ASPETTI ETICI DELLE
DIRETTIVE ANTICIPATE
DIRETTIVE ANTICIPATE:
A che punto siamo?
1° CONVEGNO SICP
TRENTINO-ALTO ADIGE
TRENTO 24 FEBBRAIO 2007
LUCIANO ORSI
UOCP e RETE CP CREMA
CONSULTA DI BIOETICA Milano
PIANIFICAZIONE ANTICIPATA DELLE
CURE (PAC)
ADVANCE CARE PLANNING (ACP)
• Processo in cui il pz., insieme ai curanti ed ai
suoi familiari o persone a lui care prende
delle decisioni circa le proprie future cure.
Pianificazione anticipata delle
cure
• Il paz. esplicita le sue volontà in relazione a stati
patologici futuri
• Il paz. esplicita scelte di trattamento o non
trattamento
• Il paz. nomina un fiduciario che decide in caso di
futura incapacità mentale
RUOLO DEI CURANTI NELLA
PAC:
q Informare il pz. circa le sue reali condizioni di
salute o di malattia
q
Correggere incomprensioni, errori circa la
prognosi ed il rapporto fra oneri e benefici dei vari
trattamenti
RUOLO DEI CURANTI NELLA
PAC
q
Aiutare il pz. a chiarire quali sono, nella sua
concezione, gli obiettivi della medicina
q
Aiutare il pz. a identificare le sue preferenze
circa i trattamenti possibili nel periodo terminale
della vita
DIRETTIVE ANTICIPATE
Sono la logica conclusione della PAC
Sono composte da due parti:
•
DIRETTIVA DI ISTRUZIONI
•
DIRETTIVA DI DELEGA
DIRETTIVA DI ISTRUZIONI
INSTRUCTION DIRECTIVE
LIVING WILL
Testamento biologico, Testamento di vita
• Contiene le preferenze del paz. circa
le alternative terapeutiche possibili in
alcune situazioni cliniche frequenti e
gravi
DIRETTIVA DI ISTRUZIONI
Trattamenti:
Interventi chirurgici d’urgenza
CPR
Terapie di sostegno vitale (VAM, vasopressori,
dialisi, ecc.)
Nutrizione artificiale, emotrasfusioni, ecc.
Terapia antalgica adeguata,
terminale/palliativa , ecc.
Sedazione
DIRETTIVA DI ISTRUZIONI
Condizioni cliniche:
§
Fase avanzata o terminale di varie patologie
degenerative, neoplastiche, infettive
§
SVP (stato vegetativo persistente o
permanente), demenza avanzata
§
Sofferenza altrimenti intrattabile
Altre istruzioni possibili:
• Assistenza spirituale/ religiosa,
• Donazione di organi per trapianti, o utilizzo
del cadavere o parti di esso per scopi di ricerca
e/o didattica;
2. Modalità di umanizzazione della morte (cure
palliative, luogo di cura e di morte (casa,
Hospice, ospedale, ecc.);
DIRETTIVA DI DELEGA
• l’indicazione di una persona (e suo
eventuale sostituto) di fiducia che il paz.
sceglie perché prenda le decisioni in sua
vece, quando lui stesso non sarà più in
grado
di
farlo
perché
divenuto
incompetent.
CAPACITA’ MENTALE
decision making capacity
capacità di:
• capire le informazioni rilevanti
• valutare le conseguenze della decisione o
non decisione
• di comunicare e motivare la decisione
con i propri valori morali
Volontà (direttive) anticipate
Obbligo legislativo e deontologico di tener
conto delle volontà anticipate:
• Art. 9. Convenzione sui Diritti Umani e la Biomedicina
Consiglio Europeo (Oviedo, 4 Aprile 1997; ratificata da
Parlamento Italiano, 14 Marzo 2001).
• Art. 35 e 38 Codice di Deontologia Medica (16/12/06).
Convenzione Europea sui
Diritti dell’Uomo e la Biomedicina
Consiglio d’Europa 4/4/1997; ratificata dal
Parlamento Italiano, 28 Marzo 2001
n. 145
• Art. 9
“Saranno prese in considerazione le volontà
precedentemente
espresse
nei
confronti
dell’intervento medico da parte di un paziente che,
al momento dell’intervento, non è più in grado di
esprimere la propria volontà”.
C D M – art. 35 Acquisizione del consenso
“Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o
terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito e
informato del paziente.
….. In ogni caso, in presenza di un documentato rifiuto di
persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti
atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun
trattamento medico contro la volontà della persona.
Il medico, deve intervenire, in scienza e coscienza, nei
confronti del paziente incapace, nel rispetto della dignità
della persona e della qualità delle vita, evitando ogni
accanimento
terapeutico,
tenendo
conto
delle
precedenti volontà dal paziente.
CDM – art. 38 Autonomia del cittadino
“Il medico deve attenersi, nell’ambito della autonomia
e indipendenza che caratterizza la professione, alla
volontà liberamente espressa dalla persona di
curarsi, e deve agire nel rispetto della dignità, della
libertà e autonomia della stessa.
…..
Il medico, se il paziente non è in grado di
esprimere la propria volontà, deve tenere conto
nelle proprie scelte di quanto precedentemente
manifestato dallo stesso in modo certo e
documentato.
COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA
DICHIARAZIONI ANTICIPATE DI
TRATTAMENTO
18 dicembre 2003
Raccomandazioni bioetiche
conclusive
Principi generali dell’etica medica:
• AUTONOMIA: rispetto per l’autodeterminazione
del paziente
• BENEFICIALITÀ: fare il bene del paziente
• NON MALEFICIALITÀ: non fare il male del
paziente
• GIUSTIZIA (DISTRIBUTIVA): promuovere
un’equa distribuzione delle (limitate) risorse.
Principi relativi…non assoluti
Beneficialità/non maleficialità subordinata
all’Autonomia informata….
Best interest …..Il miglior bene del malato ???
Dottrina del consenso informato
Direttiva di istruzioni
Legge Amministratore di sostegno
Direttiva di delega
CRITERIO di PROPORZIONALITA’
TRATTAMENTO
PROPORZIONATO/SPROPORZIONATO
(ORDINARIO/STRAORDINARIO)
in base a:
§
§
§
§
probabilità di successo
aumento della quantità di vita
aumento della qualità di vita
oneri (fisici, psichici, economici)
CDM – Art. 16
Accanimento terapeutico
“Il medico, anche tenendo conto delle volontà
del paz. laddove espresse, deve astenersi
dall’ostinazione in trattamenti diagnostici e
terapeutici da cui non si possa fondatamente
attendere un beneficio per la salute del
malato e/o un miglioramento della qualità di
vita”.
C D M – art. 36Assistenza d’urgenza
Allorchè sussistano condizioni di urgenza,
tenendo conto delle volontà della persona se
espresse, il medico deve attivarsi per assicurare
l’assistenza indispensabile
C D M 1998 – art. 35Assistenza d’urgenza
Allorché sussistono condizioni di urgenza e in caso di
pericolo per la vita di una persona che non possa
esprimere, al momento, volontà contraria, il medico deve
prestare l’assistenza e le cure indispensabili.
Rischio di abbandono terapeutico
vs
eccesso di trattamenti inappropriati
(accanimento terapeutico !)
Modello paternalistico di medicina
Modello tecnologico e per “acuti”
Medicina difensiva (stato di necessità / ruolo di garanzia)
Rifiuto della morte
Carenza di cultura palliativa
Direttive anticipate e cultura
cristiana
• Testamento Vital (Conferencia Episcopal Espanola)
G. Perico, Aggiornamenti Sociali, 11, 1992, 677-692
• Disposizioni del paziente (Caritas Svizzera)
P. Cattorini, Sotto scacco.Bioetica di fine vita. Liviana Medicina, 1993, 93
• Disposizioni cristiane preventive del malato
terminale (Conferenza Episcopale Tedesca e
Consiglio Chiesa Evangelica Tedesca)
Il Segno – Documenti n. 19, 11/99, 634-639 Ed. Dehoniane BO
Il multiculturalismo….. etico
Società: presenza di visioni etiche diverse
Etica pubblica: regole per far convivere “stranieri
morali”
“originario” rispetto per le varie posizioni morali
(equilibrio “liberale” delle libertà individuali con
orientamento all’ampliamento degli spazi di libertà)
Stato Etico: una “Verità etica” imponibile
