Corso integrato di Emergenze Medico Chirurgiche

Università degli Studi di Catania
Corso di laurea in Medicina e Chirurgia
Corso integrato di
Emergenze Medico Chirurgiche
“Anestesiologia e Rianimazione”
Prof. M. ASTUTO
A.A 2010-2011
Il rischio anestesiologico
può essere definito come
la possibilità che si
verifichino conseguenze
infauste nel periodo
perioperatorio, come
risultato dell’anestesia.
COMPONENTI DEL RISCHIO
ANESTESIOLOGICO
Paziente
Intervento chirurgico
Anestesia
CLASSIFICAZIONE ASA
CLASSE
1
2
3
4
5
DESCRIZIONE
ESEMPI
PAZIENTE IN BUONA SALUTE
SENZA MALATTIE SISTEMICHE
ORGANICHE O PSCHIATRICHE
IN CHIRURGIA ELETTIVA
PZ IN BUONA SALUTE
PER ERNIA INGUINALE
PZ. CON UNA SOLA E BEN
COMTROLLATA MALATTIA
SISTEMICA
IPERTENSIONE, DIABETE
PZ. CON PATOLOGIE MULTIPLE
DEI MAGGIORI SISTEMI CHE
LIMTANO LE ATTIVITA
‘QUOTIDIANE
PREGRESSO INFARTO
DIABETE SEVERO
INSUFFICIENZA RENALE
CON GRAVE MALATTIA
SISTEMICA INVALIDANTE CON
MINACCIA DI MORTE
ANGINA
INSTABILE,INSUFFICIEN
ZA EPATORENALE
CONDIZIONI CRITICHE CON
ASPETTATIVA DI VITA DI 24 h
MOFS, EMBOLIA
POLMONARE MASSIVA,
CID,SHOCK
la condotta anestesiologica
inizia con la
preparazione psicologica e
se necessario
con la premedicazione
OBIETTIVI DELLA PREMEDICAZIONE
Ridurre l’ansia
Ridurre il dolore postoperatorio
Ridurre le secrezioni bronchiali e la
salivazione
Ridurre il volume e l’acidità del
succo gastrico
Controllare l’insorgenza del PONV
COMPONENTE PSICOLOGICA
DELLA PREPARAZIONE PREOPERATORIA
“ una visita pre-operatoria
informativa e tranquillizzante
può sostituire molti mg. di
farmaci”
ATTREZZATURE DA CONTRALLARE
IN SALA OPERATORIA
APPARECCHI
EROGAZIONE GAS
MONITOR
PICCOLE ATTREZZATURE
(Coperte termiche,pompe
d’infusione,aspiratori,ecc.)
FARMACI
Il posizionameto del paziente
e’un atto preparatorio
all’intervento tanto importante
quanto tutta l’anestesia
NARCOSI
E’ uno stato d’incoscienza,
analgesia, rilasciamento
muscolare e depressione
dei riflessi.
OBIETTIVI DURANTE L’ANESTESIA
GENERALE
Depressione del S.N.C.
Mantenimento, miglioramento o
non danneggiamento degli organi
Anestesia
 Abolizione, mediante l’utilizzo di farmaci, della sensibilità
dolorosa anche patologica, in corso di atti chirurgici
Si distinguono, in particolare:
 Anestesia generale, che comporta l’abolizione della
coscienza
 Anestesia loco-regionale, che interessa una limitata parte
del corpo e non comporta quindi l’abolizione della
coscienza
Rianimazione
 Scienza il cui obiettivo, in situazioni
di pericolo di vita, è quello di
mantenere o riportare in equilibrio
le funzioni fisiologiche vitali
Anestesia generale
Gli scopi principali dell'anestesia generale sono:
 ipnosi (abolizione della coscienza)
 analgesia (abolizione del dolore)
 miorisoluzione (rilassamento/paralisi dei muscoli)
 amnesia (abolizione del ricordo di tutto quanto accade)
FASI DELL’ANESTESIA GENERALE
Induzione
Mantenimento
Risveglio
Trasferimento dalla S.O.
I farmaci per l’anestesia generale
Pentothal o TPS (1)
 Classe dei barbiturici (derivati dall’acido gamma-
amino-butirrico, GABA)
 Riduce il metabolismo e il flusso ematico cerebrale
 Si distribuisce ai tessuti più perfusi come il
cervello dando l’effetto clinico. Poi avviene la
redistribuzione verso tessuti meno perfusi come il
muscolo  fine dell’effetto della dose di induzione
Pentothal o TPS (2)
 Dose: 3-5 mg/Kg
 Diluizione: 500 mg/20 ml di acqua per preparazioni iniettabili:
25 mg/ml
 Il farmaco si lega alle proteine plasmatiche. La parte libera,
non legata è quella attiva farmacologicamente
 Quindi: pz. Ipoproteinemico: ridurre la dose, mentre in pz.
Etilista il dosaggio va aumentato x induzione enzimatica
 Metabolismo: epatico, ma il risveglio dipende dalla
redistribuzione
Pentothal o TPS (3)
 Effetti sul SNC: riduzione del metabolismo cerebrale,
depressione dell’EEG dose dipendente fino a EEG piatto
 Respirazione: depressione del respiro dose dipendente
 Cardiovascolare: Riduce la gittata, aumenta la FC con
aumento del consumo di ossigeno da parte del miocardio
Propofol (1)

utilizzato sia come induttore per anestesia generale che,
da solo, per sedazioni in rapide manovre diagnostiche o
chirurgiche
 Esempi: gastroscopie, rettoscopie, interruzioni di
gravidanza, raschiamenti
 Metabolismo: epatico x glicurono-coniugazione,
trasformato in composti idrosolubili ed eliminati x via
renale
Propofol (2)
 Effetti sul cuore: ipotensione anche importante,
accompagnata da bradicardia momentanea
 Effetti sulla respirazione: provoca apnea la cui durata
dipende dalla dose e dal tempo di somministrazione.
Solitamente l’apnea dura 30-60 secondi
 Effetti sul SNC: diminuisce la pressione endocranica.
Essenzialmente è un ipnotico
 Può provocare dolore vivo in sede di iniezione se la vena è di
piccolo calibro, come nella mano
Propofol (3)
 Di solito è un farmaco ben tollerato e considerato
piacevole da parte dei pazienti: l’induzione è dolce e al
risveglio descrivono spesso una sensazione di benessere
 Dosaggio: 2 mg/kg (adulti) 4 mg/kg (bambini) per indurre
una vera anestesia generale
 Per blande sedazioni come in gastroscopia: 1 mg/kg
Midazolam (Ipnovel)
 Potente sedativo utilizzato nella premedicazione dei
pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico
 Utilizzato anche in terapia intensiva per la sedazione
estemporanea dei pazienti (bolo da 1 a 5 mg ev) o in
pompa siringa (45 mg in 50 ml, a 2 -3 ml/ora)
 Utilizzato anche come induttore dell’anestesia generale
Midazolam (Ipnovel) (2)
 Può dare disorientamento specialmente nei pazienti anziani
 Sonnolenza
 Disturbi della memoria
 Potenziamento degli effetti di altre molecole deprimenti il
SNC (etanolo)
 Tolleranza e dipendenza
Succinilcolina (Midarine)
 Miorilassante depolarizzante (depolarizza la placca
neuromuscolare) a brevissima durata di azione, viene
utilizzato per favorire l’intubazione tracheale
 Durata breve perché idrolizzata dalle pseudocolinesterasi
presenti nel fegato e nel plasma
 Se il pz ha poche colinesterasi per patologie epatiche, il
blocco può risultare molto più lungo del previsto
Succinilcolina (Midarine) (2)
Complicanze:
 Bradicardia anche importante, fino all’asistolia in alcuni
casi, soprattutto dopo una seconda somministrazione
ravvicinata
 Dolore muscolare postoperatorio causato dalle
fascicolazioni muscolari asincrone prima del blocco
 Aumento del K+ tale da determinare anche arresto
cardiaco in determinate patologie (es. ustionati e malattie
neuromuscolari)
Succinilcolina (Midarine) (3)
 Aumenta la pressione intraoculare, (per contrazione delle
miofibrille dell’occhio e per vasodilatazione dei vasi
oculari) quindi non si deve usare in pazienti con traumi
dell’occhio o con glaucoma
 Aumenta la pressione intracranica, quindi non andrebbe
usato in pazienti con traumi o tumori cerebrali
 Nel paziente emorragico, es. nell’aneurisma dell’aorta
addominale rotto, non andrebbe usato per il rischio che le
fascicolazioni muscolari favoriscano l’emorragia in un
paziente al momento tamponato
Atracurium (tracrium)
 Curaro largamente usato in anestesia generale. Si usa per
l’intubazione del paziente e per mantenerne il
rilasciamento
 Ad azione non depolarizzante, quindi non ci sono
fascicolazioni, nel postoperatorio il paziente non avverte
dolore muscolare
 Onset più lungo della succinilcolina
Altri curari non depolarizzanti di
comune utilizzo
 Vecuronio (Norcuron)
 Cisatracurium (Nimbex)
 Rocuronio (Esmeron)
 Mivacurium (Mivacron): quest’ultimo viene idrolizzato dalle
pseudocolinesterasi plasmatiche, come la succinilcolina. Ha una
breve durata di azione, circa 10-15 minuti ma un onset più
lento .Come per la succinilcolina, si può avere blocco prolungatro
in pazienti con bassi livelli di colinesterasi
Fentanil (fentanest)
 Morfinomimetico 50 volte più potente della
morfina nel provocare analgesia chirurgica
Fentanil (2)
Molteplici usi:
 Premedicazione
 Durante anestesia generale
 Adiuvante nelle anestesie locoregionali
Fentanil (3)
Complicanze:
 Nausea e vomito
 Depressione respiratoria
 Ipotensione e bradicardia
Fentanil (4)
 Dato che provoca insufficienza respiratoria non dovrebbe
essere usato in pazienti obesi e/o già compromessi dal pdv
respiratorio
 In caso di apnea da Fentanest la terapia si basa sulla
somministrazione di naloxone, che lo antagonizza.
Remifentanil (Ultiva)
 Rapido inizio e termine dell’effetto, entro 5 minuti
indipendentemente dalla durata di somministrazione
 Usato sia in sala operatoria, per induzione dell’anestesia
generale come per il mantenimento della stessa
 Usato anche in terapia intensiva per il trattamento del
dolore
 Somministrazione avviene in infusione continua con pompa
siringa
Remifentanil (Ultiva) (2)
Complicanze:
 Depressione respiratoria, come tutti i morfnici
 Rigidità muscolare: si sospende l’infusione e si ha una
risoluzione della sintomatologia dopo pochi minuti
 Ipotensione e bradicardia dose dipendente, si tratta con
la riduzione della velocità di infusione
Anestetici alogenati
 Sevoflurane (Sevorane), Isoflurane (Forane):
Mantenimento dell’anestesia generale
 L’effetto dipende dalla solubilità del gas nel sangue e
dalla concentazione inspirata del gas
 Più è solubile nel sangue, più farmaco sarà richiesto
perchè arrivi a saturare il sangue per cui l’induzione sarà
più lenta
 Gas meno solubili come il protossido d’ azoto saturano il
sangue con piccole concentrazioni quindi l’induzione è
rapida
Ketamina (Ketanest)
 E’ l’unico farmaco tra quelli usati in anestesia che non
deprime il sistema respiratorio e cardiocircolatorio
 Provoca analgesia e perdita di coscienza con una anestesia
definita dissociativa
 L’effetto si ha in pochi secondi (30’’)
Ketamina (ketanest) (2)
 Farmaco di prima scelta per indurre anestesia generale
nel paziente in stato di shock
 Utilizzato nelle medicazioni dei pazienti ustionati in
respiro spontaneo
 nei bambini: sedazione, per via i.m., per consentire
l’incannulamento di vena periferica. Somministrato e.v.
per la rapida riduzione di fratture
 Adiuvante nelle anestesie locoregionali
Fase preoperatoria
 Premedicazione del paziente, mezz’ora prima dell’ingresso
in c.o. mediante ansiolitici.
 All’arrivo nel blocco operatorio, si incannula una vena
periferica con agocannula di misura adeguata al tipo di
intervento e alle necessità di infusione o trasfusione
quindi lo si posiziona sul lettino operatorio
 Si monitorizza il paziente con NIBP, pulsossimetro, ECG
Preparazione all’induzione
 Maschera facciale di diametro adeguato al paziente, da








collegare al sistema di ventilazione in ossigeno
Cannula di Mayo
Laringoscopio a lama curva di dimensioni adeguate al
paziente e/o secondo preferenze dell’anestesista
Tubo tracheale (diametro 7.0 per donne e 7.5 per
uomini), con cuffia già testata e sgonfiata completamente
Lubrificante per il tubo tracheale
Mandrino da utilizzare in caso di difficoltà all’intubazione
Pinze di Magill se l’intubazione è nasotracheale
Siringa per gonfiare la cuffia del tubo tracheale
Aspiratore sempre pronto per eventuali rigurgiti
Tubo tracheale e laringoscopio
In questa immagine si possono vedere, sulla sinistra il "Tubo
Endotracheale", che permette la respirazione durante anestesia
generale ed il "Laringoscopio", sulla destra che è lo strumento
che è utilizzato per introdurre il tubo Endotracheale nella
corretta posizione.
Cannula di Mayo
E' una cannula di materiale plastico dotata di un rinforzo nella zona dove, una volta
posizionata in modo adeguato, si appoggeranno le arcate dentarie del paziente.
Serve a mantenere pervie le prime vie respiratorie tenendo ferma la lingua sulla
base della bocca, impedendone di cadere all'indietro andando ad ostruire il
passaggio dell'aria nella faringe.
Mandrini per intubazione difficile
In caso di difficoltà all’intubazione per mancata visualizzazione della
glottide in corso di laringoscopia diretta, il mandrino, di plastica, più o
meno rigido, a seconda del modello, viene inserito nel lume del tubo
tracheale. La rigidità del mandrino ci dà la possibiltà di modificare
l’angolazione della parte distale del tubo stesso (ad uncino)
consentendoci di posizionare correttamente il tubo
Pinze di Magill
Consentono di afferrare il tubo tracheale, passato dalle coane,
e di indirizzarlo verso la glottide qualora esso tenda a
progredire verso l’esofago (glottide alta)
Monitoraggio in anestesia
 ECG
 Pulsossimetro (se attendibile, la frequenza delle pulsazioni
riflette quella dell’ECG)
 Capnometro (dopo intubazione conferma il posizionamento
del tubo in trachea e valuta comunque la ventilazione più o
meno adeguata del paziente)
 Pressione arteriosa non invasiva (NIBP) in corso di
ipotensione marcata potrebbe non essere utile
 Pressione cruenta: mediante cateterino inserito in a. radiale,
attendibile anche in ipotensione importante
Controllo della pressione arteriosa
 Questo bracciale serve per la misurazione della pressione
arteriosa. L’Anestesista potrà controllare in questo modo la sua
pressione arteriosa in qualunque momento.
Pulsossimetro
Importanza del saturimetro
 Informa su desaturazine del pz a volte misconosciuta: senza
il saturimetro, ad esempio, nel pz. anemico la manifestazione
clinica può essere ritardata
 Ad esempio, l’intubazione esofagea ovviamente provoca calo
repentino della SaO2. Attenzione però che una buona
ventilazione pre-intubazione ritarda la comparsa di questo
segnale di allarme
 Le modificazioni della saturimetria non avvengono in tempo
reale: guardare sempre la clinica!
Questa è la curva di dissociazione dell'emoglobina che dimostra la relazione tra la
quantità di ossigeno disciolto nel sangue (pressione parziale) e la percentuale di
emoglobina saturata di ossigeno (SaO2). Questo sta a significare che misurando con
la pulsiossimetria la saturazione in ossigeno dell'emoglobina è possibile stimare
indirettamente la quantità di ossigeno presente nel sangue. Questo è riportato nella
tabella seguente:
97% saturazione = 97 PaO2 (normale)
90% saturazione = 60 PaO2 (pericolo)
80% saturazione = 45 PaO2 (grave ipossiemia)
Monitoraggio della ventilazione
Questa immagine riporta le curve di alcuni parametri che sono
controllati durante anestesia direttamente sul monitor e
che fanno riferimento alla respirazione artificiale che è
messa in atto ogni qual volta si proceda ad anestesia
generale
Capnometria
Questo è il tracciato "Capnografico" durante anestesia. Questo tracciato misura la quantità
di Anidride Carbonica eliminata dai polmoni. La parte ascendente della curva rappresenta
la fase espiratoria, cioè quella fase del ciclo respiratorio che permette la eliminazione
della Anidride Carbonica, mentre la parte discendente rappresenta la fase inspiratoria,
cioè l'ingresso nei polmoni di gas privi di Anidride Carbonica
Importanza della capnometria
 Intubazione alla cieca: uno dei parametri più importanti è la
capnometria: se il tubo è in realtà in esofago, ovviamente non
ci sarà la curva della PCO2.
 Controllo della ventilazione: se PCO2 è alta, il paziente
probabilmente è ipoventilato
 Se è bassa, probabilmente il pz è iperventilato
 La PCO2 si riduce improvvisamente anche nell’embolia
polmonare. Si azzera nell’AC. Segno di riuscita di una
rianimazione cardiopolmonare è infatti la ricomparsa della
curva della PCO2
BIS
La valutazione del livello di coscienza durante anestesia è oggi possibile grazie ad
apparecchiature semplici che permettono l'analisi dell'attività cerebrale attraverso
l'applicazione di elettrodi di plastica a livello della fronte del paziente. Questo è un
esempio di tracciato rilevato con questo strumento. Il valore 100 riportato sulla scala
corrisponde ad una condizione di normaltà (paziente sveglio, vigile e cosciente). Dopo
l'inizio dell'anestesia si può osservare un brusca caduta dell'indice BIS che si porta a
valori intorno a 35-40, che rappresentano la condizione di anestesia completa.
Monitoraggio della diuresi
Questo è il più semplice sistema (sacca di raccolta) per controllare la produzione di
urine durante una procedura chirurgica. Richiede il posizionamento di un catetere
in vescica. Il controllo della diuresi intraoperatoria è utilizzato solo in particolari
tipi di interventi e non di "routine"
Misura della temperatura corporea
 Il controllo della temperatura corporea in corso di anestesia si attua
semplicemente con delle sonde termometriche che comunemente sono
posizionate a livello del faringe o dell'esofago. Queste sonde consentono
un controllo continuo della temperatura il cui valore è visualizzato in un
display, come quello riportato nell'immagine.
Induzione dell’anestesia
 Preparazione dei farmaci necessari all’induzione e al
proseguimento dell’anestesia, inclusi farmaci di emergenza
ritenuti necessari, marcando le siringhe con segni di
riconoscimento e/o con etichette adesive.
 Si induce il paziente con l’agente ipnotico mentre si
somministra ossigeno tramite maschera facciale collegata ad
un circuito respiratorio o ad un sistema va e vieni
 Dopo la somministrazione del miorilassante, si procede
all’intubazione trachealequalora fosse contemplata per la
tecnica anestesiologica
Induzione dell’anestesia (2)
 Dopo posizionamento del tubo tracheale lo si cuffia e lo si
collega al respiratore tramite l’apposito circuito
 Si ausculta il torace per verificare il corretto
posizionamento del tubo
 Si inizia il mantenimento dell’anestesia generale mediante i
gas alogenati e/o mediante farmaci endovenosi
 Soprattutto nei primi minuti, si monitorizza di frequente la
P.A. per possibili ipotensioni farmaco-indotte.
Mantenimento dell’anestesia
Gas anestetici alogenati: sevorane, isoflurane vengono
somministrati dal respiratore assieme all’ossigeno
monitorizzando il MAC.
 I farmaci endovenosi (Propofol, remifentanil) vengono invece
somministrati mediante pompa siringa impostata alla velocità
di infusione desiderata, che può essere modificata secondo
le esigenze.
 Curaro x il rilasciamento muscolare
Termine dell’anestesia
 Pochi minuti prima della fine dell’intervento ci si prepara alla





fase di risveglio, diminuendo il dosaggio dei farmaci usati nel
mantenimento dell’anestesia generale.
Graduale risveglio del paziente dopo smaltimento dei gas e
dei farmaci endovenosi somministrati.
Aspirare nel tubo tracheale e nel cavo orale
Se il pz presenta autonomia dal supporto respiratorio si
rimuove il tubo tracheale
Eventualmente si assiste il pz dopo estubazione con
maschera facciale collegata a va e vieni
Valutare il grado di decurarizzazione: chiedere al paziente
di stringere le mani, sollevare la nuca dal lettino
La sicurezza in anestesia
 Mantenere la calma anche in condizioni di emergenza
 Organizzare l’assistenza: dare compiti specifici al personale
 Verificare che un ordine impartito sia stato ben compreso
 Occhio clinico: valutazione del paziente senza fidarsi
ciecamente del monitoraggio
 Eventualmente cercare aiuto: 4 mani sono meglio di 2
 Cercare di tamponare al meglio le situazioni di emergenza:
Fattori che influenzano la scelta delle
tecniche
 La reale emergenza: l’intervento è davvero indifferibile?
 La storia medica del paziente (terapie assunte, allergie,
riferiti problemi in precedenti anestesie)
 Intervallo dall’ultimo pasto (spesso in urgenza i pazienti non
sono a digiuno)
 Alternative all’intubazione ( se è possibile eseguire anestesia
loco-regionale)
 La possibilità o la certezza che l’intubazione sarà difficile
Paziente a stomaco pieno (1)
 Il rischio è che il paziente possa vomitare senza essere in
grado di proteggere le vie aeree in quanto addormentato
 Le conseguenze, gravissime, sono essenzialmente due:
Una asfissia per ostruzione completa delle vie aeree
- Una inalazione di vomito con conseguente polmonite abingestis
-
Paziente a stomaco pieno (2)
 Se possibile attendere 6 ore dall’ultimo pasto
 Valutare possibili fattori aggravanti (atonia gastrica nei
diabetici, gravidanza, occlusione intestinale, ernia jatale)
 Se possibile eseguire anestesia locoregionale
 Ridurre il rischio somministrando antiemetici e
gastroprotettori
 Si deve addormentare? Induzione rapida e manovra di Sellick
Anestesia locoregionale
Si distinguono principalmente:
 Peridurale
 Spinale
 Caudale
 Plessica
TRASFERIMENTO DEL
PAZIENTE
Prevenire le complicanze (ostruzioni delle
vie aere, ventilazione inadeduata,
aspirazioni, ipertensioni, ipotensioni,
aritmie, eccitazioni al
risveglio,sanguinamento, lacerazioni delle
suture chirurgiche.)
Controllare il dolore