Carcinoma iniziale della mammella

CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA
LABORATORIO
ANAMNESI ES ESAME OBIETTIVO
• Mammografia
• Età
• Fattori di rischio
• Rx del torace
•Test di funzionalità epatica
• Diametro del tumore
• Recettori ormonali
• Linfonodi ascellari
•Fase S
•Retrazione della cute
•Ploidia
•Catepsina D
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DELLA MAMMELLA
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CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA
LABORATORIO
• Mammografia
• Rx del torace
•Test di funzionalità epatica
• Recettori ormonali
•Fase S
•Ploidia
•Catepsina D
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Una mammografia bilaterale, se già non eseguita,
dovrebbe essere programmata in tutte le pazienti con
carcinoma iniziale della mammella; può rilevare un
carcinima multifocale o nella mamella controlaterale. La
decisione di conservare la mammella utilizzando la
radioterapia come trattamento principale può essere
modificata se ma mammografia dimostra una
multifocalità del carcinoma.
La radiografia del torace e i test di funzionalità epatica
devono essere eseguiti di routine in tutte queste
pazienti. La scintigrafia ossea è positiva in meno del 15%
delle pazienti in stadio I e II, e quindi il rapporto costo /
beneficio non indica la sua esecuzione.
Dei diversi esami eseguibili sulle cellule tumorali, solo lo
stato dei recettori ormonali, la frazione cellulare in fase S
e forse i livelli di catepsina D e la ploidia sono correlati
alla sopravvivenza.
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ANAMNESI ES ESAME OBIETTIVO
• Età
• Fattori di rischio
• Diametro del tumore
• Linfonodi ascellari
•Retrazione della cute
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Negli Stati Uniti una donna su nove
svilupperà un carcinoma della mammella; il
rischio è maggiore quando un parente
prossimo è già stato colpito della malattia.
Altri fattori di rischio sono: menarca
precoce e menopausa tardiva; nulliparità;
carcinoma
dell’utero
o
dell’ovaio;
precedente carcinoma della mammella. I
carcinomi duttale e lobulare in situ e
l’iperplasia duttale atipica aumentano il
rischio di comparsa di carcinoma invasivo.
La retrazione del capezzolo o della pelle è
un segno inusuale poichè la maggior parte
dei tumori della mammella è diagnosticata
prima
CARCINOMA INIZIALE
DELLA MAMMELLA
CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA
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DELLA MAMMELLA
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Nelle donne, il carcinoma
della mammella è secondo
solo a quello del polmone
come causa di morte per
tumore: negli Strati Uniti,
ogni anno quasi 45.000
donne muoiono per questa
causa. L’incidenza sembra
essere in aumento, i motivi di
questo aumento non sono
noti.
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CARCINOMA INIZIALE
DELLA MAMMELLA
Tumore non
invasivo
Tumore
invasivo
Le forme iniziali comprendono i carcinomi invasivi in stadio I e IIA.
Lo stadio I (T1, N0, M0) si riferisce a tumori con diametro sino a 2
cm senza localizzazioni linfonodali o a distanza. Lo stadio IIA
comprende tumori non localizzabili (T1, N1, M0), quelli piccoli con
metastasi linfonodali regionali (T1, N1, M0) e tumori più grandi ma
senza localizzazioni linfonodali o a distanza (T2, N0, M0).
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CARCINOMA INIZIALE
DELLA MAMMELLA
Tumore non
invasivo
Tumore
invasivo
Nella maggior parte dei casi si tratta di tumori della
mammella invasivi; l’incidenza delle forme non invasive è
aumentata con l’utilizzo di routine della mammografia
come screening e dell’agobiopsia; la letteratura riporta
valori anche del 30%.
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CARCINOMA INIZIALE
DELLA MAMMELLA
Tumore non
invasivo
CARCINOMA LOBULARE CARCINOMA DUTTALE
IN SITU (LCIS)
IN SITU (LCIS)
Tumore
invasivo
STADIO I
STADIO IIA
(T Š 4 cm)
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CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA
Tumore non
invasivo
CARCINOMA LOBULARE
IN SITU (LCIS)
QUADRANTECTOMIA
+ follow-up
CARCINOMA DUTTALE
IN SITU (LCIS)
MASTECTOMIA
BILATERALE
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Il carcinoma lobulare in situ (LCSI) è
nel 90% di riscontro occasionale;
rappresenta un terzo dei tumori non
invasivi.
Il
35% delle
pazienti
sottoposte a follow-up sviluppa un
carcinoma
infiltrante,
duttale
o
lobulare, nella mammella omo- o
controlaterale con pari probabilità.
Dato il significato biologico di
marcatore del rischio di sviluppo di
carcinoma infiltrante, il LCIS richiede
la semplice escissione ed un serrato
follow-up. La mastectomia semplice
bilaterale profilattica è indicata in
alternativa al follow-up nei soggetti a
rischio
(famigliarità,
tumore
pregresso) o qualora la paziente ne
faccia richiesta per rifiuto psicologico
o per difficoltà di adesione al followup.
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Tumore non
invasivo
CARCINOMA LOBULARE
IN SITU (LCIS)
CARCINOMA DUTTALE
IN SITU (LCIS)
MASTECTOMIA TOTALE
o QUADRANTECTOMIA + Radioterapia
Il carcinoma duttale in situ (DCIS) è
associato a metastasi regionali
nell’1% dei casi. Rappresenta una
tappa precoce della trasformazione
in carcinoma infiltrante (il 30-65%
delle pazienti sviluppa entro 5 anni
una forma duttale invasiva); non
esistendo criteri per prevedere tale
evoluzione, va trattato come le
forme invasive. La prognosi è
ottima.
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Tumore
invasivo
STADIO I
Lo stadio I comprende i
tumori di meno di 2 cm di
diametro
(T1)
senza
metastasi linfonodali (T1, N0,
M0); la sopravvienza libera
da malattia a 5 anni è
dell’80%.
STADIO IIA
Lo stadio IIA comprende tumori non
localizzabili (T0, N1, MO), quelli piccoli con
metastasi linfonodali regionali (T1, N1, M0)
e
tumori
più
grandi
ma
senza
localizzazioni linfonodali o a distanza (T2,
N0, M0). La sopravvivenza libera da malattia a
5 anni globalmente considerata è del 60%. Il
parametro impiegato nella scelta della terapia
chirurgica è però la dimensione del tumore,
maggiore o minore di 4 cm, valore calcolato in
base alle possibilità di conservare una
mammella di dimensioni standard asportando
almeno 2 cm di parenchima sano circostante il
tumore.
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Tumore
invasivo
STADIO I
STADIO IIA
MASTECTOMIA
RADICALE
MODIFICATA
o
CONSERVAZIONE DELLA MAMMELLA (quadrantectomia
+ dissezione ascellare + radioterapia
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CARCINOMA INIZIALE DELLA MAMMELLA
Tumore
invasivo
STADIO I
STADIO IIA
MASTECTOMIA RADICALE
MODIFICATA
o
CONSERVAZIONE DELLA
MAMMELLA
(quadrantectomia
+
dissezione
ascellare
+
radioterapia
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Gli studi clinici prospettici hanno dimostrato
che i carcinomi iniziali della mammella, con
diametro inferiore a 4 cm, possono essere
trattati sia con una mastectomia radicale
modificata che con una conservazione della
mammella (quadrantectomia con dissezione
dell’ ascella e successiva
radioterapia).
Entrambi
questi
trattamenti
forniscono
risultati virtualmente identici in termine di
sopravvivenza glabale, recidive locali e
metastasi a distanza. La scelta del trattamento
dipende in genere dalla scelta della paziente.
controindicazioni alla conservazione della
mammella sono il coinvolgimento dell’areola e
del capezzolo, una mammella piccola (per i
risultati estetici insoddisfacenti) e la presenza
di un’estesa componente intraduttale (alto
rischio di redidiva dopo la radioterapia)
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Tumore
invasivo
STADIO I
STADIO IIA
MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE DELLA
MAMMELLA (quadrantectomia + dissezione ascellare + radioterapia
Linfonodi negativi
Linfonodi positivi
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Tumore
invasivo
STADIO I
STADIO IIA
MASTECTOMIA
RADICALE
MODIFICATA
o
CONSERVAZIONE
DELLA MAMMELLA (quadrantectomia +
dissezione ascellare + radioterapia
Linfonodi negativi
Il carcinoma della mammella
con diametro inferiore a 1 cm e
con
linfonodi
negativi
è
associato a una sopravvivenza
a 10 anni senza malattia
superiore al 90%; tassi di
sopravvivenza si riducono con
l’aumentare del diametro del
tumore (T).
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Tumore
invasivo
STADIO I
STADIO IIA
MASTECTOMIA
RADICALE
MODIFICATA o CONSERVAZIONE
DELLA MAMMELLA (quadrantectomia
+ dissezione ascellare + radioterapia
Linfonodi positivi
La
presenza
di
linfonodi
ascellari
positivi
aumenta
significativamente i tassi di
recidiva . Se i linfonodi colpiti
sono da uno a tre, il tasso di
recidiva a 10 anni è del 65%; se
sono più di tre, può arrivare
all’85%.
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Tumore
invasivo
STADIO I
STADIO IIA
MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o
CONSERVAZIONE DELLA MAMMELLA
Linfonodi negativi
Premenopausa
Fattori di
rischio
Postmenopausa
No fattori
di rischio
Chemioterapia
Tamoxifene
Osservazione
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La chemioterapia o l’ormonoterapia
sono attualmente consigliate in tutte le
pazienti
con
carcinoma
della
mammella con linfonodi negativi, sulla
base di studi clinici randomizzati
protratti per 10 anni che hanno
mostrato come le recidive locali siano
ridotte di 1/3 dalla terapia adiuvante; la
mortalità è probabilmente ridotta in
modo analogo. Non è riportata
nessuna correlazione con lo stato dei
recettori ormonali. Resta il fatto che, in
diverse pazienti con una lesione
primitiva
piccola,
il
tasso
di
sopìravvivenza a 10 anni è almeno del
95%; in questi casi, il vantaggio della
terapia adiuvante è minimo.
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Tumore
invasivo
STADIO I
STADIO IIA
MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o
CONSERVAZIONE DELLA MAMMELLA
Linfonodi negativi
Premenopausa
Fattori di
rischio
Postmenopausa
No fattori
di rischio
Chemioterapia
Tamoxifene
Osservazione
Il tamoxifene, agente ormonale
con
effetto
principalmente
antiestrogenico, riduce i tassi di
recidiva
nelle
donne
in
postmenopausa con linfonodi sia
positivi che negativi. In alcuni casi
può essere usato in pazienti in
premenopausa,
dopo
la
chemioterapia.
Alcuni
studi
suggeriscono come il tamoxifene
possa ridurre l’incidenza di
carcinomi controlaterali.
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Tumore
invasivo
STADIO I
STADIO IIA
MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o
CONSERVAZIONE DELLA MAMMELLA
Linfonodi positivi
Premenopausa
Chemioterapia
Postmenopausa
Tamoxifene
Il
beneficio
di
una
chemioterapia adiuvante in
donne in postmenopausa
con linfonodi positivi è
controverso
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Tumore
invasivo
STADIO I
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STADIO IIA
MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE DELLA
MAMMELLA (quadrantectomia + dissezione ascellare + radioterapia
Linfonodi negativi
Premenopausa
Fattori di
rischio
Postmenopausa
No fattori
di rischio
Chemioterapia
Linfonodi positivi
Premenopausa
Postmenopausa
Tamoxifene
Chemioterapia
Osservazione
Tamoxifene
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Con il termine mastectomia radicale modificata (Patey, Madden) si
intendono le tecniche di conservazione del piccolo o di entrami i
pettorali; rappresentano il trattamento di scelta per i tumori che non
infiltrano la fascia muscolare o la parete muscolare. In tutti gli altri casi
l’intervento di scelta è rappresentato dalla mastectomia secondo
Halsted.
La linfoadenectomia deve comprendere almeno i primi due livelli
dell’ascella (dal muscolo dorsale sino alla zona retrostante il piccolo
pettorale), ovvero almeno 15 linfonodi. Le tecniche di biopsia
dell’ascella (sampling), pur basandosi su studi dimostranti
un’accuratezza predittiva della dissezione del solo primo livello sulla
condizione dell’intera ascella pari al 95%, hanno dimostrato il 30% di
falsi negativi.