Isolamento profilassi ospedale

Corso “Prevenzione delle infezioni correlate
all’assistenza: igiene delle mani, misure di isolamento
e profilassi, prontuario degli antisettici e disinfettanti”
Misure di isolamento e profilassi
ASL CN2 Alba Bra
Franco Giovanetti
Dipartimento di Prevenzione ASL CN2
Evoluzione delle linee guida
•
1970 CDC “Isolation Techniques for
use in Hospitals”
•
1983 CDC Guideline Precautions in Hospitals
for Isolation (7 diverse categorie di isolamento,
sulla base delle modalità di trasmissione)
•
1985 Concetto di “Precauzioni universali” (ogni
paziente potenzialmente infetto)
•
1987 “Isolamento per materiale biologico”
(Incentrato sulla protezione dell’operatore)
• 1996
•
•
Nuove linee guida CDC/HICPAC
prevedono strategia a due livelli:
A. precauzioni standard
B. precauzioni basate sul tipo di trasmissione
(Contatto, Droplets, Airborne)  integrano quelle
standard
Dal 1996:
•
Introduzione del concetto di “infezioni associate
all’assistenza sanitaria” (non più solo nosocomiali)
 l’assistenza sanitaria non è solo erogata negli
ospedali per acuti (strutture ambulatoriali,
lungodegenza, RSA etc)
•
Patologie emergenti (SARS, influenza aviaria,
altre), bioterrorismo
•
Aumento delle infezioni da patogeni farmacoresistenti
Guideline for Isolation Precautions:
Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007
Jane Siegel, Marguerite Jackson, Emily Rhinehart, Linda Chiarello, and the Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf
Situazioni speciali
•
•
•
•
•
Unità di terapia intensiva
Centri per ustionati
Pediatria
Lungodegenza
Cure a domicilio
Incremento dei pazienti a rischio
•
•
•
Pazienti immunocompromessi
Neonati di basso peso
Pazienti sottoposti a trapianto di midollo
Alcuni patogeni potrebbero essere
utilizzati a scopo terroristico
•
•
•
•
•
Bacillus anthracis (già utilizzato, USA 2001)
Botulinum toxin
Yersinia pestis
Vaiolo virus
Francisella tularensis
Patogeni emergenti
•
•
•
•
•
•
•
Clostridium difficile
Norovirus
Prioni
Monkeypox
Virus delle febbri emorragiche (es. Ebola)
SARS
H5N1
I patogeni emergenti seguono un modello
costante
1) Intrusione in un dato sistema ecologico
2) Iniziale adattamento/attacco verso un ospite umano
•
Cluster (focolaio epidemico circoscritto)
3) Diffusione secondaria
•
Epidemia
4) Amplificazione in ambito nosocomiale
Esempi
• Pandemia influenzale
• Influenza aviaria
• SARS
Precauzioni standard
•
Sono ancora la base della prevenzione delle infezioni
in ambito nosocomiale/sanitario
•
Insieme di misure di barriera e comportamentali per prevenire la
trasmissione di germi in ambito ospedaliero
•
Nuovi componenti:
•
•
•
Igiene respiratoria ed etichetta della tosse (cough etiquette)
Uso della maschera durante la puntura lombare
Maggiore attenzione alle safe injection practices
Precauzioni standard
•
•
•
•
•
•
•
Misure di barriera
Corretto uso e smaltimento di aghi e taglienti
Decontaminazione degli strumenti
Biancheria
Pulizia e disinfezione ambientale
Collocazione del paziente
Trasporto del paziente
Misure di barriera
•
Mascherine con visiera o occhiali protettivi 
protezione mucose occhi-naso-bocca durante
procedure che possono determinare schizzi di
sangue o altri liquidi biologici
•
Camici  durante le procedure del punto
precedente + durante assistenza pazienti infetti
(rimossi prima di lasciare la stanza)
Camici impermeabili in determinate situazioni (sala
operatoria/settoria)
•
•
•
Guanti  Costante uso di guanti e lavaggio delle
mani per qualsiasi contatto con sangue e altri
liquidi biologici, membrane mucose o cute non
intatta.
I guanti sono da togliere ed eliminare
immediatamente dopo aver terminato una
procedura.
Lavaggio delle mani: dopo ogni rimozione dei
guanti, dopo contatto accidentale con materiale
organico, tra un paziente e l’altro e dopo procedure
sullo stesso paziente ma in sedi diverse
Isolamento e trasporto del paziente
Isolamento e trasporto del paziente
•
Quando il paziente mostra abitudini igieniche non
adeguate o non si prevede di poterlo assistere in
modo da limitare la trasmissione del patogeno 
stanza singola con lavandino e bagno o, se non è
possibile, collocazione a coorte
•
Trasporto: spostamenti solo quando è necessario; il
paziente indosserà le misure di barriera, sarà
informato sui comportamenti da adottare e il
personale che riceverà il paziente sarà informato
del suo arrivo imminente
Igiene respiratoria ed etichetta della
tosse (cough etiquette)
•
Fa parte delle precauzioni standard
•
Prevede il coinvoglimento del malato:
• educazione del paziente
• modifica del comportamento del paziente
Cough etiquette
Patogeni aventi la stessa via di trasmissione
possono mostrare gradi differenti di contagiosità
I
Infezione
Luogo
Morbillo
UK (1950-68)
Modalità di
R0
trasmissione
Aerea
16-18
Varicella
UK (1944-68)
Aerea
Rosolia
UK (1960-70) Goccioline
Haemophilus b Finlandia (anni Goccioline
‘70-‘80)
Pertosse
UK (1944-78) Goccioline
Anderson RM, May RM. Infectious diseases
of humans. Oxford University Press, 1991
11-12
6-7
1.05
16-18
Precauzioni basate sulla via di
trasmissione
Da usare insieme alle precauzioni standard
• Goccioline (Droplet)
• Via aerea (Airborne)
• Contatto (Contact)
Droplets (Goccioline) – Via aerea
Diffusione a grande distanza
e tramite le correnti d’aria
Trasmissione per droplets (goccioline)
Neisseria meningitidis, pertosse, Haemophilus influenzae, parotite
epidemica, rosolia, influenza, etc
Droplets diametro >5μm
•
emesse da tosse, starnuti, linguaggio parlato
•
disseminate in un’area ristretta (entro 1 metro)
•
possono depositarsi sulla congiuntiva, mucosa
nasale o bocca
Precauzioni per goccioline
• Schermi facciali e maschera chirurgica per evitare che le goccioline raggiungano
le mucose dell’occhio, rinofaringe e bocca quando l’operatore si trova entro 1-2
metri dal paziente (operatori non immuni)
• I pazienti dovrebbero essere separati tra loro da 1-2 metri, o raggruppati con altri
affetti dalla stessa patologia
• Porta della stanza rigorosamente chiusa
• I pazienti dovrebbero indossare una maschera chirurgica quando
escono dalla loro stanza
• Non necessaria stanza a pressione negativa [Airbone Infection Isolation Room
(AIIR)]
Precauzioni per via aerea (Airborne)
Per infezioni diffuse da particelle che rimangono sospese
nell’aria (TB, morbillo, varicella, e vaiolo)
•
•
•
•
•
Camera singola o, qualora impossibile, a cluster
Porta della stanza rigorosamente chiusa
Maschera chirurgica sul paziente
Protezione respiratoria per il personale a contatto con il paziente
I CDC raccomandano stanza a pressione negativa [Airbone
Infection Isolation Room (AIIR)]
Trasmissione per contatto
• Diretto
• Indiretto
• Fomiti
• Superfici ambientali
• Mani
Precauzioni per contatto
Per infezioni diffuse per contatto diretto o indiretto con i pazienti o
attraverso l’ambiente in cui si trova il malato (es. Norovirus, C.
difficile, MDRO, infezioni enteriche batteriche e virali, epatite A,
infezioni cutanee altamente contagiose, virus respiratorio sinciziale).
• Limitare i movimenti del paziente
• Camera singola preferibilmente
• Mettere insieme i pazienti con la stessa condizione
• Camice e guanti per entrare nella stanza
• Camice e guanti da togliere ed eliminare prima di uscire dalla stanza
• Igiene delle mani subito prima di uscire dalla stanza
• Enfasi sulla pulizie delle superfici (letto,tavolino,lavabo, etc.).
• Strumenti dedicati (es. stetoscopi)
Batteri multifarmacoresistenti
(Multi-drug Resistant Organisms)
• MRSA (S. aureus meticillino-resistente)
VISA/VRSA (S.aureus a resistenza
intermedia/resistente alla vancomicina)
VRE (enterococchi vancomicino-resistenti)
PRSP (Streptococcus pneumoniae
penicillino-resistente)
• Gram-negativi
Acinetobacter
Klebsiella
Altri
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
Farmacoresistenza
Strategie di prevenzione
Patogeno
Batterio farmacoresistente
Prevenire
l’infezione
Prevenire
La
trasmissione
Infezione
Resistenza agli
antimicrobici
Diagnosi e
Trattamento
efficace
Ottimizzare
l’uso
Uso di antibiotici
Infections per 1000 pt days
MRSA Infection Incidence by Year in an Intervention Unit
Intervention
2
1.5
1
0.5
0
2000
2001
2002
2003
Overall Rates
Pre-intervention
= 1.48 infections/1,000 pt days
Post-intervention = 0.68 infections/1,000 pt days
54% reduction, p=.04
Muder et al. SHEA 2005
2004
2005
Elementi per la prevenzione delle
infezioni ospedaliere
•
•
•
•
•
Leadership
Protocolli, risorse
Misurazione e valutazione dei risultati
Collaborazione
Mutamento culturale:
il controllo e la prevenzione delle infezioni sono una
responsabilità di ciascuno.
Misure di profilassi
del personale sanitario
Malattie batteriche invasive:
meningiti e sepsi da batteri
capsulati
Meningococco
(Neisseria meningitidis)
•
I segni di meningite da meningococco non sono distinguibili da quelli della
meningite acuta causata da Streptococcus pneumoniae e altri batteri
•
Ha esordio improvviso con febbre, brividi, malessere, prostrazione e un
esantema che può essere maculare, maculopapulare o petecchiale
•
Nei casi fulminanti possono verificarsi porpora, coagulazione intravascolare
disseminata, shock, coma e morte (sindrome di Waterhouse-Friedrichsen)
entro alcune ore, nonostante un’adeguata terapia
•
La malattia colpisce maggiormente i bambini con meno di 5 anni: il picco di
frequenza è nel primo anno. Un successivo picco si osserva durante
l’adolescenza.
Meningococco
•
Neisseria meningitidis trasmessa attraverso le
goccioline nasali e faringee (droplets)
•
Il rischio di trasmissione dell’infezione permane
fino a 24 ore dall’inizio di una terapia antibiotica
efficace
•
Periodo d’incubazione da 1 a 10 giorni
(solitamente <4 giorni)
Meningococco
Chemioprofilassi entro 24 ore dalla diagnosi del caso primario, per i seguenti
soggetti:
•
conviventi e contatti stretti con un caso di malattia invasiva, sporadico o in
corso di epidemia
•
persone che hanno avuto contatti con le secrezioni orali del paziente,
attraverso baci o con la condivisione di spazzolini da denti o di stoviglie nei 7
giorni precedenti l’esordio nel caso indice
•
coloro che hanno mangiato o dormito nella stessa dimora entro questo periodo
di tempo
•
in caso di viaggi, le persone che sono state sedute vicino al caso (ad es. in
aereo) per più di 8 ore
Cosa significa contatti stretti?
soggetti che frequentino “regolarmente”
(quotidianamente) il paziente: partners sessuali,
compagni di classe, compagni di lavoro che
condividano la stessa stanza
Meningococco
•
La colonizzazione asintomatica delle alte vie respiratorie è
frequente e costituisce la fonte di diffusione di Neisseria
meningitidis.
•
Il 97% dei casi rimane singolo. Il rischio tra i contatti è
basso; più elevato tra i conviventi del caso. Senza
chemioprofilassi il rischio assoluto in un convivente è 1/300
entro i primi 30 giorni.
•
Il caso indice contrae solitamente l’infezione da un contatto
stretto o da un convivente che è portatore asintomatico. In
genere nei casi successivi al caso indice la fonte d’infezione
non è rappresentata da quest’ultimo, ma da un portatore
asintomatico.
Meningococco
Chemioprofilassi non raccomandata:
• Contatto casuale: nessuna storia di esposizione diretta alle
secrezioni orali del paziente affetto (es.: compagni di scuola di altre
classi; colleghi di lavoro non a stretto contatto con il caso)
• Contatto indiretto: contatto esclusivamente con un contatto ad alto
rischio, nessun contatto diretto con il paziente indice
• Personale sanitario non direttamente esposto alle secrezioni
respiratorie del paziente: profilassi raccomandata solo nel
personale sanitario che ha avuto contatti stretti (respirazione bocca a
bocca non protetta, intubazione o aspirazione) prima che sia stata
instaurata una terapia antibiotica
Meningococco
•
Quanto più la chemioprofilassi viene estesa a
persone non a rischio, o a rischio basso, tanto più
scendono le probabilità di trattare un portatore
asintomatico e aumentano le probabilità di far
danno.
•
In che modo si potrebbe far danno?
Meningococco
In che modo la chemioprofilassi allargata può determinare
un danno?
•
A) il soggetto può presentare reazioni avverse al farmaco;
•
B) la chemioprofilassi può eradicare Neisseria lactamica,
batterio non patogeno capace di indurre immunità crossprotettiva (in altre parole l’innocuo N. lactamica può indurre
nell’ospite un’immunità efficace anche nei confronti di N.
meningitidis). Questa forma di immunità crociata è
particolarmente frequente nel bambino.
Meningococco: farmaci per la profilassi
Farmaco
Rifampicina
Ceftriaxone
Ciprofloxacina
Età
Dose
Durata
trattamento
Efficacia Precauzioni
Avvertenze
90-95%
Può interferire con i
contraccettivi
orali, con alcuni
antiepilettici e
anticoagulanti;
possibile
emissione di urine
rosse; possibili
macchie sulle lenti
a contatto
morbide.
Uso con cautela in
gravidanza
<1 mese
5 mg/kg ogni 12 ore
per os
2 giorni (4 dosi)
≥1 mese
10 mg/kg
(max 600 mg) ogni 12
ore per os
2 giorni (4 dosi)
adulti
600 mg ogni 12 ore
per os
2 giorni (4 dosi)
<15 anni
125 mg i.m.
Dose singola
97%
≥15 anni
250 mg i.m.
Può essere usato in
gravidanza
≥12 anni
500 mg per os
Dose singola
90-95%
5-12 anni
250 mg per os
Non usare in
gravidanza.
Segnalate reazioni
anafilattiche e
convulsioni.
Haemophilus influenzae
• Quadri clinici: meningite, sepsi, epiglottite
• > incidenza da 0 a 5 anni di età
• quasi scomparso grazie alla vaccinazione del lattante
Incubazione
• mediamente 2-4 giorni.
Contagiosità
• permane fintanto che il microrganismo è presente nelle
secrezioni orofaringee;
•
cessa entro 24-48 ore dall’inizio di un adeguato trattamento
antibiotico.
Meningite da Haemophilus b, Italia: numero di casi notificati nel
periodo 1994-2004
130
140
118
120
100
96
100 86
85
80
57
54
60
42
35
40
19
20
0
1994
1996
1998
2000
2002
2004
Hamophilus influenzae
Profilassi ai conviventi nelle seguenti circostanze:
•
se in famiglia c’è almeno 1 contatto di età <4 anni non vaccinato o
incompletamente vaccinato contro l’Hib
•
se in famiglia c’è un bambino di <12 mesi che non ha ricevuto le 3
dosi della vaccinazione primaria
• se in famiglia c’è un bambino immunocompromesso,
indipendentemente dal suo stato vaccinale
Hamophilus influenzae
Comunità infantili (nidi, altre comunità infantili)
Profilassi con rifampicina
• ai contatti di qualsiasi età se si sono verificati due o più casi di
malattia invasiva nel giro di 60 giorni;
• nelle comunità infantili in cui si è verificato un solo caso di malattia
invasiva e in cui sono presenti bambini non vaccinati o
incompletamente vaccinati
•
Profilassi non raccomandata in tutte le altre
situazioni
Streptococcus pneumoniae
(pneumococco)
•
la chemioprofilassi dei conviventi/contatti stretti
non è necessaria, e pertanto non è
raccomandata.
Quadro clinico di meningite: che fare in attesa del risultato
degli esami colturali?
•
Meningite a liquor limpido = spesso ad eziologia virale;
in genere non è necessario alcun tipo di isolamento ed alcun tipo
intervento nei confronti dei contatti
Eccezione: possono esservi forme batteriche a liquor limpido se vi
è stata una precoce somministrazione di antibiotico
•
Meningite a liquor torbido = eziologia batterica;
in caso di sospetta o accertata eziologia da N. meningitidis, nei
confronti del paziente si adottano le misure per malattie a
trasmissione attraverso droplets.
Alcuni criteri epidemiologici possono guidarci
•
età: la meningite da meningococco è più frequente sotto i 5 anni e tra i 15 e i
30 anni, mentre è rara dopo i 40 nei soggetti immunocompetenti;
•
nell’anziano le infezioni invasive da pneumococco sono relativamente
frequenti, mentre quelle da meningococco sono molto rare;
•
sono presenti fattori di rischio (patologia sottostante per es. asplenia,
carenza di fattori del complemento, etc.)?
•
il paziente (o un suo contatto stretto, o un convivente) di recente ha
effettuato un viaggio in aree ad elevata incidenza di meningite da
meningococco (Africa subsahariana, altre aree tropicali) oppure ha
partecipato al pellegrinaggio alla Mecca?
•
Nota: i pellegrini diretti alla Mecca sono obbligatoriamente vaccinati contro i
sierotipi ACWY del meningococco, tuttavia la protezione conferita dal
vaccino polisaccaridico non è totale; inoltre tale vaccino non previene lo
stato di portatore.
Cosa si può chiedere subito al lab.
•
esame microscopico del liquido cerebrospinale: se
sono presenti diplococchi intracellulari Gram
negativi  infezione da N. meningitidis.
Morbillo
Morbillo
Il caso indice: ragazza di 23 anni con febbre al ritorno da un viaggio in
India, trattata con antibiotici.
Successivamente rash generalizzato, diagnosticato come reazione ai
farmaci; è ricoverata presso l’ospedale di Grosseto il 20 gennaio 2006.
• Durante il ricovero entra in contatto con un allievo infermiere, che
sviluppa un rash 14 giorni dopo, il 3 febbraio 2006, ed è stato il primo
caso secondario riportato.
• Dato che i paz. non sono stati sempre isolati in modo appropriato (ad
es. durante il trasporto fra diversi reparti), 12 pazienti (30%) in questa
epidemia hanno acquisito l’infezione per trasmissione nosocomiale.
Otto (20%) erano operatori sanitari.
Un caso simile si è verificato a Bolzano, dove è stato riportato un
cluster di 5 casi di morbillo, 3 dei quali nosocomiali.
Complicanze osservate nei pazienti ricoverati a Grosseto
•
Complications recorded in the hospitalised patients
included cholestatic hepatitis with cytonecrosis (7 cases;
50%), thrombocytopaenia (2; 14%), respiratory distress (1
case; 7%), brain oedema (7%), otitis media (7%),
haemorrhagic lesions (7%), bacteraemia with isolation of
Streptococcus capitis, (7%), and candidiasis of the mouth
(7%)
Boncompagni G et al. Measles outbreak in Grosseto, central Italy, 2006.
Eurosurveillance, Volume 11, Issue 31, 03 August 2006
Epidemia nosocomiale di morbillo in Puglia, 2008
Caputi G et al. An outbreak of measles including nosocomial transmission in Apulia, south-east Italy, JanuaryMarch 2008 - a preliminary report. Eurosurveillance, Volume 13, Issue 16, 17 April 2008
Morbillo in Piemonte,
Settembre 2007- Ottobre 2008
Casi di sospetto morbillo per classe di età
Morbillo in Piemonte,
Settembre 2007- Ottobre 2008
• Casi ricoverati 384 (12%)
•
Diagnosi principale di ricovero
• ENCEFALITE
5 (età: 10aa, 2x13aa, 15aa, 17aa)
• POLMONITE
40
• MORBILLO
113
• COMPLICANZE NON RICOVERATE
• Cheratocongiuntivite
13 (fra cui 1 ricovero)
Morbillo
Operatore sanitario suscettibile:
•
rischio individuale
•
rischio comunitario e nosocomiale: l’operatore
sanitario può rappresentare una fonte d’infezione
per i pazienti, inclusi quelli ad alto rischio di
complicanze (immunodepressi, neonati)
Rosolia
Rosolia: rischio di sintomi da rosolia congenita in
rapporto all’età gestazionale
E.G.
N. Neonati
infetti/Totale
neonati testati
(%)
Presenza di sintomi negli
infetti
N. esaminati
N. sintomatici
(%)
Rischio complessivo di
presentare sintomi da
infezione congenita (%)
<11
9/10 (90)
9
100
90
11-12
4/6 (67)
4
50
33
13-14
12/ 18 (67)
12
17
11
15-16
17/36 (47)
14
50
24
17-18
13/33 (39)
10
0
0
19-22
20/ 59 (34)
23-26
8/ 32 (25)
27-30
11/ 31 (35)
53
0
0
31-36
15/ 25 (60)
>36
8/ 8 (100)
tot
117/ 258 (45)
102
20
9
Adattato da: Remington, 2000
Piemonte: casi di infezione da rosolia in gravidanza
segnalati nel 2008
Quando: GENNAIO-GIUGNO 2008
Quanto: 32 Segnalazioni, 25 sieroconversioni in grav.
Dove: 10 ASL (residenza)
31% interruzione di gravidanza, 6 neonati IgM pos
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
15
(S
A
1
CN
1
2
1
TO
(C
1
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LL
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A
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1
5
TO
5
4
A
L
•
•
•
Utilizzo dei vaccini morbillo-parotite-rosolia
(MPR) oltre la prima infanzia
•
Possono essere somministrati a qualunque
età
•
Costituiscono lo strumento chiave per la
vaccinazione contro la rosolia della donna in
età fertile
•
Non c’è un rischio aumentato di reazioni
avverse al vaccino nei soggetti che hanno già
avuto una delle malattie prevenibili
Reazioni avverse al vaccino MPR
•
•
Eventi comuni (dopo 7-14 gg)
• Febbre
• Rash
• Tumefazione parotidea
• Artralgie
5-15%
5%
1-2%
0,5-25%
Eventi rari
• Convulsioni febbrili (bambini)
• Trombocitopenia (entro 2 mesi)
• Anafilassi
1/30.000
1/30.000 (*)
1-3/1.000.000
(*) = trombocitopenia dopo malattia naturale = 1/3.000
Epatite B
Epatite B, Italia: distribuzione annuale
dei casi notificati
Inizio della vaccinazione
N. casi
4000
3000
2000
1000
0
87
88
89
90
91
92
93
Anno
94
95
96
97
98
Italia 1997-2006: numero casi notificati di epatite B acuta distribuiti per fascia di
età (fonte: Ministero Salute)
>=65
1800
1700
1600
1500
1400
1300
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
25-64
15-24
0-14
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Italia, 1995-2004: incidenza e rischio relativo di epatite B
negli operatori sanitari e nella popolazione generale
Tosti ME et al. Incidence of Parenterally Transmitted Acute Viral Hepatitis
Among Healthcare Workers in Italy. Infection Control and Hospital Epidemiology
2007;28:629-632
Effetto della
vaccinazione degli
operatori sanitari
(mancano dati nazionali
di copertura vaccinale;
65% di copertura in base
ad un’indagine di alcuni
anni fa). Gli operatori
nati dal 1980 in poi sono
stati vaccinati in età
pediatrica
Virus dell’epatite B
•
Elevata infettività: HBV spesso presente nel sangue
alla concentrazione di 108 dosi infettanti/ml (ad es.
HIV nel sangue si trova nel range 10 – 103 dosi
infettanti/ml)
•
Elevata resistenza ambientale (almeno 1 settimana
nel sangue disidratato)
Epatite B
•
Rischio da singola esposizione (needlestick o
lesione con strumento tagliente) per un soggetto
suscettibile: 6-30%
•
Questo range dipende dalla situazione HBeAg del
paziente fonte:
•
pazienti positivi per HBsAg e HBeAg hanno una
maggiore carica virale nel sangue
•
possono quindi più facilmente trasmettere HBV di
coloro che sono HBeAg negativi
Epatite B
•
Segnalato rischio di trasmissione attraverso le
mucose o la cute non intatta
Vaccino epatite B
• HBsAg prodotto da DNA ricombinante:
un ceppo di lievito di birra (Saccharomyces cerevisiae)
geneticamente modificato è in grado di produrre la proteina
HBsAg (Ag di superficie dell’ HBV)
• elevata sicurezza
• elevata efficacia: >95% dei vaccinati sieroconverte (anti-HBs)
• non responders: 2 – 3% (non rispondono neanche dopo dosi
aggiuntive)
• % non responders aumenta in base ad alcune variabili:
età, fumo di tabacco, alcune patologie (IRC, diabete mellito)
Vaccino epatite B
• Nessun rapporto con l’insorgenza o la
ricorrenza di malattie demielinizzanti del SNC
(sclerosi multipla e altre)
• Per testare l’ipotesi sono stati condotti studi
epidemiologici su ampie popolazioni: i risultati
sono contro tale ipotesi
Epatite C
Italia, 1995-2004: incidenza e rischio relativo di epatite C
negli operatori sanitari e nella popolazione generale
Tosti ME et al. Incidence of Parenterally Transmitted Acute Viral Hepatitis Among Healthcare
Workers in Italy. Infection Control and Hospital Epidemiology 2007;28:629-632
Resistenza ambientale HCV
•
HCV may survive on environmental surfaces at
room temperature at least 16 hours but not
longer than 4 days
Kris Krawczynski, Miriam J. Alter, Betty H. Robertson, Ling Lu, John E. Spelbring, Karen A. McCaustland,
Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA. Environmental stability of hepatitis C virus
(hcv): viability of dried/stored hcv in chimpanzee infectivity studies. Abstract of the 54th Annual Meeting
of the American Society for the Study of Liver Disease. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2003
HCV
•
Rischio da singola esposizione (needlestick o
lesione con strumento tagliente): 1,8%
•
Esposizione a sangue HCV+ attraverso le mucose
(congiuntiva, bocca, naso): rischio basso (non
quantificato)
•
Esiste 1 report di possibile infezione tramite cute
non intatta
HIV
HIV
•
Rischio da singola esposizione (needlestick o lesione con
strumento tagliente): 0,3%
•
Esposizione a sangue infetto attraverso le mucose
(congiuntiva, bocca, naso): 0,1%
• Esposizione a sangue infetto attraverso cute non intatta:
< 0,1%
•
Scarsa resistenza ambientale: la disidratazione riduce la
carica virale del 99% nell’arco di alcune ore
Esposizione accidentale
dell’operatore sanitario
Esposizione accidentale dell’operatore sanitario
• Sorveglianza sanitaria
•
Epatite B  profilassi post-esposizione quando necessaria
• Epatite C  sorveglianza
•
HIV  profilassi post-esposizione quando necessaria
• Tetano  needlestick, taglienti
Epatite B
Updated U.S. Public Health Service
Guidelines for the Management of
Occupational Exposures to HBV, HCV,
and HIV and Recommendations for
Postexposure Prophylaxis. MMWR June
29, 2001 / Vol. 50 / No. RR-11
Tetano
• Rischio basso dopo needlestick o lesioni con
strumenti taglienti in ambito nosocomiale, ma….
•….valutare comunque lo stato immunitario verso il
tetano:
 il soggetto che ha ricevuto il ciclo primario (=3 dosi di
tossoide tetanico) è considerato vaccinato
 se sono trascorsi almeno 10 anni è sufficiente un richiamo: il
ciclo vaccinale non deve essere mai re-iniziato da capo
Soggetto non vaccinato, o incompletamente vaccinato, o
stato vaccinale non noto
Ferite minori pulite: basso rischio
•
non presentano le condizioni favorevoli alla
germinazione delle spore di Clostridium tetani (ambiente
anaerobio)
•
la somministrazione delle immunoglobuline umane
antitetaniche (IG tetano) non è necessaria, mentre è
raccomandata la sola vaccinazione.
Soggetto non vaccinato, o incompletamente vaccinato, o
stato vaccinale non noto
Ferite a rischio
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ferite da puntura
ferite profonde penetranti
fratture esposte
ferite contenenti corpi estranei
ferite complicate da infezione piogenica
ferite o ustioni con danno tissutale esteso
ferite contaminate con terriccio, polvere o letame
ferite/ustioni in paziente con sepsi
ferite che richiedono procedure chirurgiche e che giungono
all’osservazione con un ritardo > 6 ore
Soggetto non vaccinato, o incompletamente
vaccinato, o stato vaccinale non noto
•
Ferita a rischio di tetano: l’immunità prodotta dalla
somministrazione del solo tossoide tetanico non è
in grado di stimolare una risposta anticorpale
rapida, tale da coprire il periodo corrispondente
all’incubazione della malattia
•
Questo intervallo di tempo deve necessariamente
essere coperto dalla somministrazione delle
IG tetano
Soggetto non vaccinato, o incompletamente vaccinato, o
stato vaccinale non noto
•
IG tetano: 250 UI, da aumentare a 500 UI in caso di
elevata contaminazione della ferita, o in presenza di
ustioni, oppure se sono trascorse >12-24 ore
dall’esposizione o infine se il paziente pesa >90 kg.
•
IG e vaccino sono somministrati contemporaneamente
per via intramuscolare avendo cura di scegliere siringhe
e sedi d’iniezione differenti.
Tetano: profilassi in caso di ferita
Ferite minori, pulite
Ferite a rischio di
tetano
Precedenti
dosi di
vaccino
tetanico
Anni intercorsi
dall'ultima
dose
>= 3 dosi
< 5 anni
NO
NO
>= 3 dosi
5 - 10 anni
NO
NO
SI
NO
>= 3 dosi
> 10 anni
SI
NO
SI
NO
< 3 dosi o stato
vaccinale
incerto
Qualsiasi
intervallo
SI
NO
SI
SI
Vaccino
IG
tetano
Vaccino
NO
IG
tetano
NO
Centers for Disease Control. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases - The Pink Book. Updated
10th Edition (2008). Available from: http://www.cdc.gov/nip/publications/pink/
Perché le IG tetano?
Due casi clinici
A case of childhood tetanus in Cyprus in 2003: a
rarely seen disease
M Koliou ([email protected]), Y Ioannou, G Stylianidou
Department of Paediatrics, Archbishop Makarios Hospital, Nicosia, Cyprus
We describe a case of childhood tetanus in a child who had received
no vaccination for the disease, and who developed tetanus
following a leg injury.
Euro Surveill. 2007;12(6):pii=3136. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=3136
A case of tetanus in a child whose parents refused
immunisation – Piedmont Region, Italy, 2006
F Giovanetti ([email protected])1, A Pellegrino2
1 Azienda Sanitaria Locale Alba Bra, Dipartimento di Prevenzione (Local Health Unit of Alba Bra, Department of Prevention),
Alba, Italy
2 Azienda Sanitaria Locale 15, Dipartimento di Prevenzione (Local Health Unit 15, Department of Prevention) Cuneo, Italy
We describe a case of tetanus in a previously healthy 34-month
old child living in Piedmont Region, in north-west Italy. His
parents refused to continue immunisation after the first dose of
vaccine: their decision was remarkably influenced by
unfortunate misconceptions about the risks and benefits of
immunisation.
Euro Surveillance 2007;12(25):pii=3223. Available online:
http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=3223
Grazie per l’attenzione