Epatite virale Malattia necroticoinfiammatoria a carico del fegato causata da virus primitivamente epatotropi Virus epatotropi maggiori (HAV; HBV;HCV;HDV;HEV) Epatite non-A,nonE : GBV-CHGV (controverso); TTvirus (controverso); SEN virus Herpesvirus (HSV-1; VZV; HHV-6; HCMV; EBV) Virus esotici : Flaviviridae (virus della febbre gialla; Dengue virus; Arenaviridae (virus della febbre di Lassa; Junin virus; Machupo virus); Filoviridae (Ebola virus; Marburg virus); Bunyaviridae (Rift Valley Fever virus) Virus occasionalmente responsabili di epatite: Virus morbillo; adenovirus; Echovirus; Coxsackievirus; Parvovirus; Reovirus; virus parotite Funzione di sintesi del fegato Il grado di danno epatico si riflette nell’incapacità del fegato a sintetizzare i fattori della coagulazione epatici e l’albumina Il tempo di protrombina (PT) è un test che misura la funzione di sintesi epatica (misura l’attività di 4 fattori della coagulazione sintetizzati dal fegato : II (protrombina); V (proaccelerina); VII (acceleratore conversione protrombina); X (fattore di Stuart-Prower) nonché fibrinogeno e inibitori circolanti Funzione di sintesi del fegato Il PT è sensibile a rapidi cambiamenti in quanto l’emivita di ogni fattore è di poche ore L’esecuzione seriata di PT è essenziale per monitorare la prognosi dell’insufficienza epatica L’albumina sintetizzata dal fegato ha un’emivita di circa 21 giorni; pertanto in corso di epatite virale acuta i livelli rimangono nella norma Bassi valori di albumina in assenza di nefropatia (proteinuria), ustioni, malnutrizione riflettono in genere una malattia cronica di fegato Profilo biochimico nell’epatite virale acuta: non complicata; fase colestatica, insufficienza epatica acuta Parametri Valori normali Fase precoce Colestasi (> 2 settimane ) Insufficienza epatica acuta Bilirubina totale 0,2-09 mg/dl 1-5 mg/dl 4,5-18 mg/dl 2-9 mg/dl Fosfatasi alcalina 30-130 IU/L 50-300 IU/L 300-600 IU/L 50-500 IU/L GGT Necrosi epatica 10-50 IU/L 20-150 IU/L 100-300 IU/L 20-100 IU/L AST (SGOT) 5-40 IU/L 1000-8000 IU/L 100-400 IU/L 200-10000 IU/L ALT (SGPT) 5-40 IU/L 2000-10000 IU/L 100-500 IU/L 200-10000 IU/L Albumina 35-50 g/L Normale Normale Normale/ridotta Tempo di protrombina 10,5-14,5 s (70100 %) Normale (6080%) 10,5-16 20-100 s ( < 30 %) Normale Corretto verso la normalità Minima correzione Ittero e colestasi Sintesi epatica Tempo di protrombina dopo somministrazione di VitK Epatiti virali:schema riassuntivo Caratteristiche HAV HBV HCV HDV HEV Incubazione (giorni) 15-45, media 30 30-180, media 60-90 15-160, media 60 30-180, media 60-90 14-60, media 40 Esordio Acuto Insidioso-acuto Insidioso Acuto Acuto Trasmissione Fecale-orale Percutanea; sessuale; verticale Percutanea;sess uale(+/-); verticale(+/-) Percutanea; sessuale; verticale Fecale-orale Gravità Moderata Occasion grave Lieve Occasion grave Lieve Evoluzione fulminante 0,1 % 0,1-1 % 0,1 % 5-20 % 1-2 %; 10-20 % gravide Portatori No Si; 200-300 milioni Si; 170 milioni Si; 15 milioni No Cancro/ Cronicizzazio ne No/NO Si/Si (età; mmunodepressi one) Si/Si (70%) Si/Si No/? Profilassi Vaccino inattivato/Ig Vaccino No ricombinante/Ig Vaccino HBV No Epatite acuta A-epidemiologia Endemica nei paesi in via di sviluppo Prevale durante l’infanzia In riduzione nei Paesi industrializzati Andamento stagionale (autunno inoltrato, inizio primavera) Esposizione al virus tardiva •Hepatitis A Virus Transmission • •Cclose personal contact (e.g., household contact, sex contact, child day care centers) •Ccontaminated food, water (e.g., infected food handlers, raw shellfish) •Bblood exposure (rare) (e.g., injecting drug use, transfusion) Andamento della sieroprevalenza per antiHAV stratificata per età Rappresentazione delle particelle di HBsAg e della particella di Dane HBsAg particelle in eccesso: 1000/10.000: 1 Epatite B- portatori cronici Nel mondo circa 350 milioni Il rischio è maggiore se l’infezione viene contratta alla nascita (90-95 %) e da soggetti immunodepressi (10 %) La prevalenza è dello 0,1 % nei Paesi occidentali (USA,Scandinavia, Gran Bretagna); 1 % in Italia ; 10-15 % in Africa e Sud-est asiatico Global Patterns of Chronic HBV Infection High (>8%): 45% of global population lifetime risk of infection >60% early childhood infections common Intermediate (2%-7%): 43% of global population lifetime risk of infection 20%-60% infections occur in all age groups Low (<2%): 12% of global population lifetime risk of infection <20% most infections occur in adult risk groups Concentration of Hepatitis B Virus in Various Body Fluids High Moderate blood semen serum vaginal fluid wound exudates saliva Low/Not Detectable urine feces sweat tears breastmilk Hepatitis B Virus Modes of Transmission • Sexual • Parenteral • Perinatal Evoluzione cronica dell’infezione da HBV in relazione all’età di acquisizione 95 % Infezione neonatale 30 % 0-5 anni 6 anni-adulti 2-10 % Virus dell’epatite C-epidemiologia Diffuso in tutto il mondo 170 milioni di portatori cronici del virus Nei Paesi industrializzati la prevalenza nella popolazione generale è dello 0,5-0,8 % La più elevata prevalenza si registra in Egitto (6-28 %,media 22 %) Soggetti a rischio: emotrasfusi; dializzati; tossicodipendenti; personale sanitario Transmission of HCV Percutaneous –Injecting drug use –Clotting factors before viral inactivation –Transfusion, transplant from infected donor –Therapeutic (contaminated equipment, unsafe injection practices) –Occupational (needlestick) Permucosal –Perinatal –Sexual HCV Prevalence by Selected Groups United States Hemophilia Injecting drug users Hemodialysis STD clients Gen population adults Surgeons, PSWs Pregnant women Military personnel 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Average Percent Anti-HCV Positive 90 Rischio trasfusionale stimato negli USA HCV 1/103,000 unità di sangue trasfuse HBV 1/63,000 unità di sangue trasfuse HIV 1 /493,000 unità di sangue trasfuse Tasso di trasmissione in seguito a puntura accidentale Regola del tre HBV 30 % di esposizioni HCV 3 % di esposizioni HIV 0,03 % di esposizioni Hepatitis E Epidemiologic Features • Most outbreaks associated with fecally contaminated drinking water • Minimal person-to-person transmission • U.S. cases usually have history of travel to HEV-endemic areas Geographic Distribution of HAV Infection Anti-HAV Prevalence High Intermediate Low Very Low Geographic Distribution of Chronic HBV Infection HBsAg Prevalence 8% - High 2-7% - Intermediate <2% - Low Geographic Distribution of HDV Infection Taiwan Pacific Island HDV Prevalence High Intermediate Low Very Low No Data Geographic Distribution of Hepatitis E Outbreaks or Confirmed Infection in >25% of Sporadic NonABC Hepatitis Epatite acuta A-sintomi Periodo d’incubazione : 15-40 giorni Periodo prodromico (alcuni giorni): astenia, malessere generale, perdita dell’appetito, nausea, vomito, febbre Periodo di stato: urine scure, feci chiare, ittero, prurito Evoluzione: nella maggior parte dei casi le alterazioni di laboratorio ritornano alla norma in 3 settimane Epatite virale A-quadri clinici Infezione acuta autolimitante Benigna, occasionalmente ad andamento colestatico La gravità aumenta con l’età d’insorgenza Letalità 1/1000 (epatite fulminante) Hepatitis B - Clinical Features • Incubation period: • Clinical illness (jaundice): • Acute case-fatality rate: • Chronic infection: • Premature mortality from chronic liver disease: Average 60-90 days Range 45-180 days <5 yrs, <10% >5 yrs, 30%-50% 0.5%-1% <5 yrs, 30%-90% >5 yrs, 2%-10% 15%-25% Epatite virale B-manifestazioni cliniche Periodo prodromico: malattia da immunocomplessi: febbre; dolori articolari (piccole articolazioni, non migranti, simmetrici); lesioni cutanee orticariodi; nausea, anoressia, vomito; epigastralgie Periodo di stato: ittero; epatomegalia; feci ipocoliche; urine ipercromiche Periodo della convalescenza: scomparsa della sintomatologia e normalizzazione degli indici di funzionalità epatica INFEZIONE DA HBV: STORIA NATURALE Epatite fulminante 1% Infezione subclinica 97% Epatite acuta 25% 2% 65% INFEZIONE ACUTA DA HBV 10 – 30% INFEZIONE CRONICA DA HBV Epatite cronica guarigione 70 – 90% Portatore cronico Cirrosi Carcinoma epatocellulare Features of Hepatitis C Virus Infection Acute illness (jaundice) Mild (<20%) Case fatality rate Low Incubation period Average 6-7 weeks Range 2-26 weeks Chronic infection 75%-85% Chronic hepatitis 70% (most asx) Cirrhosis 10%-20% Mortality from CLD 1%-5% Storia naturale dell’infezione da HCV Epatite acuta D Coinfezione In genere autolimitante; può assumere un decorso bifasico; evoluzione fulminante (1/3 delle epatiti B fulminanti) Sovrainfezione Progredisce verso una forma cronica nella maggior parte dei casi; fulminante Hepatitis E - Clinical Features • Incubation period: • Case-fatality rate: 25% Average 40 days Range 15-60 days Overall, 1%-3% Pregnant women, 15%- • Illness severity: Increased with age • Chronic sequelae: None identified Hepatitis A Virus Infection Typical Serologic Course Symptoms Total anti-HAV Titer ALT Fecal HAV 0 1 IgM anti-HAV 2 3 4 5 6 Months after Exposure 12 24 Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery Typical Serologic Course Symptoms HBeAg anti-HBe Total anti-HBc Titer HBsAg 0 4 8 anti-HBs IgM anti-HBc 12 16 20 24 28 32 36 52 Weeks after exposure 100 Progression to Chronic Hepatitis B Virus Infection Typical Serologic Course Acute (6 months) Chronic (Years) HBeAg anti-HBe HBsAg Total antiHBc Titer IgM anti-HBc 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Weeks after Exposure Years Serologic Pattern of Acute HCV Infection with Recovery anti-HCV Symptoms +/- Titer HCV RNA ALT Normal 0 1 2 3 4 Months 5 6 1 2 3 Years Time after Exposure 4 Serologic Pattern of Acute HCV Infection with Progression to Chronic Infection anti-HCV Symptoms +/- Titer HCV RNA ALT Normal 0 1 2 3 4 Months 5 6 1 2 3 Years Time after Exposure 4 HBV - HDV Coinfection Typical Serologic Course Symptoms Titer ALT Elevated anti-HBs IgM anti-HDV HDV RNA HBsAg Total anti-HDV Time after Exposure HBV - HDV Superinfection Typical Serologic Course Jaundice Symptoms Total anti-HDV Titer ALT HDV RNA HBsAg IgM anti-HDV Time after Exposure Hepatitis E Virus Infection Typical Serologic Course Symptoms ALT Titer IgG anti-HEV IgM anti-HEV Virus in stool 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Weeks after Exposure 1 0 1 1 1 2 1 3 Profilassi delle epatiti virali Epatite A: Immunoprofilassi passiva: (pre-postesposizione di immunoglobuline umane normali0,02-0,05 mL/kg/im) Immunoprofilassi attiva: vaccino costituito da virus inattivato con formaldeide somministrazione al tempo 0 e entro 6-12 mesi Profilassi delle epatiti virali Epatite B: Immunoprofilassi passiva: (post-esposizione ; neonati da madre HBsAg positiva o esposizione accidentale con aghi o siringhe contaminate; immunoglobuline specifiche 0,06 mL/kg im Immunoprofilassi attiva: vaccino costituito da antigene di superficie (HBsAg) ottenuto con tecniche di ingegneria genetica Profilassi delle epatiti virali Epatite B: 10 g di HBsAg vaccino pediatrico 20 g di HBsAg vaccino per adulti Schema vaccinale: somministrazione al tempo 0, dopo 1 mese, dopo 6 mesi Vaccinazione accelerata: tempo 0, dopo 1 mese, dopo 2 mesi, 4 dose dopo 6-12 mesi mesi Neonati da madre HBsAg+: alla nascita, dopo 4 settimane, 3° mese di vita, 11° mese di vita Indicazioni alla vaccinazione antiepatite A e B Epatite B: universale, obbligatoria dal 1991 Epatite A: raccomandata per le seguenti categorie: viaggiatori; militari; personale sanitario; addetti impianti fognari e al trattamento delle acque; personale e ospiti di istituti per ritardati mentali; emofilici; candidati al trapianto d’organo; epatopatici cronici; tossicodipendenti; omosessuali maschi con elevata promiscuità sessuale