ESAMI STRUMENTALI IN-HF ONLINE Rev. 3 del 28 dicembre 2011

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ESAMI STRUMENTALI
IN-HF ONLINE
Rev. 3 del 28 dicembre 2011
ECG
Data ECG
Ritmo:
 sinusale
 flutter atriale
 BAV:  I
 II tipo I
 Attività da PM
Durata del QRS _______
 0.10-0.12
 BBIS
 BBID
 Altro
 EAS
 Ingrandimento atriale sn
 fibrillazione atriale
 fibrilloflutter
 da pace-maker
 II tipo II
 III
 >0.12
 BBS
 BBD
 Altro
  S V2 + R V5 >35mm
 Ingrandimento atriale dx
 Alterazioni del tratto ST-T/della ripolarizzazione
 Aspecifiche
 Ischemiche
 Da anomalie elettrolitiche
 Da effetto digitalico
 Secondarie
 Altre
Valutazione ECG:  normale
 anormale
 Onde Q Patologiche
 segni di pregresso IM
 anteriore  laterale
 inferiore  dorsale
 Ipertrofia ventricolare dx
 Da sovraccarico
FC (bpm)
ORMONI TIROIDEI
Data esame
Unità di misura
 nmol/l
 ng/ml
T3
 microg/dl  ng/dl
 nmol/l
 microg/dl
T4
 ng/ml
 pmol/l
 pg/ml
FT3
 ng/l
 pmol/l
 pg/ml
FT4
 ng/dl
 microU/ml
TSH  mU/l
Amiodarone negli ultimi 2 mesi:
Valore
 no
I valori sono interpretabili come:  normali
Giudizio
 normale
 ridotto
 normale
 ridotto
 normale
 ridotto
 normale
 ridotto
 normale
 ridotto
 si
Campi obbligatori IN-HF on line
Campi obbligatori solo IN-HF out come
 elevato
 elevato
 elevato
 elevato
 non so
 ipertiroidismo
 effetto amiodaronico
 elevato
 ipotiroidismo
 non so
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Rev. 3 del 28 dicembre 2011
ESAMI EMATOCHIMICI
Data prelievo
Patol.
Globuli rossi (10^12/l)

Globuli bianchi (10^9/l)

Piastrine (10^3/mm^3)
Emoglobina (gm/dl)
Ematocrito (%)
INR
Glicemia (mg/dl)
ASAT (mU/ml)
ALAT (mU/ml)
Bilirub. Tot. (mg/dl)
Bilirub. Ind. (mg/dl)
Fosfat. Alc. (mU/ml)
Colinest. (mU/ml)
Gamma GT (mU/ml)
Albumina (g/dl)
Hs-PCR (mg/l)
Emoglobina glicosilata (%)
Sideremia (microg/dl)
















Patol.
Azotemia (g/l)
(mg/dl)
Creatinin. (mg/dl)
(mol/l)
Uricemia (mg/dl)
Magnesio (mmol/l)
Sodio (mEq/L)
Potassio (mEq/L)
Cloro (mEq/L)
Colesterolo (mg/dl)
HDL (mg/dl)

Trigliceridi (mg/dl)

Digossinemia (ng/ml)
BNP (pg/ml)
NT-pro BNP (pg/ml)
Troponina I
Troponina T













NOTA BENE: per i valori di Emoglobina, Azotemia, Creatinina, Sodio e Potassio in corrispondenza
della visita n. 1 è possibile indicare una specifica data di prelievo.
RX TORACE
Data esame
 Assenza di congestione venosa polmonare
 Edema interstiziale
 Edema alveolare
 dx  sn
 Versamento pleurico:
Rapporto cardiotoracico ________
Cardiomegalia
 no  si
Altro __________________________________________________________
Campi obbligatori IN-HF on line
Campi obbligatori solo IN-HF out come
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Rev. 3 del 28 dicembre 2011
ECOCARDIOGRAMMA
Data esame
LVdD mm ______________
LVdS mm ______________
Volume Telediastolico ml _____________
Volume Telesistolico ml _____________
FE% ___________
Indice cardiaco l/min/m2 __________ Spessore: setto IV mm _________
Atrio sinistro mm ____________
Spessore parete posteriore mm __________
Cinetica
 alterazioni segmentali
 dissincronia intraventricolare, metodo:
 Bax  Yu  Strain radiale
 Notarbortolo
 Strain longitudinale
 TDI
 Strain circonferenziale  TSI
 3-D
 Altro
 dissincronia interentricolare, metodo:  IMVD
 SPWD
 Altro
 trombosi ventricolare sinistra
 E>A
E/A _________
Deceleration time msec ______________
Pattern mitralico restrittivo:
 non restrittivo
 restrittivo  non determinabile
Se non restrittivo:  normale  alterato rilasciamento
 pseudo normale  non determinabile
Rigurgito mitralico
Rigurgito tricuspidale
Rigurgito aortico
Stenosi mitralica
Stenosi aortica
 no
 no
 no
 no
 no
 si
 si
 si
 si
 si
grado _____ Area del jet di rig. mitralico cm2 ____
grado ______
 Presenza di protesi valvolare:
 mitralica  aortica
RVdD mm ____________ Presenza di disfunzione VD associata:  no  si  non noto
TAPSE mm ______ PAP stimata mmHg ________ Vena cava dilatata  no  si
 Ectasia aortica
HOLTER
Data esame
Durata della registrazione:
 12 ore
 24 ore
Frequenza cardiaca, bpm, minima
 48 ore
media
 72 ore
massima
Aritmie sopraventricolari:  TPSV
 FA parossistica
Aritmie ventricolari:
BEV totale/ora
 0-10
 11-30
 >30
N. coppie/ora _______
TV:
 no  3 battiti 30 secondi
 oltre 30 secondi
n. TV ________
FC max
Sintomatiche 
Disturbi di conduzione:
Episodi ischemici:
 blocco seno atriale
 BAV:
I
 Pause  2.5 sec
 II tipo I
 II tipo II  III
Pausa più lunga, sec., ______
 no
 dubbi
 sì
Campi obbligatori IN-HF on line
Campi obbligatori solo IN-HF out come
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CATETERISMO DESTRO
Data esame
Valori basali
FC
PAs
PAd
PAm
PC
PAPs
PAPd
PAPm
GPT
IC
GS
IS
RVPUW
IRVP
IRVPUW
RS
Valori dopo farmaco
Farmaco:
 NTP
 dobutamina
 dopamine
 altro Se Altro, specificare ____________________
FC
PAs
PAd
PAm
PC
PAPs
PAPd
PAPm
GPT
IC
GS
IS
RVPUW
IRVP
IRVPUW
RS
Atrio dx
PCP
RVP
Dose ________
Atrio dx
PCP
RVP
NOTA BENE: I campi obbligatori, oltre alla data del cateterismo, sono almeno uno dei valori basali
(i.e.  0) oppure, se farmaco è compilato, almeno uno dei valori dopo farmaco (i.e.  0).
TEST DA SFORZO
Data esame
Test del cammino
Protocollo:  6 minuti  altro
Metri percorsi _________
se altro, specificare __________________________________
Interruzione per:
 dispnea
 altro
Cicloergometro
Watt  10  20  25  30
Treadmill
Protocollo:
 Weber
 Bruce
N. step max _________
 fatica
 aritmie
 lipotimia  angor
Se altro, specificare _____________________________
Minuti  1
2
3
 Naughton
 altro
Se altro, specificare ________________________
Cicloergometro o Treadmill
FC (bpm)
basale
massima
PAS (mmHg)
VO2 picco (ml/kg) ________  QR stop >1
Soglia anaerobica (ml O2/kg) _______
Campi obbligatori IN-HF on line
Campi obbligatori solo IN-HF out come
basale
massima
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Durata del test (min) _________
VE/VCO2 ______________
Interruzione per:
Massimale
Esito
 dispnea  fatica
 aritmie
 lipotimia  angor
 altro, se altro, specificare _____________________________
 no  sì
 risposta ischemica
 assenza di ischemia
 non diagnostico
NOTA BENE: deve essere compilata la sezione relativa ad almeno uno dei 3 esami (Cicloergometro e
Treadmill sono esclusivi.)
CORONAROGRAFIA
Data esame
FE%
Anatomia coronarica:
stenosi critiche:  no
 sì, se SI, stenosi critiche di:
 TC  TC + 1 vaso
 TC + 2 vasi
 TC + 3 vasi
 1 vaso
 2 vasi
 3 vasi
BIOPSIA ENDOMIOCARDICA
Data esame
Eseguita:
 non compilato  si
STUDIO ELETTROFISIOLOGICO/ECG HR
ECG HR
Data esame
Potenziali tardivi ventricolari:
 assenti
STUDIO ELETTROFISIOLOGICO
Data esame
Aritmie ventricolari inducibili:
 no  si
con extrastimolo:  singolo
terapia:
 washout
 presenti
 doppio
 cronica
 triplo
 test acuto
Bradiaritmie/Disturbi di conduzione:
 no  si
con extrastimolo:  singolo
 doppio
terapia:
 washout  cronica
 triplo
 test acuto
NOTA BENE: deve essere stata compilata la sezione relativa ad almeno uno dei due esami.
Campi obbligatori IN-HF on line
Campi obbligatori solo IN-HF out come
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HEART RATE VARIABILITY
Data esame
Heart rate variability:
 normale
 patologica
RR medio (msec) ___________
SDRR (msec) _____________
ECOSTRESS
Data esame
 Dobutamina
 Dipiridamolo
 Sforzo
Ischemia:
 negativo  positivo  dubbio
Miocardio vitale:
 no  si  dubbio
 Altro _______________________
SCINTIGRAFIA MIOCARDICA/ANGIOSCINTIGRAFIA
Scintigrafia miocardica
Data esame
Ischemia:
 negativo  positivo  dubbio
Miocardio vitale:
 no  si  dubbio
Angioscintigrafia
Data esame
FEVD basale _______________%
FEVS basale _______________%
dopo farmaco _______________%
dopo farmaco _______________%
NOTA BENE: deve essere stata compilata la sezione relativa ad almeno uno dei due esami.
IMPIANTO DI DEVICE
Data impianto
Device:
 PM definitivo
 Monocamerale
 ICD
 CRT
 Bicamerale
Indicazione all’impianto:
 Prevenzione primaria
 Sincope
 Prevenzione secondaria
 Altra indicazione
 CRT+ICD
Descrizione ______________________________________________________________
Campi obbligatori IN-HF on line
Campi obbligatori solo IN-HF out come
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CONTROPULSAZIONE AORTICA
Data inizio
Durata (ore) __________________
ANGIOPLASTICA CORONARICA
Data procedura
Eseguita:
 si
Vasi trattati:  discendente anteriore  diagonale
 circonflessa  marginale
 coronaria dx
 discendente posteriore
 postero-laterale
Stent:  Bar Metal Stent  Druge Eluting Stent  altro, specificare ____________
ABLAZIONE TRANSCATETERE
Data procedura
Indicazione:
 FA
 Aritmie sopraventricolari
 TV
ULTRAFILTRAZIONE
Data inizio
Eseguita:
 si
CARDIOVERSIONE ELETTRICA
Data procedura
Indicazione:
 FA
 TV/FV
 Aritmie sopraventricolari
B PAP
Data procedura
Durata ore |__|__|
C PAP
Data procedura
Durata ore |__|__|
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