FONDAZIONE PER IL TUO CUORE
ONLUS
Heart Care Foundation Onlus
Riconosciuta con Decreto del Ministero della Sanità del 25 Settembre 2000
Rif. MD013
Vers. 03
Data 15/06/2010
ADESIONE AL PROGETTO DI RICERCA
IN-HF On line
MODULO DI ADESIONE
Ospedale:
Reparto:
Indirizzo
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C.A.P.:
Telefono:
Prov:
Fax:
Primario:
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CHIEDO una copia dimostrativa e mi riservo di decidere
ACCETTO di partecipare allo studio e segnalo
Responsabile del progetto (Principal Investigator): ____________________________________
e-mail ____________________________________
Medico di riferimento 1:
cellulare _____________
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e-mail ____________________________________
cellulare _____________
Medico di riferimento 2:
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e-mail ____________________________________
cellulare _____________
Recapiti specifici per lo Studio
Telefono
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Fax
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Firma _____________________________
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Inviare a: Centro Studi ANMCO - Via La Marmora, 34 - 50121 FIRENZE
Tel. 055/5101351 - Fax 055/5101310 - E-mail: [email protected]
MD013 - adesione al progetto di ricerca
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