Economia Sanitaria

Economia Sanitaria
Prof. Fabio Miraglia
Economia Sanitaria
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• Principali caratteristiche del mercato del modello tradizionale
neoclassico:
1) Concorrenza perfetta
2) Diritti di proprietà: elevato numero di imprese diversificate e
indipendenti le une dalle altre.
3) Il bene o il servizio dalle imprese è omogeneo.
4) L’informazione del consumatore e del produttore è perfetta.
5) Vige la sovranità del consumatore per cui quest’ultimo,
esprimendo le sue preferenze, indirizza in maniera rilevante le
scelte produttive delle imprese.
6) Elevata contendibilità, cioè esistono continue minacce di
entrata nel mercato da parte di imprese concorrenti.
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• Nel settore sanitario, invece:
1) Gli ospedali agiscono in regime di semi monopolio o al massimo di
oligopolio, date le ovvie difficoltà per l’utente dei servizi di spostarsi al di
fuori dell’area di residenza abituale (non a caso il fenomeno delle
emigrazioni sanitarie – i flussi interregionali di pazienti – è visto come un
problema e non come un fatto normale e da incentivare).
2) Il sistema sanitario italiano è prevalentemente pubblico, quindi esiste
un solo proprietario pubblico.
3) Prodotto fortemente eterogeneo.
4) Scarsità di informazioni del consumatore-paziente. Anche i
produttori (ospedali, medici) non hanno un’informazione perfetta (ad
esempio, non hanno una piena conoscenza del grado di soddisfazione
dei propri pazienti).
5) Il consumatore non è sovrano nel mercato delle prestazioni sanitarie,
bensì l’agente più debole.
6) Esistono barriere all’entrata per garantire un’adeguata qualità delle
prestazioni.
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• Date queste imperfezioni caratterizzanti il sistema sanitario, il sistema
dei prezzi fallisce nell’eguagliare i benefici marginali ai costi marginali.
• L’analisi dei costi analisi e dei benefici (o la valutazione economica) permette di
operare l’avvicinamento tra i due valori fornendo specifici criteri per la stima di queste
due voci.
• L’essenza della valutazione economica, nelle sue applicazioni, è il confronto tra
programmi alternativi al fine di stabilire quale consegua il rapporto tra i benefici e i
costi più vantaggioso.
• I principi alla base della valutazione economica sono sostanzialmente due:
– Il principio dell’ottimalità di Pareto. Questo principio però presuppone che
l’attuale distribuzione del reddito tra gli individui sia appropriata. Inoltre, vedere
esempio sulla schizofrenia e le cure palliative per i malati terminali.
– Il principio del decisore sociale eletto dagli individui. Il decisore sociale
esprime le preferenze della società che lo ha designato a quell’incarico. Le sue
decisioni sono socialmente efficienti in quanto sono quelle maggiormente desiderate
dalla collettività.
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I fondamenti teorici degli strumenti della valutazione economica
• Le basi teoriche della valutazione economica risalgono agli
sviluppi dell’economia del benessere del XIX secolo mentre
• Le prime applicazioni e l’elaborazione delle adeguate
metodologie di implementazione possono essere ricondotte alla
valutazione di progetti pubblici negli anni ’30 del XX secolo negli
Stati Uniti.
Nel 1936 il Flood Control Act stabiliva un sistema per il controllo
delle acque navigabili e di irrigazione che teneva conto
dell’interesse del benessere generale della popolazione: per la
prima volta si richiedeva di quantificare i benefici dei progetti
analizzati, indipendentemente dai beneficiari e di stimare se essi
fossero superiori ai costi.
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• La valutazione economica si fonda su una teoria delle decisioni
normativa
(le teorie normative studiano come raggiungere al meglio un
determinato obiettivo. Alla base vengono formulati quindi dei giudizi di
valore in quanto occorre preventivamente stabilire che cosa sia bene e
che cosa sia male o meno bene in termini di obiettivi da perseguire).
• Tenendo presente il punto di vista della società in termini di valori ai
quali viene data priorità e degli obiettivi programmati, gli strumenti
della valutazione economica razionalizzano il processo decisionale che
porta a considerare le risorse impiegate in programmi alternativi e,
rapportandole ai risultati che si otterrebbero sulla salute, indicano quale
alternativa andrebbe preferita, a quali costi, con quali vantaggi, nel
presente e nel futuro.
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• Il processo decisionale resta vincolato alla disponibilità delle
risorse il cui livello viene deciso in ambito politico in quanto è
intimamente legato ai giudizi di valore prevalenti in un
determinato momento storico.
Il bilancio della spesa sanitaria pubblica del paese può destinare
una data somma per la cura dell’Alzheimer, patologia cronicodegenerativa dell’anziano.
La misura di tale somma - che sottrae risorse, ad esempio, a
patologie che possono colpire le classi giovani della popolazione non può essere decisa attraverso la valutazione economica se non
dopo aver stabilito il valore che la società attribuisce alle differenti
età degli individui, all’importanza di curare comunque tutte le
malattie, al peso che le generazioni future hanno sulle presenti e
viceversa.
• In conclusione, solo se i valori di riferimento sono stati
esplicitati, l’analisi di valutazione può venire correttamente
applicata.
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• Analisi costo-beneficio
Si basa sui principi teorici dell’economia neoclassica. In particolare, sui
principi propri dell’utilità attesa.
In sintesi, quando il rischio di malattia o di morte e l’incertezza
sull’efficacia della prestazione caratterizzano un programma sanitario,
le possibili azioni da intraprendere sono rappresentabili da insiemi di
possibili esiti di efficacia e da insiemi di probabilità ad essi
corrispondenti, associabili ad altrettanti costi da sostenere.
Viene scelta l’alternativa migliore in termini di utilità attesa e di
probabilità ad essa attribuita.
• Analisi costo-efficacia e costo utilità
Poggiano su principi teorici non altrettanto solidi in quanto il risultato
di una di queste analisi non porta mai univocamente a soluzioni in cui
il miglioramento del benessere possa essere considerato ottimizzato.
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Il valore della vita
• L’analisi costo-beneficio e l’analisi costo-utilità
incorporano al loro interno delle valutazioni sulla vita in
termini di, rispettivamente, corrispondente monetario
e utilità.
• L’analisi costo-efficacia non utilizza nessuna
valutazione, nel senso che non attribuisce un peso
relativo agli anni di vita che si possono ottenere con un
determinato trattamento.
Per il momento, verrà affrontato il problema
dell’attribuzione di un valore monetario alla vita.
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• Esempio: investimenti per migliorare la sicurezza di una rete
stradale. costi → spese per la costruzione delle strade o per le sue
modifiche.
benefici → risparmi di tempo per gli automobilisti e un minor
numero di morti dato il minor numero di incidenti attesi.
• Al di là delle difficoltà a stimare il numero di decessi evitabili,
occorre attribuire un valore ai benefici per poterli confrontare con i
relativi costi e quindi decidere sull’opportunità di tale
investimento.
• Vi sono 2 metodi fondamentali per l’attribuzione del valore
monetario della vita:
– Il metodo del capitale umano
– Il metodo della disponibilità a pagare
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Il metodo del capitale umano
• Il metodo del capitale umano determina il valore di una vita calcolando il
contributo che questa darebbe, se vissuta, alla produzione (Becker 1963).
• Si tratta quindi di stimare il flusso di reddito che il soggetto percepirebbe
negli anni di vita che si vanno a salvare con un programma/trattamento,
considerando che il suo reddito annuale corrisponde al suo contributo al Pil
del paese in cui vive.
• Il contributo al prodotto sociale può essere determinato
1) dividendo il Pil per il numero di lavoratori occupati nel paese, oppure
2) nel caso sia nota l’attività del paziente o del gruppo di pazienti sotto
trattamento, stimando un reddito medio di riferimento.
• Il metodo più utilizzato è il primo in quanto, diversamente dal secondo,
non discrimina tra differenti professioni che potrebbero essere collegate a
determinate patologie → talune malattie professionali, ad esempio,
mettono a rischio gruppi di cittadini con redditi più bassi della media, e in
tal modo ci si troverebbe ad avere un valore della vita inferiore a quello
determinato come media su tutta la popolazione.
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• Il vantaggio del metodo del capitale umano è la sua semplicità di
applicazione.
• Il suo principale limite è nel ridurre il valore della vita di un
individuo al solo contributo al sistema economico che egli può
dare, ignorando,quindi, il valore della vita di per sé.
Il valore della vita di un pensionato o di un non lavoratore risulta
pari a zero.
Metodo della disponibilità a pagare
• Somma di denaro che l’individuo sarebbe disposto a pagare per
diminuire la propria probabilità di decesso in un dato periodo di
tempo.
• Per stimare la disponibilità a pagare, si procede in generale ad
intervistare un campione di individui.
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Un’applicazione della disponibilità a pagare
• Introduzione di un nuovo farmaco per la cura della depressione.
Ha la stessa efficacia dei farmaci appartenenti alla vecchia categoria
ma, rispetto a questi ultimi, comporta un profilo di effetti collaterali
migliore .
• Viene applicato il metodo della disponibilità a pagare per valutare
economicamente il peso da attribuire ai vantaggi del nuovo farmaco
per i pazienti.
→ la valutazione consiste nel quantificare la somma massima di
denaro che i pazienti sarebbero disposti a pagare per il nuovo farmaco
che riduce con una data probabilità ciascun evento avverso.
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I costi
• Il costo opportunità
– È il valore del prodotto a cui di fatto si è rinunciato distogliendo
l’input da tale impiego (predictive opportunity cost).
Per esempio, se un infermiere addetto all’assistenza di un reparto
(in cui concorre alla produzione di un determinato numero di
terapie farmacologiche, di assistenza diretta ai malati, ecc.), viene
spostato e impiegato unicamente per la preparazione e la
somministrazione di chemioterapici nell’ambulatorio dell’ospedale,
il costo opportunità di quella scelta è rappresentato dalla quantità di
assistenza che forniva precedentemente in reparto.
– È il valore di ciò che di migliore si sarebbe potuto produrre, in
astratto, con quel dato input (ideal opportunity cost). Per tornare
all’esempio dell’infermiere, potrebbe essere il valore dell’assistenza
fornita in un reparto di rianimazione (che è ad alta intensità di
assistenza).
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• Nell’ambito della valutazione economica, si applica la seconda
definizione. Pertanto il suo calcolo richiederebbe la conoscenza
di tutte le alternative possibili in cui potrebbe essere utilizzato
un dato input e quindi derivarne il suo costo come valore del
miglior uso alternativo perduto.
E’ intuitivo pensare che non sia possibile valutare tutti i
programmi sanitari alternativi, tutti gli impieghi possibili dei
medici coinvolti nei programmi analizzati, tutti i farmaci, tutte le
strutture di assistenza, ecc. Riconosciuta la difficoltà intrinseca
nella stima dei costi opportunità, non resta che utilizzare i prezzi
di mercato dei fattori di produzione e talvolta le tariffe come
proxy dei costi.
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• I prezzi di mercato e le tariffe usati come proxy dei costi.
• Tuttavia, vi sono delle risorse che non hanno né un prezzo
di mercato né una tariffa corrispettiva.
→ esempio: tempo perduto a causa di un trattamento sanitario
da coloro che svolgono attività domestiche non retribuite.
Vi sono due modi per attribuire un valore monetario a questo
fattore di costo:
1) Quantificare il costo con la retribuzione che tali soggetti
avrebbero percepito se fossero stati occupati: si tratta di un
costo-opportunità in base ad un salario medio alternativo
(Klarman (1967)).
2) Quantificare il costo con la retribuzione di collaboratori e
collaboratrici domestiche reperibili sul mercato (Weisbrood
(1968)).
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