I diversi modelli organizzativi di assistenza al paziente con

Riabilitazione e Prevenzione nel cardiopatico cronico:
Percorsi attuali e strategie future
Milano, 20 Settembre 2012
Ottimizzazione del trattamento dello SCC: Il PDTA in
Regione Lombardia dopo il decreto 2886 del
24/3/2010
Oreste Carlo Febo, Responsabile U.O.
Cardiologia Riabilitativa
Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS,
Istituto Scientifico di Montescano, Pavia
Lo scompenso cardiaco
Problemi correnti
-
-
Epidemiologia crescente
Impatto determinante su sopravvivenza, qualità di vita e
assorbimento di risorse
Patologia cronica tipicamente fluttuante tra Ospedale e Territorio
Episodi acuti frequenti, potenzialmente fatali; prevenibili
Decreto Direzione Generale Sanità n° 2886
del 24 marzo 2010
Istituto Scientifico di Montescano
IN-HF Outcome
Baseline characteristics
Acute HF
(n. 1855)
Chronic HF
(n. 3755)
P value
64.4
56.5
<.0001
72±12
74 [66-81]
69±12
71 [63-78]
<.0001
Females, %
39.8
23.8
<.0001
Ischemic etiology, %
42.3
45.6
0.02
28±5
27±4
<.0001
SBP (mmHg), mean±SD
134±33
126±19
<.0001
HR (bpm), mean±SD
93±26
71±13
<.0001
37.7±14.0
37.7±11.4
0.87
Age ≥70 years, %
Age (years), mean±SD
median [IQR]
BMI (kg/m2), mean±SD
EF (%), mean±SD
IN-HF Outcome
Clinical history
Acute HF
(n. 1855)
Chronic HF
(n. 3755)
P value
Treated hypertension, %
57.8
43.5
<.0001
Diabetes mellitus, %
40.4
30.4
<.0001
History of Atrial Fibrillation, %
37.7
30.4
<.0001
Previous stroke, %
5.2
5.3
0.91
PAD, %
19.8
13.5
<.0001
Renal dysfunction, %
32.5
21.3
<.0001
COPD, %
30.1
20.8
<.0001
ICD, %
9.5
18.5
<.0001
CRT, %
1.6
1.8
0.60
CRT-D, %
3.8
7.0
<.0001
Time from diagnosis >48 months
51.8*
53.6
0.31
Hospitalization in the previous year
46.0*
56.5
<.0001
* Only for worsening HF patients
IN-HF Outcome
Acute HF:
all-cause mortality
27.7%
24.0%
19.2%
(n. 1855)
(n. 1058)
(n. 797)
IN-HF Outcome
Chronic HF:
All-cause mortality by NYHA and etiology
p<.0001
p=0.17
(n. 3755)
(n. 3084) (n. 671)
NYHA class
(n. 2044) (n. 1711)
Etiology
IN-HF Outcome
Acute HF: 1 year re-hospitalization
37.1%
30.7%
29.5%
22.1%
23.8%
16.3%
(n. 1737)
(n. 995)
(n. 742)
IN-HF Outcome
Chronic HF: 1 year hospitalization
42.6%
p<.0001
34.1%
22.7%
20.1%
18.4%
17.2%
25.8%
p<.0001
p<.0001
19.7%
13.5%
p<.0001
15.1%
p=.0002
p=.010
(n. 3755)
(n. 3084) (n. 671)
NYHA class
(n. 2044) (n. 1711)
Etiology
Fondazione “S Maugeri” IRCCS, Montescano
Pazienti con SCC
- Necessita’ Assistenziali •
•
•
•
•
•
•
Controlli clinici periodici
Cura di instabilita’ e complicanze
Cura e valutazione delle comorbilita’
Educazione sanitaria
Stimolare l’autonomizzazione dei pazienti
Sostegno psicologico
Sostegno sociale ed economico
Istituto Scientifico di Montescano
Chi deve fare che cosa?
Cardiologo
ambulatoriale
Internista
Medico di MG
Cardiologo
ospedaliero
Cardiologo
riabilitatore
Geriatra
Infermiere
specializzato
Nefrologo Diabetologo Nutrizionista Psicologo Fisiatra
Istituto Scientifico di Montescano
Altre Collaborazioni
Ministero della Salute; ISS;
ASR Marche; FVG;
ASL Monza; Pavia;
OE Regione Sicilia;
Provincia Autonoma Bolzano;
Regione Basilicata
Istituto Scientifico di Montescano
Pazienti con SCC
-Aree di Intervento•
•
•
•
•
•
•
•
•
Definizione eziologica
Stratificazione prognostica
Selezione dei pazienti candidati al trapianto
Ottimizzazione terapeutica
Prevenzione e trattamento dell’instabilizzazione emodinamica
Trattamento delle comorbilità
Supporto educazionale
Supporto psicologico
Prevenzione della miopatia da scompenso
Istituto Scientifico di Montescano
Continuità Assistenziale
DEFINIZIONE
Si ha "continuità assistenziale" quando vi è uniformità di criteri di valutazione e trattamento
indipendentemente dalla singola sede o soggetto con cui il paziente viene in contatto e, quindi, il
piano di cura viene seguito e/o rivisto con criteri condivisi, permettendo di assicurare una
comunicazione razionale ed efficace tra i diversi livelli assistenziali, la migliore cura dei pazienti
ed il corretto uso delle risorse
PRINCIPI
- Garantire e perseguire la centralita’ del paziente
- Individuare il C.Manager che coordini l’assitenza longitudinale
- Esplicitare il processo assistenziale con una adeguata trasmissione delle
informazioni
- Favorire la comunicazione fra gli operatori
Istituto Scientifico di Montescano
Percorsi Diagnostico Terapeutici
1) PDT – Principi fondanti
• Il paziente e’ al centro della rete assistenziale integrata
• Il “Case Manager” del paziente con SC è prevalentemente il MMg
• I protocolli prevedono l’esplicita definizione e condivisione di quali
sono i PDT, da chi e dove vengono effettuati
• Un Data-Base comune e dinamico dovrebbe essere accessibile a tutti
gli attori e i risultati scambiati in maniera continua e condivisa
Istituto Scientifico di Montescano
La rete integrata
Concentrazione di tecnologie complesse e competenze specifiche in alcuni
Ospedali dedicati a diagnostica strumentale, interventistica complessa e
all’acuzie (con degenze brevi): HUB
Centri collegati , cui compete la selezione, l’invio e la ripresa in carico dei
pazienti”: SPOKE
Strutture intermedie per la gestione del post-acuto/cronico (La cardiologia riabilitativa
interviene nell’immediato post-acuto ….. Nella riacutizzazione e nella recidiva di malattia…. .
L’intervento può essere di tipo ordinario o intensivo come nei pazienti in III –IV classe con
terapie da titolare o supporto nutrizionale o meccanico )
Collegamenti strutturati col territorio
Istituto Scientifico di Montescano
Cardiologia Riabilitativa
Processo multifattoriale, attivo e dinamico, volto a:
- favorire la stabilità clinica
- ridurre le disabilità conseguenti alla malattia
- favorire il recupero funzionale e sociale
- migliorare la qualità della vita
- contrastare la progressione della malattia
- ridurre il rischio cardiovascolare attraverso una
efficace prevenzione secondaria
- incidere su morbilità e mortalità
Linee Guida Nazionali Cardiologia Riabilitativa 2006
Istituto Scientifico di Montescano
DELIBERA 2886: CONCETTI FONDAMENTALI
Decreto Direzione Generale Sanità n° 2886
del 24 marzo 2010
Istituto Scientifico di Montescano
DELIBERA 2886: criticità enunciate
•Mancanza di una rete integrata di servizi orientati al trattamento multidisciplinare a
lungo termine del paziente con scompenso cardiaco
•Disomogeneità di modelli di cura e modalità organizzative
•Sottoutilizzo delle strutture di cardiologia riabilitativa
•Mancanza di partecipazione di tutti gli attori coinvolti nel processo di cura (strutture
per acuti, strutture intermedia, territorio)
•Parziale diffusione della Consensus Conference Intersocietaria
•Mancanza di definizione di azioni prioritarie
Istituto Scientifico di Montescano
DELIBERA 2886: PERCORSI DIFFERENZIATI POST
SCOMPENSO ACUTO
•Dimissione a domicilio
•Ambulatorio dello SC
•Cardiologia Riabilitativa
Istituto Scientifico di Montescano
DELIBERA 2886: Lettera di dimissione strutturata
Istituto Scientifico di Montescano
DELIBERA 2886: Invio in Cardiologia Riabilitativa
Delib. 9772 – 30.09.09
•Aggiornamento gruppi di accesso
•Evento indice
•Appropriatezza all’accesso
•Elevata complessità
•Il progetto riabilitativo individuale
1
Istituto Scientifico di Montescano
•La titolarità dell’intervento di CR
Professionalità e specificità del ruolo cardiologico nella
gestione dello scompenso cardiaco
1) Coniugare il ruolo di internisti e MMG con la necessità di dare
un supporto cardiologico
2) Prendersi cura dei pazienti di specifica pertinenza: diagnostica,
interventistica, acuzie, severità
3) Necessità di professionalità specifica (percorso formativo
certificato per lo “specialista dello scompenso”?)
4) Formazione continua integrata (“quotidiano trasferimento dei
saperi”) degli attori del sistema
Istituto Scientifico di Montescano
Il MMG
• E’ il case-manager del PDT a livello territoriale
• Conosce il paziente, la famiglia, l’ambiente socio-culturale e
la globalità dei bisogni
• E’ in grado di assumersi responsabilità, supportato dallo
specialista
• Chiede l’intervento degli specialisti (cardiologo, internista,
geriatra) se appropriato
• Nuovi scenari: gruppi di cure primarie, centri polifunzionali,
equipe territoriali
Istituto Scientifico di Montescano
L’Ambulatorio Dedicato/CMP
• Riferimento gestionale e culturale in continuità
assistenziale
• Presa in carico di pazienti complessi
• Supporto per i casi a gestione internistica e/o
extraospedaliera
• Collaborazione multidisciplinare:
– complessità di alcune patologie cardiologiche (CMP familiari,
trapianto)
– severe patologie associate
Istituto Scientifico di Montescano
Nella Delibera 2886 :
•
Conclusioni
Il cardiologo della fase acuta ed il cardiologo della fase riabilitativa
sono operatori importanti per la gestione e la continuità
assistenziale del paziente con scompenso cardiaco cronico; essi
devono essere
consapevoli di avere un ruolo centrale ma non
esclusivo.
•
Il loro ruolo nel percorso sanitario varia in funzione del bisogno
sanitario individuale espresso dal paziente nel processo di cura.
•
L’efficacia dell’ intervento cardiologico è strettamente condizionata
dalla presenza di una rete assistenziale e di PDT condiviso da tutti
gli attori che devono supportare l’intervento sanitario nel paziente
affetto da scompenso cardiaco.
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