Disturbo Bipolare
mania
Umore elevato, euforico
Loquacità, aumento della attività
Eccessivo coinvolgimento
umore normale
depressione
Umore basso, triste
Astenia, disinteresse
Coercizione di attività e contatti
Disturbo Bipolare
E’ un quadro caratterizzato dall’alternarsi di episodi
depressivi e di episodi maniacali.
Un singolo episodio di mania può essere sufficiente per la
diagnosi, dal momento che in nove casi su dieci di esordio
con episodio maniacale si andrà incontro ad un disturbo
depressivo.
D. Bipolare: Background storico
Depressione:
Bile nera
Mania:
Bile
gialla
Ippocrate
Ipotizzò un
legame tra
melanconia e
collera
Areteo di
Cappadocia
Follia
circolare
Falret
1854
PSICOSI
MANIACODEPRESSIVA
Kraepelin
1905
Unipolari e
bipolari
Angst e Perris
1966
3
Disturbo Bipolare (DSM IV)
Disturbo bipolare I anche definito in passato psicosi
maniaco-depressiva: è caratterizzato da episodi maniacali
che durano almeno 1 settimana e episodi depressivi
depressivi di gravità analoga.
Disturbo bipolare II: è il più diffuso, è caratterizzato da
episodi depressivi gravi ed episodi ipo-maniacali.
Kindling
Seizure
threshold
Life course of
bipolar disorder
Mania
Normal mood range
Depression
Stressor
Disturbo Bipolare
La depressione nel disturbo bipolare si presenta in modo
simile alla depressione maggiore anche se nel disturbo
bipolare per il caratteristico dualismo i sintomi depressivi
possono essere inquinati da lievi sfumature maniacali.
Sono presenti differenze riguardo a:
•più tentativi di suicidio,
•maggior abuso di alcool,
•maggiore frequenza dei deliri.
Disturbo Bipolare: Prevalenza
La prevalenza nella popolazione generale è compresa tra lo 0.4 e
l’1.2%.
La distribuzione tra i due sessi è sovrapponibile.
Rapporto maschi/femmine 1:1
Età d’esordio: 20-28 anni
Età d’esordio infantile: 2% in Europa, 22% negli USA
-Età di esordio più precoci vengono correlate generalmente una
periodicità maggiore della malattia ed una maggior frequenza di
episodi maniacali, maggiore carico genetico.
EPISODIO MANIACALE
I criteri diagnostici per l’Episodio Maniacale secondo il DSM-IV-TR* sono i seguenti:
A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile,
della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria l’ospedalizzazione).
Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e
presenti a un livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile):
1. autostima ipertrofica o grandiosità
2. diminuito bisogno di sonno (per es., si sente riposato dopo solo 3 ore di sonno)
3. maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare
4. fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente
5. distraibilità (cioè, l’attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non
importanti o non pertinenti)
6. aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure
agitazione psicomotoria
7. eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di
conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale
sconveniente, investimenti in affari avventati).
EPISODIO MANIACALE
I criteri diagnostici per l’Episodio Maniacale secondo il DSM-IV-TR* sono i seguenti:
B. I sintomi non soddisfano i criteri per l’Episodio Misto
C. L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del
funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali o da
richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti
manifestazioni psicotiche
D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso,
un farmaco o altro trattamento) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).
Nota: Episodi simil-maniacali chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es.,
farmaci , terapia elettroconvulsivante) non dovrebbero essere considerati per una diagnosi di
Disturbo Bipolare I
EPISODIO IPOMANIACALE
•
•
I criteri diagnostici per l’Episodio Ipomaniacale secondo il DSM-IV-TR* sono i seguenti:
Un periodo definito di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura
ininterrottamente per almeno 4 giorni, e che è chiaramente diverso dall’umore non depresso abituale.
Durante il periodo di alterazione dell’umore tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e
presenti ad un livello significativo (4 se l’umore è solo irritabile):
–
–
–
–
–
–
–
autostima ipertrofica o grandiosa
diminuito bisogno di sonno (per es., sentirsi riposato dopo solo 3 ore di sonno)
maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare
fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente
distraibilità (cioè l’attenzione è facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non
pertinenti)
aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), oppure agitazione
psicomotoria
eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze
dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in
affari avventati).
EPISODIO IPOMANIACALE
•
•
•
•
L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non è
caratteristico della persona quando è asintomatica.
L’alterazione dell’umore e il cambiamento nel modo di agire sono osservabili
dagli altri.
L’episodio non è abbastanza grave da provocare una marcata
compromissione in ambito lavorativo o sociale, o da richiedere
l’ospedalizzazione , e non sono presenti manifestazioni psicotiche
I sintomi non sono dovuti all azione fisiologica diretta di una sostanza (per es.,
una droga di abuso, un farmaco o un altro trattamento), o ad una condizione
medica generale (per es., ipertiroidismo).
Nota: Episodi simil-ipomaniacali chiaramente indotti da un trattamento
somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante , light
therapy) non dovrebbero essere considerati per la diagnosi di Disturbo
Bipolare II .
Condizioni organiche che possono determinare
una sindrome maniacale secondaria:
ENDOCRINOPATIE E DISTURBI METABOLICI:
. Morbo di Addison
. Morbo di Cushing
. Ipertiroidismo
. Stati carenziali (per es. B12)
. Complicanze dell’anestesia generale
FARMACI O SOSTANZE
. Corticosteroidi, ACTH, tiroxina, L-dopa
. I-MAO, anticolinergici
. Alcool, allucinogeni, cocaina, amfetamina.
MALATTIE NEUROLOGICHE
. Sindrome Lobo Temporale
. Sclerosi Multipla
. Corea di Huntington
. Epilessia
. Vasculopatia cerebrale
. Neoplasie
MALATTIE INFETTIVE
. Sifilide
. Encefalite di St. Louis
. Encefalite Herpetica
. AIDS da HIV
LA MANIA: caratteristiche cliniche
Il soggetto avverte e riferisce una condizione di completo
benessere, assolutamente diversa da quella esperita
normalmente. La visione di sé e del mondo è improntata a
eccessivo ottimismo e superficialità nella valutazione dei
rischi con una immotivata ed abnorme stima di se stessi e
delle proprie capacità.
LA MANIA: caratteristiche cliniche
Anche la reattività dello stato d’animo all’ambiente è alterata
e il paziente fatica a percepire il contesto in cui si muove,
manca di empatia e tende a leggere le situazioni dal punto di
vista ridicolo e clownesco.
Se contraddetto o ripreso per il suo comportamento, ed è
l’altro elemento peculiare, piuttosto che adeguarsi si arrabbia
e tende a diventare irritabile e aggressivo.
Clinica del disturbo bipolare
TIPO 1 gli episodi di eccitamento sono sempre di tipo
maniacale quindi di intensità tale da determinare
un’importante alterazione del funzionamento che
frequentemente comporta la necessità di cure in regime
ospedaliero
TIPO 2 le fasi espansive sono in ipomania cioè di
intensità lieve o moderata comunque tale da non
determinare la completa perdita del funzionamento
sociale e lavorativo.
Stadi della Mania (modificata da Carlson,
Goodwin, 1973)
UMORE
Stadio I: Labile, prevale l’euforia; irritabilità se il
soggetto viene contrariato.
Stadio II: aumento della disforia e della irritabilità,
rabbia e ostilità manifeste.
Stadio III: chiaramente disforico;
IDEAZIONE
Stadio I: contenuti di grandezza; ideazione coerente con
qualche deragliamento; accelerazione del corso del
pensiero.
Stadio II: fuga delle idee; disorganizzazione ideativa;
deliri.
Stadio III: incoerenza, lassità dei nessi associativi,
allucinazioni in un terzo dei pazienti; disorientamento
spazio-temporale; occasionali idee di riferimento.
COMPORTAMENTO
Stadio I: aumento dell’attività psicomotoria e della
spinta a parlare; eccessivo spendere, fumare, telefonare.
Stadio II: agitazione psicomotoria, logorrea; occasionali
comportamenti aggressivi.
Stadio III: attività psicomotoria frenetica e spesso
bizzarra.
Modalità di insorgenza (1)
• può essere graduale (con passaggi
successivi attraverso gli stadi) o può invece
iniziare direttamente da uno di questi stadi.
• esiste una variabilità interindividuale sulla
modalità di esordio dell’episodio.
• stabilità della modalità di insorgenza e
soprattutto della comparsa di alcuni sintomi
prodromici nel medesimo individuo.
Modalità di insorgenza (2)
• Iniziano in maniera più improvvisa rispetto
a quelli depressivi
• In diversi studi è stato rilevato come più
tipico un esordio brusco e progressione di
mania entro 1-7 giorni.
Modalità di insorgenza (3)
• progressivo aumento della rapidità di esordio nel
corso della malattia, probabilmente legato agli
stessi meccanismi biologici che sottendono
l’aumentata frequenza e l’accorciamento dei cicli
di ricorrenza, sulla base del Kindling e della
sensibilizzazione.
• L’esordio degli stati misti, connessi proprio con
questi meccanismi, è particolarmente rapido.
Fattori precipitanti (1)
• 1) fattori stressanti (eventi di vita)
• Appare problematico discriminare tra gli eventi
che causalmente possono precedere l’inizio di una
mania e quelli che ne siano invece diretta ed
immediata conseguenza.
• Kraepelin aveva notato che fattori stressanti,
fisici-psichici, avevano un ruolo fondamentale
nell’innescare il processo patologico, specialmente
nelle fasi iniziali della malattia
Fattori precipitanti (2)
• Una maggiore concentrazione di eventi stressanti,
nel mese precedente l’episodio; ma è la mania
stessa che può generare le condizioni idonee al
verificarsi di alcuni eventi stressanti (Hunt 1992).
• L’evento stressante può condizionare l’adesione
alla terapia, esacerbare la sintomatologia e anche
ritardare la risposta al trattamento (Malkoff 2000).
Fattori precipitanti (3)
• 2) fattori ormonali
• ricorrenze post-partum in una percentuale
considerevole (fino al 67 %) di pazienti affette
dalla malattia (Freeman 2002).
• la mania post-partum si verifica nel 50 % delle
donne che hanno già avuto episodi; può essere
ridotto al 7-10 % se si attua subito terapia
preventiva con il litio (Cohen 1995; Stewart
1991).
Fattori precipitanti (4)
• 3) alcol e abuso di droghe
• Forte associazione tra dipendenza da alcol e
abuso di droghe e il disturbo bipolare.
• l’abuso di sostanze può essere associato alla
non compliance, a un possibile esordio
precoce dei sintomi affettivi e ad un
peggioramento dei sintomi maniacali
(Sherwood Brown 2001).
Fattori precipitanti (5)
• 4) antidepressivi
• L’esordio di mania/ipomania nel DB può
avvenire, con una frequenza del 50 % in
coda ad un episodio depressivo e può
essere, in questo caso, indotto anche dal
trattamento antidepressivo (Winokur 1969;
Perris 1966; Dunner 1976; Angst 1978).
Fattori precipitanti (6)
• 5) perdita di sonno
• significativa correlazione negativa tra la durata del
sonno notturno e l’intensità della sintomatologia
maniacale, rilevata utilizzando la YMRS e la
NOSIE (2 cluster: cooperatività ed irritabilità)
(Barbini 1996).
• la deprivazione acuta e cronica di sonno può
precipitare un episodio maniacale (Wright 1993).
Switch
durante deprivazione di sonno
1
1
.2
S
w
itc
h
e
sin
tom
a
n
ia
S
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T
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T
S
D
Fattori precipitanti (7)
• 6) luce
• Nei BP l’esposizione alla luce esercita effetti
antidepressivi; è stata individuata una relazione tra
umore, ore di luce solare e irradiazione.
• L’uso eccessivo della luce artificiale durante le ore
notturne (o del buio artificiale durante il giorno)
porta a disturbi cronici nei pattern del sonno e ad
una riduzione del tempo fisiologico di sonno.
Fattori precipitanti (8)
• 7) livelli plasmatici di litio
• diminuzione in concomitanza con le ricorrenze.
Bassi livelli plasmatici di litio comportano un più
alto rischio di ricorrenza. (Page 1987; Gelemberg
1989).
• Fluttuazioni dei livelli plasmatici di litio sono stati
osservati in alcuni BP in concomitanza con grandi
variazioni dello stato dell'umore (Greenspan
1968).
Fattori precipitanti (9)
• 8) stagioni
• significativa distribuzione stagionale degli episodi.
Nei BP: gli episodi depressivi in autunno, quelli
maniacali in estate. Sembra che la ragione risieda
nell’alternanza luce-buio:in autunno il periodo di
luce è ridotto, mentre gli episodi maniacali
potrebbero verificarsi in estate a causa di un
prolungato periodo di luce (Barbini 1994).
Decorso naturale del disturbo
bipolare
• malattia cronica
• 90% dei pazienti ha un andamento ricorrente
di episodi di entrambe le polarità
• un episodio maniacale non trattato può durare
4-13 mesi
• compromesso il contesto relazionale sociale
lavorativo
• può instaurarsi una rapida ciclicità
• U.S. Department of H.E.W. (1979): donna
con esordio del DBP all’età di 25 aa., avrà
una riduzione nell’aspettativa di vita di 9-10
anni e una perdita di produttività lavorativa
di 14-15 aa.;
• la stessa BP, con un trattamento adeguato
ed efficace può recuperare all’incirca 6.5
anni di vita e 10 anni di produttività
lavorativa.
Genetica e Disturbo Bipolare
• Lo studio degli alberi genealogici dei pazienti ha dimostrato che il
Disturbo Bipolare è una malattia familiare, e questo fa pensare che
esista una predisposizione genetica, anche se un gene specifico non è
stato individuato.
• Il rischio sembra essere cumulativo: più persone in una famiglia ne
soffrono, più è probabile che un nuovo membro ne soffra.
• Se un genitore soffre di un disturbo bipolare i figli hanno circa il 10%
di contrarlo, rischio che cresce considerevolmente se entrambi i
genitori ne soffrono
Genetica e Disturbo Bipolare
• La genetica non potrà raccontarci tutta la storia del Disturbo Bipolare,
infatti studi su gemelli identici, che condividono lo stesso patrimonio
genetico,indicano che anche altri fattori contribuiscono a scatenare la
malattia.
• Le ricerche più recenti avvalorano inoltre l'ipotesi che non esista un
singolo gene responsabile ma piuttosto che molti geni agiscano
assieme generando una predisposizione su cui si innestano fattori
scatenanti ambientali.
Genetica e Disturbo Bipolare
• I geni determinerebbero una vulnerabilità del sistema nervoso, che si
traduce in un alterato equilibrio dei neurotrasmettitori e , pertanto,
particolari stress emotivi come l’inizio dello studio o del lavoro, il
distacco dalla casa materna, l’inizio o la fine di una relazione o la
morte del partner possono precipitare una crisi.
• Geni in comune con la schizofrenia i parenti di primo grado (genitori,
figli o fratelli) dei pazienti affetti da schizofrenia o disturbo bipolare
hanno un’alta probabilità di andare incontro all’una o all’altra
patologia;
• Identificata una mutazione nel gene DAT (dopamine transporter)
specificamente associata al disturbo bipolare, ma non alla schizofrenia
e alla depressione
Theodorus
Anna
Vincent
Bipolare
Theo
Schizoaffettivo
Anna
Cornelius
Suicidio
Wilhelmina
OP > 30 aa
Schizofrenia
Elizabeth
Virginia Wolf
Depressione
Disturbo
bipolare
Psicosi
M
F
Suicidio
HTTLPR
TRATTAMENTO
Gestione del paziente maniacale
•
•
•
•
•
Evitare contraddizioni dirette
Distrazione
Aiutare la consapevolezza di malattia
Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico
Terapie (stabilizzanti, antipsicotici, benzodiazepine)
Terapia della mania
Competenza specialistica
Gravità
stadio 3
Aggiungere
antipsicotici
stadio 2
Aggiungere
antiepilettici se con
predittori clinici
stadio 1
sintomi
premonitori
(insonnia)
Aggiungere
Li+
BDZ
ipnoinduttrici
antistaminici
1/2 sett.
positivi o
sedativi maggiori
se in caso di
agitazioni
2/3 sett.
3/4
e/o disponibilità
individuale e
ambientale al
trattamento
Stabilizzanti
• Appartengono a questo gruppo i farmaci efficaci nel
trattamento del disturbo bipolare. Uno dei farmaci più
potenti, appartenente a questa categoria, è il litio. Pur
essendo un farmaco efficace, il litio presenta un
inconveniente non trascurabile: può essere tossico se
raggiunge determinati livelli nell’organismo. Per questo
motivo è necessario tenere sotto controllo periodicamente
(di solito ogni 3-6 mesi) la sua concentrazione nel sangue.
• Litio, Valproato, Carbamazepina…
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Farmaci stabilizzanti dell’umore
• Sali di litio
• Carbamazepina
• Acido valproico
Sali di litio: uso clinico
• prima scelta nel trattamento della fase acuta
della mania
• prima scelta nella prevenzione della
ricorrenza nel disturbo bipolare
• possibile l’associazione con TCA e SSRI
come potenziamento antidepressivo
• possibile utilizzo nel disturbo di personalità
borderline e nel discontrollo degli impulsi
Litio
Meccanismo d’azione
Neurotrasmetttitori
NE
DA
5HT
GABA
GLU
ACH
()
()
()
()
Stabilizza eccessi?
()
Trasduzione del Segnale
G-Prot.-PLC
AC (cAMP) ()
Ionositolo (IMP)
cGMP
PKC (,)
-MARKS
GSK-3
AP-1 (fos,jun)
-DNA BINDING?
stabilizza secondi messaggeri?
()
Ipotesi deplezione inositolo
()
()
()
Sali di litio: uso clinico
• 600 mg/die suddivisi in 2 somministrazioni
distanziate di 12 ore circa (mattino-sera)
• dosaggio plasmatico (litiemia) compreso tra 0.5 e
1.0 mEq/l
• controllo dosaggio plasmatico ogni mese con
prelievo da effettuare a 12 ore dall’ultima
assunzione
• prima dell’inizio del trattamento e, in corso di
trattamento almeno una volta l’anno, effettuare
controllo di: FT3, FT4, TSH, azotemia,
creatininemia, emocromo, formula leucocitaria,
elettroliti, ECG.
Terapia con sali di litio
Pretrattamento
Azotemia
Creatininemia
T4 libero e totale
TSH
Esame urine completo
Vol. urine 24 ore
Creatinina clearance
T3 libero e totale
Emocromo completo
Elettroliti
Glicemia
ECG
Pressione arteriosa
Test di gravidanza
per donne in età fertile
Monitoraggio
Raccomandazioni minimali
Indagini
indispensabili
Litiemia
Creatinina
T4, FT4, TSH
Elettroliti
Esame urine
6-8 sett.
6-12 mesi
6 mesi
6-12 mesi
12 mesi
Raccomandazioni aggiuntive
Indagini ulteriori
raccomandate
da alcuni Autori
Vol. urine 24 ore
Creatinina cl
Osmolarità urine
Emocromo
ECG (>50 anni)
Litio eritrocitario
6-12 mesi
6-12 mesi
6-12 mesi
6-12 mesi
6-12 mesi
3 mesi
Variazioni stagionali della
concentrazione plasmatica di litio
• in estate si osserva un significativo aumento della
litiemia dovuto all’incremento della temperatura
esterna e quindi della perspirazione
• è perciò consigliato un controllo della litiemia
durante la stagione calda
• da raccomandare una corretta idratazione prima di
una eventuale riduzione della posologia
Effetti sistemici del litio
Tiroide
Ipotiroidismo nel 3-5% dei pazienti - ridurre la dose o
aggiungere ormone-sostitutivo
Rene
Diminuzione della gunzionalità tubulare - collegata alla
dose e alla durata del trattamento. Diminuzione della
capacità di concentrazione renale nel 15-30% dei
pazienti. Poliuria. Funzione glomerulare preservata
Sistema
nervoso
Disturbi normalmente transitori e collegati alla dose;
importante motivazione per la mancata compliance;
spesso correlati ad alti valori di litio eritrocitario. Fine
tremore nel 33-65% dei pazienti: persiste nel 4-15% dei
pazienti in terapia di mantenimento. Diminuzione della
coordinazione motoria- una lieve atassia può indicare
tossicità. Debolezza muscolare. Segni extrapiramidali.
Rigidità a “ruota dentata” lieve nel 48-59% dei pazientiassociata a trattamenti lunghi. Variazioni non specifiche
all’ECG. Disturbi mnesici
Metabolismo
Lieve decalcificazione, ma senza osteoporosi clinica.
Aumento di peso. Alterazione del metabolismo glucidico.
Effetti sistemici del litio
Cute
Lesioni maculo-papulari e acneiformi - insorgono
precocecemente; reversibili; possono non ripresentarsi al
momento della riassunzione del litio. Psoriasi - non
infrequente nei pazienti con anamnesi remota o familiare di
psoriasi. Moderata perdita di capelli - quasi sempre femminile;
rarissima l’alopecia
Apparato
gastroenterico
Pirosi gastrica, diarrea - transitori, collegati all’ora della
somministrazione o al tipo di preparato; in rari casi vi è una
intolleanza gastrica o intestinale assoluta
Cuore e vasi
ECG: appiattimento o inversione dell’onda T - benigna,
reversibile. Disfunzione del nodo del seno - rara; dosedipendente
Clinica e trattamento del sovradosaggio da litio
Sintomi premonitori
- Comparsa o intensificazione di
precedenti effetti collaterali
(tremore).
- Irritabilità, nausea, difficoltà di
concentrazione.
Litiemia > 1,2 mEq/l: sospendere
il litio, monitorare elettroliti e
creatinina, eseguire esame
obiettivo generale e neurologico
Clinica e trattamento del sovradosaggio da litio
Sintomi moderati
o gravi
- Sonnolenza, apatia, rallentamento
psicomotorio, disorientamento,
linguaggio impastato, visione offuscata,
andatura instabile, tremore grossolano,
scosse muscolari, irrequietudine, vertigini,
vomito, atassia, ottundimento del sensorio
che progredisce fino al coma.
Litiemia > 2 mEq/l: come sopra ed
aumentare la clearance del litio mediante
infusione salina; mantenere il bilancio
idroelettrico.
Litiemia > 3 mEq/l: iniziare emodialisi (o
dialisi peritoneale) se il paziente stenta a
rispondere entro 24 ore al trattamento
conservativo; se il paziente è in coma,
shock o severamente disidratato; se le
condizioni generali peggiorano.
LITIO
follow-up di 5 anni:
• il 60 - 70 % continua ad assumere il litio;
di questi:
• 40 % non ha avuto episodi;
• 45 % ha avuto almeno un episodio ma con una riduzione
della morbidità media annuale (numero medio di settimane
di malattia/anno) par i almeno al 50 % rispetto ai due anni
precedenti la profilassi;
• 15 % ha avuto almeno un episodio ma senza la riduzione
del 50 % della morbidità media annuale.
COMPETIZIONE
• il litio sembra ridurre la morbidità;
•
vi è una diminuzione di intensità degli episodi; se assunto
“bene” contrasta efficacemente, almeno in determinati
casi, i meccanismi biologici che sottendono al disturbo.
• Perciò più è grave la malattia (alto numero di episodi e di
ricoveri, cicli rapidi,etc), meno eclatanti saranno gli effetti
del litio.
NON RESPONSIVITA’
TARDIVA
• il 12 % dei BP trattati con successo con litio per
cinque anni, ha ricorrenze multiple negli anni
successivi, nonostante un’adeguata compliance
alla terapia (Post 1993; Maj 1995).
• Questi BP hanno, nel periodo precedente alla
profilassi, un numero di episodi più alto e una
durata di malattia più lunga (effetto dell’età? La
“forza trainante della malattia” alla fine ha la
meglio?).
COMPLIANCE
• 30-45 % dei BP interrompe l’assunzione del
litio contro il parere dei curanti
• Più del 50 % dei BP presenta un nuovo
episodio (in genere maniacale) entro 22
settimane (5 mesi) dalla sospensione del
litio (Goodwin 1990).
REFRATTARIETA’ ALLA
REINTRODUZIONE (1)
• La sospensione si associa a un più alto rischio di
ricorrenza.
• le brevi interruzioni del trattamento possono ridurre
considerevolmente l’effetto del litio.
• refrattarietà alla reintroduzione della profilassi con litio in
BP precedentemente responsivi (Maj 1995; Post 1992;
dato non confermato da Coryell 1998; Tondo 1997).
• In alcuni casi si tratterebbe di uno stato refrattario
reversibile.
REFRATTARIETA’ ALLA
REINTRODUZIONE (2)
• fattori di rischio: lunga durata del periodo di
trattamento prima dell’interruzione, età
maggiore, storia di malattia più lunga, alto
numero di episodi prima della profilassi.
• l’accumularsi successivo degli effetti di uno
o più episodi come un carico eccessivo che
andrebbe ad alterare il substrato
neurobiologico.
EVOLUZIONE “FINALE”
(demenza)
• Il rischio di sviluppare demenza è incrementato
nei BP/UP rispetto alla popolazione generale.
• BP/UP hanno un rischio maggiore rispetto ai
pazienti con diabete (1.77) o con osteoartrosi
(2.13).
• Il litio potrebbe avere degli effetti neuroprotettivi
e prevenire/rallentare i disturbi neurodegenerativi
(Bauer 2003).
Litio
VANTAGGI
SVANTAGGI
• Molto efficace come
antimaniacale e
stabilizzante
• Riduce mortalità e suicidio
• 50 anni di esperienza
clinica
• Prescrivibile secondo linee
guida
• Economico
• Ristretto indice terapeutico
• Inizio efficacia lento
• Meno efficace in certi
sottotipi BP (es. Rapid
Cyclers)
• Effetti Collaterali
–
–
–
–
–
Teratogenico
Tremore
Poliuria/polidipsia
Cognitivi
Tiroide
Anticonvulsivanti
• Valproato
• Lamotrigina
• Carbamazepina
Anticonvulsivanti
• Valproato e carbamazepina sembrano essere
vantaggiosi nel trattamento degli stati misti e nei
rapidi ciclatori
• lamotrigina utilizzata negli stati misti e nei rapidi
ciclatori, sembra essere efficace nel trattamento
della depressione del paziente bipolare tipo I
(scarsi però i dati)
Acido valproico
• appartiene alla classe degli antiepilettici
• utilizzato come antimaniacale e come stabilizzante
nel disturbo bipolare
• utilizzato nelle fasi miste, da solo o associato a
neurolettico in presenza di sintomi psicotici
• utilizzato nel discontrollo degli impulsi e nei
disturbi di personalità borderline e antisociale
Valproato
VANTAGGI
• Rapida efficacia
• Ben tollerato
• Efficace nei sottotipi
BP
• Prescrivibile
SVANTAGGI
• Meno efficace del litio
• Effetti collaterali
–
–
–
–
–
–
Aumento peso
tremori
iperammonemia
pancreatiti
epatotossicità
teratogenicità
Carbamazepina
• appartiene alla classe degli antiepilettici
• utilizzata come antimaniacale e come stabilizzante
nel disturbo bipolare
• come prima scelta nelle fasi miste, da sola o
associata a neurolettico in presenza di sintomi
psicotici
• utilizzata nel discontrollo degli impulsi e nei
disturbi di personalità borderline e antisociale
Carbamazepina
VANTAGGI
• Rapida efficacia
• Ben tollerato
• Efficace nei sottotipi
BP
• Prescrivibile
SVANTAGGI
• Meno efficace del litio
• Effetti collaterali
– epatotossicità
– leucopenia
– teratogenicità
Lamotrigina
VANTAGGI
SVANTAGGI
• Efficace nella
depressione
• Efficace nei sottotipi
BP
• Prescrivibile
• Aumento dose
lento (rush)
• Cefalea
• Diarrea
• Rash
In genere
• Monoterapia!!
LA GRANDE SFIDA:
aumentare la compliance farmacologica
La sospensione è un problema comune in tutte le malattie croniche.
L'assunzione corretta della terapia è estremamente importante fin dall'inizio
della malattia ( il rischio suicidario è più elevato nelle prime fasi di malattia )
RAGIONI DELLA NON ADERENZA
➢Negazione della malattia
➢Effetti collaterali dei farmaci ( aumento di peso; apatia; ripercussioni sul
funzionamento sex )
➢Stigma sul Litio e sugli psicofarmaci
➢Nostalgia per i « momenti su » , bisogno di umore elevato, di grandiosità
( i pazienti con pura euforia sono i meno disposti ad assumere il Litio )
C'è una certa dipendenza dall'esperienza euforica
Paul Robert Lowell « esiste un magico aranceto dentro l'incubo »
« La
psicoriabilitazione del disturbo
bipolare come obiettivo della moderna
psichiatria »
PREMESSA ( I )
Negli ultimi 20-25 anni si è radicalmente trasformato il nostro modo di
concettualizzare il disturbo bipolare.
1) Da patologia rara a disturbo abbastanza diffuso nelle sue varie
manifestazioni ( 20% di tutti i disturbi dell'umore )
2) Da patologia relativamente tardiva a disturbo che ha invece un esordio
precoce ( infanzia, adolescenza )
3) Da patologia a decorso episodico, con intervalli liberi tra un episodio e
l'altro, a disturbo tendenzialmente cronico con frequente sintomatologia
residua interepisodica
4) Da patologia ad esito piuttosto favorevole a disturbo ad esito spesso
severo sia dal punto di vista psicopatologico che psicosociale
5) Da patologia di trattamento relativamente semplice ( LITIO ) a disturbo
spesso resistente alla terapia con frequente necessità di combinare più
farmaci e con problemi peculiari nelle varie fasi di malattia
6) Disturbo in cui oltre all'approccio farmacologico rivestono importanza
fondamentale le diverse tecniche psicoterapeutiche e psicoeducazionali ed
in cui riveste importanza fondamentale l'approccio integrato
M.Maj Introduzione al Congresso
"La terapia a lungo termine nei pazienti bipolari "
PREMESSA ( II )
La psicoriabilitazione del disturbo bipolare si identifica con
il trattamento integrato a lungo termine
L'approccio integrato ( intervento farmacologico –
psicoterapia – interventi psicoeducazionali e psicosociali ) si
è rilevato più efficace della sola terapia farmacologica nel
trattamento dei disturbi dell'umore
Importanza fondamentale nella cura del disturbo bipolare
rivestono le qualità umane e relazionali del terapeuta (
flessibilità; elasticità; capacità di adattamento )
PRINCIPALI OBIETTIVI DEL
TRATTAMENTO INTEGRATO A LUNGO TERMINE
➢ Prevenzione degli episodi di mania, di depressione e degli
episodi misti
➢
Intervento anche nei periodi intervallari interepisodici (
spesso caratterizzati da depressione subsindromica o da
umore ipertimico )
➢
Trattare in forma integrata le condizioni mediche e i fattori di
rischio che spesso si associano al disturbo bipolare
➢
Prevenzione del suicidio
➢
Occuparsi dell'uomo ( oltre che della malattia).
Individualizzare il trattamento sulle caratteristiche peculiari
della
persona
INTEGRAZIONE TRA INTERVENTI MEDICI
Il disturbo bipolare è tra i disturbi psichiatrici quello che si presenta con:
Una maggiore e più precoce comorbidità con malattie mediche e fattori di
rischio per molte malattie organiche ( frequentissime le doppie diagnosi )
Una maggiore mortalità per le condizioni mediche associate:
- malattie cardiovascolari – ipertensione
- patologie respiratorie
- obesità
- diabete
- sindrome metabolica( vi è una recente ipotesi di correlazione tra queste due
condizioni di « vulnerabilità genetica » )
Fattori di rischio:
- abuso di caffè
- tabagismo
- alcolismo
- abuso di sostanze ( cocaina )
- promiscuità sessuale
INTEGRAZIONE TRA INTERVENTI MEDICI
« Il paziente con disturbo bipolare cerca con grande
passione tutte le cose che fanno male a lui e soprattutto alla
sua malattia pur avendo un sistema nervoso molto reattivo
agli effetti delle sostanze » ( A. KouKopoulos )
INTEGRAZIONE TRA INTERVENTI MEDICI
Per un intervento integrato dal punto di vista
clinico:
Riconoscere il carico medico sia in termini di
fattori di rischio, sia in termini di patologia medica
associata
Ogni volta che prescriviamo una terapia e la
implementiamo – tenere in considerazione – sia i
problemi psichiatrici sia i problemi medici
OCCUPARSI DELL' UOMO
Aspetti e problemi di ordine psicologico ed esistenziale nel disturbo
bipolare
➢ Confusione rispetto alla propria identità ( yo-yo dell'umore )
- Cicli rapidi
- Inizio precoce
➢ Incertezza rispetto al proprio progetto esistenziale
- grandiosità e dispersività nella fase maniacale
- infuturazione bloccata nella fase depressiva
➢ Sensazione di perdita di controllo sulle proprie emozioni e
comportamenti
Sindrome della spada di Damocle
OCCUPARSI DELL' UOMO
➢Profonde
ripercussioni sull'autostima
➢Differenti
e variabili percezioni da parte dell'ambiente ( alternanza di
speranze e delusioni )
➢Profonde
ripercussioni sulle relazioni interpersonali e sociali
( problematicità della vita affettiva e lavorativa )
➢Aspetti
creativi della personalità spesso presenti. Il disturbo
bipolare è fortemente rappresentato nelle personalità artistiche.
« Toccati dal fuoco » ( K. Jamison )
LA PSICOTERAPIA NEL DISTURBO
BIPOLARE
●
E' ormai convincimento generale che la psicoterapia da sola non risulta efficace
nella cura degli episodi della malattia ( in particolare della fase maniacale ) ma
all'interno di un approccio integrato, la psicoterapia si è rivelata particolarmente
utile per affrontare le difficoltà personali e relazionali causate dal disturbo,
influendo positivamente sull'autostima ed in generale sulla qualità della vita del
paziente affetto da disturbo bipolare
● Tutte
le forme di psicoterapia possono essere potenzialmente efficaci
nell'approccio integrato del disturbo bipolare
● Solo per alcune di esse esistono degli studi che ne hanno evidenziato e
comprovato l'efficacia
➢PSICOTERAPIA
COGNITIVO COMPORTAMENTALE
➢TRATTAMENTO FAMILIARE denominato FAMILY FOCUS TREATMENT
➢( F.F.T. )
➢PSICOTERAPIA INTERPERSONALE E DEI RITMI SOCIALI ( I.P.S.R.T.)
PSICOTERAPIA CON PROVE DI EFFICACIA
A)
PSICOTERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE ( CBT )
l'approccio sviluppato da Basco e Rush e ripreso da Beck è diretto ai pazienti
e ai loro familiari. E' particolarmente utile nello sviluppare:
capacità di riconoscimento e coping rispetto a life events
capacità di riconoscimento e coping di sintomi prodromici
capacità di problem solving rispetto a diversi aspetti della malattia
In tale approccio sono utilizzati i GRAFICI DELL'UMORE utili per evidenziare le
modificazioni dello stato affettivo.
Negli studi effettuati, il gruppo con la terapia cognitivo comportamentale aveva
significativamente periodi più lunghi senza ricadute ed episodi bipolari più
corti rispetto al gruppo di controllo
( Ricerca di Lam e altri su 103 pazienti con disturbo bipolare I )
PSICOTERAPIA CON PROVE DI EFFICACIA
B) FAMILY FOCUS TREATMENT sviluppato da Miklowitz e altri
( I° modulo ) :iniziale approccio psicoeducazionale
( II°modulo ) vengono attenzionate in particolare le relazioni
disfunzionali all’interno della famiglia
( IIIº modulo ) offerte soluzioni ai principali problemi interpersonali
PSICOTERAPIA CON PROVE DI EFFICACIA
PSICOTERAPIA INTERPERSONALE E DEI RITMI SOCIALI ( I.P.S.R.T.)
ideata dal gruppo di Ellen Frank presso l' Università di Pittsburg
In questo approccio la psicoterapia interpersonale di Klermann e
Weissman si combina con un approccio psicoeducazionale
particolarmente indirizzato alla gestione dei ritmi circadiani del
paziente.
Nella I.P.S.R.T. Si presta molta attenzione:
Alla connessione di eventi interpersonali ( delusioni interpersonali )
e variazioni dell'umore
Ai ritmi circadiani del paziente descritti in 5 ITEMS
Alzarsi dal letto
➔Primo contatto con altre persone
➔Inizio del lavoro
➔Cena
➔Andare a letto
➔
PSICOTERAPIA INTERPERSONALE E DEI
RITMI SOCIALI
L'ipotesi che si tiene in considerazione è che il paziente
bipolare abbia una particolare
« vulnerabilità circadiana » e che gli eventi traumatici, specie
interpersonali, della vita possano determinare ricadute per la
loro influenza sui principali ritmi sociali ( in particolar modo il
ritmo sonno veglia )
Negli studi della Frank il gruppo che ha iniziato la IPSRT nella fase
acuta ed ha imparato a protocollare il proprio ritmo giornaliero ha
avuto un periodo di benessere significativamente più lungo della fase
di mantenimento rispetto al gruppo di controllo
OBIETTIVI DELLA PSICOTERAPIA
A prescindere dall'approccio utilizzato, gli obiettivi di una
psicoterapia possono così essere focalizzati:
1) comprensione della malattia e ricerca di un equilibrio stabile e duraturo
con sostegno dell'identità personale
2) sostenere progetti di vita realistici e realizzabili ( programmazione accorta
degli obiettivi personali )
3) favorire l'acquisizione di un maggior controllo della propria vita (
miglioramento del funzionamento sociale e lavorativo )
4) sostegno dell'autostima
5) sostegno alla famiglia ( partner; genitori; figli ecc. )
6) prevenzione delle condotte impulsive e autodistruttive ( ricorso a droghe,
alcol, tendenza agli incidenti, condotte suicidali )
7) rispetto e valorizzazione degli aspetti creativi della personalità
L'INTERVENTO PSICOEDUCAZIONALE
SUL SINGOLO PAZIENTE
SU GRUPPI DI PAZIENTI
PRINCIPALI OBIETTIVI ( I )
Aumentare il livello di informazione e consapevolezza sulla malattia,
sul possibile decorso, sulle conseguenze della non aderenza
Aumentare il livello di informazione sulle terapie farmacologiche
disponibili; sull'efficacia del Litio e degli altri stabilizzatori dell'umore
Informare sugli effetti collaterali e come affrontarli
Coinvolgere i membri della famiglia nei processi psicoeducativi (
valorizzare gli aspetti positivi )
Individuazione degli eventi stressanti, dei primi sintomi e come
fronteggiarli
Aumentare la capacità di distinguere tra aspetti della personalità e
disturbi connessi alla malattia
Promozione di condizioni di vita igieniche ( movimento –
alimentazione – sonno )
PRINCIPALI OBIETTIVI ( II )
NELLA PSICOEDUCAZIONE DI GRUPPO
Creare
nei partecipanti sentimenti di comprensione,
solidarietà, appartenenza
Scambio di esperienze e consigli pratici su aspetti
esistenziali connessi al disturbo
Alcune esperienze storiche fanno riferimento ad un approccio
psicoeducazionale finalizzato al disease management:
i cosiddetti « gruppi del Litio »
L'intervento psicoeducazionale sui pazienti può essere affiancato da
un gruppo psicoeducazionale per i familiari
I gruppi psicoeducazionali possono evolvere in gruppi di autoaiuto
ALTRA GRANDE SFIDA:
Attenzionare il cervello senza perdere di vista la mente
( conciliare biologia e spirito )
Avvalersi delle acquisizioni della ricerca moderna particolarmente nel campo
delle neuroscienze ( NEURO IMAGING )
Visualizzare un cervello prima e dopo un trattamento può far cambiare il giudizio
sugli effetti dei farmaci « non solo non danneggiano il cervello ma anzi lo aiutano a
crescere » Kay Jamison. Riconosciuti ormai gli aspetti neurotrofici del Litio, degli
antipsicotici atipici e di alcuni antidepressivi
Avvalersi di consigli letterari
Nella psicoeducazione è buona pratica, non solo consigliare testi divulgativi sulla
malattia e il suo trattamento, ma soprattutto libri scritti da autori ( scrittori,
giornalisti ) che hanno vissuto direttamente o indirettamente il problema della
malattia. Spesso la letteratura ha molto da insegnare agli psichiatri e a i loro
pazienti
Un esempio per tutti:
di Kay Jamison « Rapida viene la notte » emozionante testo sul tema del suicidio
di Luana De Vita « Mio padre è un chicco di grano » la malattia bipolare vista
con gli occhi di una figlia
TAB. I. Argomenti discussi durante le sedute di gruppo
psicoeducazionale
Sintomi della depressione
Cos’è il Disturbo dell’Umore di tipo Unipolare e di tipo
Bipolare
Terapia di fase acuta nella depressione
Terapia di mantenimento nella depressione
Associazione del trattamento non psicofarmacologico
nel Disturbo dell’Umore
Rischio associato con la sospensione della terapia
Cause e fattori stressanti
dell’episodio depressivo
concorrenti
nell’esordio
Precoce individuazione dei sintomi e cosa fare quando
si identifica una ricorrenza
Gestione dei ritmi biologici
INTERVENTO PREVENTIVO SULLA
CONDOTTA SUICIDARIA ( I )
Conoscenza dei fattori clinici di rischio
suicidario
➔
Sesso maschile
➔Storia familiare di suicidio
➔Esordio precoce della malattia
➔Precedenti tentativi di suicidio
➔Comorbidità con abuso di sostanze
➔Episodi depressivi misti ( depressione
agitata )
➔Life-events ( divorzi, perdita del lavoro ecc.)
➔Stato non coniugale – vivere da soli
➔Non aderenza alla terapia – sospensione
della terapia
➔Fattori climatici: primavera o inizio estate
INTERVENTO PREVENTIVO SULLA
CONDOTTA SUICIDARIA ( II )
➔Non
eludere il problema ma trattarlo apertamente ( esistenza o
meno di un piano per il suicidio o tentativi precedenti
➔Non
esprimere giudizi o valutazioni morali
➔Trattamento
patologia
prescrizione dei farmaci )
➔Coinvolgimento
➔Eventuale
➔Aiutare
psichiatrica
(Litio-attenzione
familiare
ospedalizzazione
il paziente a costruire UN PIANO PER LA VITA
alla
« Sono sopravvissuta perchè i medici si preoccupavano di me
e uno di loro credeva in me quando io non credevo in nulla; stare
tranquillamente seduti in una stanza di consultazione e parlare con
qualcuno può non sembrare alla gente
una cosa eroica o drammatica.
In medicina ci sono molti modi per salvare una vita.
Questo è uno di essi »
Dal libro « Al di là di ogni ragione »
di Mauray Coat scrittrice inglese
