Il M.M.G e
L’APPROPIATEZZA
Frosinone 14 ottobre 2006
Dr Pizzutelli Caterina
IL GIURAMENTO DI IPPOCRATE
In qualsiasi casa andrò , io vi
entrerò per il sollievo dei
malati, e mi asterrò da ogni
offesa e danno volontario.
CODICE DI DEONTOLOGIA
Art. 3 - Doveri del medico
Dovere del medico è la tutela della vita, della
salute fisica e psichica dell'Uomo e il sollievo
dalla sofferenza nel rispetto della libertà e della
dignità della persona…
La Crisi dell’Assistenza Sanitaria
• L’inefficienza ed il contenimento dei costi
sono i problemi comuni alle politiche
sanitarie dei paesi industrializzati.
• La difficoltà di minimizzare il costo di
produzione dei massimi “guadagni
sanitari”con un budget limitato
La Crisi dell’Assistenza Sanitaria
• Mantenere in equilibrio un SSN,
socialmente insostituibile che consentisse di
conciliare il contenimento dei costi e
l’efficienza con l’equità e l’accesso
universale dei cittadini alle sue prestazioni
ha portato
La Crisi dell’Assistenza Sanitaria
• Misure restrittive dell’offerta (tetti di spesa
blocco assunzioni,controllo della spesa
corrente, le note AIFA, ticket, riduzione
posti letto, incremento dei Day Hospital)
• Il razionamento delle prestazioni sanitarie
pubbliche
• La ridefinizione delle aeree d’intervento del
pubblico e del privato
La Crisi dell’Assistenza Medica
• La perdita del sapere medico
• La settorialità della professione.
• La sfiducia crescente dei cittadini nei
confronti della medicina tecnologica
La Crisi dell’Assistenza Medica
• L’ampliamento esponenziale della domanda
di salute causata dall’inversione della
piramide demografica, dai mutamenti
epidemiologici, dall’aumentata disponibilità
dell’offerta e dall’esasperazione di una
cultura consumistica della salute .
La Competenze del Medico di
Famiglia
• E’il punto di primo contatto dei cittadini
con il SSN al quale provvede con un
accesso illimitato
• Fa un uso efficiente delle risorse
coordinandosi con gli altri professionisti
delle cure primarie, assumendosi la difesa
(advocacy) dei pazienti quando necessario.
Le Competenze del Medico di
Famiglia
• E’orientata alla persona, alla sua famiglia ed
alla comunità nella quale vive
• E’ una consultazione in divenire che
stabilisce una relazione duratura, tramite la
comunicazione efficace con il paziente.
• Dà continuità alle cure in risposta ai bisogni
dei pazienti.
Le Competenze del Medico di
Famiglia
• Attua un processo decisionale legato
all’incidenza ed alla prevalenza della
specifica malattia nella comunità.
• Si occupa simultaneamente delle
problematiche di salute individuali acute e
croniche.
• Affronta negli stati precoci malattie che si
presentano in modo indifferenziato e che
possono richiedere interventi urgenti.
Le Competenze del Medico di
Famiglia
• Promuove la salute ed il benessere con
interventi appropriati ed efficaci.
• E’ responsabile della salute della comunità.
• Affronta i problemi della salute nella loro
dimensione fisica, psicologica, culturale,
sociale ed esistenziale.
Appropriatezza prescrittiva
• Correttezza della richiesta
diagnostico/terapeutica sotto il profilo
scientifico, con riferimento all’efficacia
prevista sulla base delle evidenze
scientifiche dimostrate rispetto alle
specifiche caratteristiche del soggetto
destinatario, nonché sotto il profilo
deontologico e formale, nel pieno
rispetto della normativa vigente.
Appropriatezza prescrittiva
•Una buona prescrizione deve
pertanto tendere alla
massimizzazione dell’efficacia,
alla minimizzazione del rischio,
alla minimizzazione del costo,
nel rispetto delle scelte del
paziente.
Obbligo di attenersi alle
indicazioni autorizzate in S.T.
• La necessità che la prescrizione di un
farmaco sia correlata alle indicazioni
terapeutiche, riconosciute ufficialmente
all’atto della registrazione e
autorizzazione Ministeriale alla
commerciabilità è stata più volte
ribadita da leggi, decreti e circolari.
Obbligo di attenersi alle
indicazioni autorizzate in S.T.
• IL D.M. del 26 febbraio 1985 oltre a
sottolineare che l’informazione
scientifica deve proporsi di far
conoscere periodicamente agli operatori
sanitari le caratteristiche e le proprietà
dei medicinali stabilisce che tale
informazione:
Obbligo di attenersi alle
indicazioni autorizzate in S.T.
• “non deve dare un peculiare risalto ad
una indicazione terapeutica secondaria
del farmaco la cui evidenziazione possa
indurre il medico a prescrivere le
specialità al di fuori dell’ambito delle
indicazioni terapeutiche approvate dal
Ministero della Sanità”
La circolare n.800.4/ 115 del 23 maggio
1988 del M.S. DG del S.F
• “Risulta allo scrivente che,talvolta i
medici (anche al di fuori degli ambienti
ospedalieri) prescrivono specialità
medicinali per il trattamento di
patologia non comprese nelle
indicazioni terapeutiche per le quali i
prodotti sono stati valutati sotto il
profilo tecnico e, quindi registrati da
questo Ministero.”
La circolare n.800.4/115 del 23 maggio
1988 del M.S. DG del S.F
• “È del tutto evidente che
comportamenti di tal genere possono
costituire un serio pericolo per la salute
pubblica, minando alla base le norme
che affidano all’autorità sanitaria il
compito di verificare preventivamente
l’efficacia e la sicurezza dell’impiego
terapeutico di ogni farmaco.”
Art. 3 del D.L 17/2/1988 n.23 coordinato
legge 8/4/98,n.94
• “IL medico, nel prescrivere una
specialità medicinale o altro medicinale
prodotto industrialmente, si attiene alle
indicazioni terapeutiche, alle vie di
somministrazione previste
dall’autorizzazione all’immissione in
commercio rilasciata dal Ministero della
Sanità” (comma uno)
Prescrizione di farmaci per indicazioni
diverse da quelle autorizzate da S.T.
• Le indicazioni terapeutiche di un
farmaco cosi come le controindicazioni,
le interazioni, le avvertenze, la posologia,
le modalità di somministrazione ed altri
elementi necessari per assicurarne un
impiego efficace e sicuro, sono fissati da
enti regolatori dopo adeguata
valutazione dei risultati di studi clinici in
precedenza attuati.
È possibile prescrivere un farmaco al di
fuori delle indicazioni autorizzate?
• È una delle materie sulle quali più
frequentemente medici e legali
confrontano le loro dialettiche;
obiettivamente non è facile individuare
una soluzione valida per qualsiasi caso,
anche perché gli articoli di legge sulla
materia sono contraddetti da una
procedura corrente non rispettosa degli
stessi.
È possibile prescrivere un farmaco al di
fuori delle indicazioni autorizzate?
• IL comma 2 dell’art. 3 del D.L. 17/2/1988
n.23 coordinato con la legge di
conversione 8/4/1998 n.94 cita “in singoli
casi il medico può sotto la sua diretta
responsabilità e previa informazione del
paziente e acquisizione del consenso
dello stesso, impiegare un medicinale
prodotto industrialmente per una
indicazione………...
È possibile prescrivere un farmaco al di
fuori delle indicazioni autorizzate?
• Diversa da quella autorizzata ……e,
purché tale impiego sia noto e conforme a
lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche
accreditate in campo internazionale”.
• In nessun caso comunque, il ricorso del
medico alla modalità prescrittiva prevista
da questo comma….. Può costituire
riconoscimento del diritto da parte del
paziente alla erogazione di medicinali a
carico del S.S.N.
È possibile prescrivere un farmaco al
di fuori delle indicazioni autorizzate?
• Diversa da quella autorizzata , purché
inseriti in apposito elenco predisposto e
periodicamente aggiornato della CUF
conformemente alle procedure ed ai
criteri adottati dalla stessa.
È possibile prescrivere un farmaco al
di fuori delle indicazioni autorizzate?
• In nessun caso il ricorso del medico alla
modalità prescrittiva prevista dal
comma2 art.3 del D.L. 17/2/98 può
costituire riconoscimento del diritto del
paziente alla erogazione di tali
medicinali a carico del S.S.N.
È possibile prescrivere un farmaco al
di fuori delle indicazioni autorizzate?
• IL medico deve prescrivere tali farmaci
nel rispetto delle condizioni previste
per ciascuno di essi indicate nel relativo
provvedimento di inserimento
nell’elenco, dichiarando sulla ricetta
l’assunzione di responsabilità del
trattamento….
Difficoltà burocratiche o tutela del
prescrittore e /o del paziente?
• Queste modalità sono le uniche in
grado di garantire il medico in caso di
utilizzo di prodotti per condizioni non
comprese all’atto della registrazione e non
riportate in S.T. Diversamente, qualsiasi
conseguenza indesiderata derivasse al pz.
Da un impiego non autorizzato di un
medicinale ricadrebbe esclusivamente
sotto la responsabilità del medico
prescrittore, anche agli effetti penali.
Difficoltà burocratiche o tutela del
prescrittore e/o del paziente?
• Ne consegue che qualora un medico
abbia ricettato un medicinale senza
osservare tali condizioni e limitazioni, È
TENUTO A RIMBORSARLO ALLA
AUSL DI COMPETENZA (art.1, comma
4, D.L.17/2/1998 n. 23coordinato con
legge di conversione 8/4/98. Il medico
non può rivalersi nei confronti del
paziente.
Organismi regionali per
l’appropriatezza
• Osservatorio regionale
• Osservatorio aziendale
• Commissioni distrettuali
• Partecipazione del MMG alle
commissioni per prontuario
Ospedaliero regionale e aziendale
Il Processo di
“Professionalizzazione”
• Individuazione e rivendicazione di un
corpus di conoscenze tecnico scientifiche.
• Le facoltà di Medicina.
• La nascita e lo sviluppo delle forme
associative.
• Stato e Regioni.
Differenze tra medicina generale
e specialistica.
• Problemi
• Tutti i problemi non
selezionati
• Fase preclinica
clinica,esiti.
• Esclusione di
malattie/problemi
• Approccio olistico
• Malattie
• Malattie specifiche
selezionate
• Fase clinica, esiti
• Conferma di malattie
• Approccio
parcellizzato
Differenze tra medicina generale
e specialistica.
• Rapporto anche con
sani
• Persona nel proprio
ambiente
• Rapporto di fiducia
col medico
• Rapporto simmetrico
(negoziale) col
paziente
• Rapporto solo con i
malati
• Malato in ambiente
estraneo
• Fiducia nella struttura
• Rapporto asimmetrico
col paziente
Differenze tra medicina generale
e specialistica.
• Continuità
assistenziale (film)
• Lavoro in genere
isolato
• Autonomia
professionale
• Strumenti di lavoro
semplici
• Episodio assistenziale
(fotogramma)
• Lavoro in equipe
• Rapporto gerarchico
• Tecnologia sofisticata
Cosa chiedere al collega?
• Condivisione di percorsi diagnostici
• Rispetto delle schede tecniche dei farmaci
• Dimissione con relazione degli accertamenti
effettuati e terapia.
• Richiesta diretta di fornitura servizi
protesici, pannoloni, cateteri ecc
Compiti del Medico di Famiglia
WONCA
• Il medico di famiglia deve coniugare “l’uso
efficiente delle risorse sanitarie” con “il
ruolo di difensore dell’interesse del
paziente”,sia aiutandolo ad accedere
tempestivamente a consulenze specialistiche
necessarie, sia a proteggerlo da usi impropri
di farmaci, screening e test diagnostici.
IL MMG e le STRUTTURE
• Il medico di famiglia da solo come può
intervenire efficacemente in assenza di
struttura che oltre ad informare e
responsabilizzare i cittadini, armonizzi,
controlli e coordini gli obiettivi e gli intenti
di tutti i settori dell’organizzazione
sanitaria, nella filiera dei percorsi clinici
assistenziali relativi alle malattie croniche
tra ospedali e territorio e viceversa?
Processo Decisionale
• PATIENT ORIENTED
• DISEASE ORIENTED
• ASCOLTO
• RIDUZIONE DEGLI SPRECHI
Processo Decisionale
• I responsabili della Sanità Italiana non
possono, però, continuare ad esaltare solo
formalmente, e a parole, la “centralità” dei
MMG nel SSN, senza riconoscerne il ruolo
e l’autonomia tecnico-scientifica e senza
investimenti finanziari concreti nel loro
settore per la tutela della salute dei cittadini.
Grazie per l'attenzione
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