all6_ptp2009_mod_rmpederoga

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Dipartimento Farmaceutico Interaziendale
Allegato 6
RICHIESTA DI FARMACI CON PRESCRIZIONI PARTICOLARI:
N.B. Il presente modulo è utilizzabile per vari casi. Si prega di segnalare il caso interessato.
A – Deroga al P.T.P. (Prontuario Terapeutico Provinciale);
B – Modulo RMP (Richiesta Motivata Personalizzata);
U.O.
C.di c.
Codice Prod.
Per il paziente (Iniziali Anagrafiche) ____________________ n° scheda nosologica ___________
Si richiede il seguente farmaco ________________________________________________
forma farmaceutica _____________________________ via di somministrazione ______________
dose/die _______________ durata prevista per il trattamento _____________________________
Diagnosi clinica ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
caso A - Richiesta di Farmaco non compreso in P.T.P.
Perchè non si ritiene di prescrivere un farmaco in P.T.P.?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
caso B - Richiesta di Farmaco compreso in P.T.P., ma per il quale è prevista la RMP
Indicare la motivazione clinica della scelta del prodotto:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Nel caso A (Farmaco in deroga al PTP) la richiesta dovrà pervenire al servizio di farmacia entro le ore 12
(esclusi i festivi) per essere disponibile, tranne assenze nel ciclo distributivo, dalle ore 16.00 dello stesso
giorno.
Per gli Ospedali di Azienda USL il farmaco è disponibile il giorno lavorativo successivo alla richiesta.
Ferrara, lì ____________
IL MEDICO
__________________
582811832
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