Anestesia e rianimazione

Anestesia
Definizione
Anestesia
• Abolizione, mediante l’utilizzo di farmaci, della sensibilità dolorosa
anche patologica, in corso di atti chirurgici
Si distinguono, in particolare:
• Anestesia generale, che comporta l’abolizione della coscienza
• Anestesia loco-regionale, che interessa una limitata parte del corpo
e non comporta quindi l’abolizione della coscienza
Rianimazione
• Scienza il cui obiettivo, in situazioni di
pericolo di vita, è quello di mantenere o
riportare in equilibrio le funzioni
fisiologiche vitali
Anestesia generale
Gli scopi principali dell'anestesia generale sono:
• ipnosi (abolizione della coscienza)
• analgesia (abolizione del dolore)
• miorisoluzione (rilassamento/paralisi dei muscoli)
• amnesia (abolizione del ricordo di tutto quanto accade)
• Componenti anestesia generale
incoscienza
miorisoluzione
analgesia
I farmaci per l’anestesia generale
Pentothal o TPS
• Classe dei barbiturici (derivati dall’acido gamma-amino-butirrico,
GABA)
• Riduce il metabolismo e il flusso ematico cerebrale
• Si distribuisce ai tessuti più perfusi come il cervello dando l’effetto
clinico. Poi avviene la redistribuzione verso tessuti meno perfusi
come il muscolo  fine dell’effetto della dose di induzione
Pentothal o TPS (segue)
• Dose: 3-5 mg/Kg
• Diluizione: 1 gr/40 ml di acqua per preparazioni iniettabili: 25 mg/ml
• Il farmaco si lega alle proteine plasmatiche. La parte libera, non
legata è quella attiva farmacologicamente
• Quindi: pz. Ipoproteinemico: ridurre la dose, mentre in pz. Etilista il
dosaggio va aumentato x induzione enzimatica
• Metabolismo: epatico, ma il risveglio dipende dalla redistribuzione
Pentothal o TPS (segue)
• Effetti sul SNC: riduzione del metabolismo cerebrale, depressione
dell’EEG dose dipendente fino a EEG piatto
• Respirazione: depressione del respiro dose dipendente
• Cardiovascolare: Riduce la gittata, aumenta la FC con aumento del
consumo di ossigeno da parte del miocardio
Pentothal o TPS (segue)
• Complicanze: rash cutaneo al torace e al volto che regredisce di
solito spontaneamente
• Necrosi acuta della mano con dolore lancinante se iniettato per
sbaglio in arteria
• Edema e dolore per stravaso in tessuti extravascolari
propofol
•
utilizzato sia come induttore per anestesia generale che, da solo,
per sedazioni in rapide manovre diagnostiche o chirurgiche
• Esempi: gastroscopie, rettoscopie, aborti, raschiamenti
• Metabolismo: epatico x glicurono-coniugazione, trasformato in
composti idrosolubili ed eliminati x via renale
Propofol (segue)
• Effetti sul cuore: ipotensione anche importante, accompagnata da
bradicardia momentanea
• Effetti sulla respirazione: provoca apnea la cui durata dipende dalla
dose e dal tempo di somministrazione. Solitamente l’apnea dura 3060 secondi
• Effetti sul SNC: diminuisce la pressione endocranica. Essenzialmente
è un ipnotico, non è certo se abbia proprietà analgesiche.
• Può provocare dolore vivo in sede di iniezione se la vena è di piccolo
calibro, come nella mano
Propofol (segue)
• Di solito è un farmaco ben tollerato e considerato piacevole da parte
dei pazienti: l’induzione è dolce e al risveglio descrivono spesso una
sensazione di benessere
• Dosaggio: 2 mg/kg per indurre una vera anestesia generale
• Per blande sedazioni come in gastroscopia: 1 mg/kg
Midazolam (Ipnovel)
• Potente sedativo utilizzato nella premedicazione dei pazienti da
sottoporre ad intervento chirurgico
• Utilizzato anche in terapia intensiva per la sedazione estemporanea
dei pazienti (bolo da 1 a 5 mg ev) o in pompa siringa (45 mg in 50
ml, a 2 -3 ml/ora)
• Utilizzato anche come induttore dell’anestesia generale
Midazolam (Ipnovel) segue
• Può dare disorientamento specialmente nei pazienti anziani
• Sonnolenza
• Disturbi della memoria
• Potenziamento degli effetti di altre molecole deprimenti il SNC
(etanolo)
• Tolleranza e dipendenza
Succinilcolina (Midarine)
• Miorilassante depolarizzante (depolarizza la placca neuromuscolare)
a brevissima durata di azione, viene utilizzato per favorire
l’intubazione tracheale
• La brevissima durata di azione può essere di vitale importanza se il
paziente non è intubabile e/o inventilabile. Ci sarà ripristino di
attività respiratoria propria in pochi minuti -- salvezza!
• Durata breve perché idrolizzata dalle pseudocolinesterasi presenti
nel fegato e nel plasma
• Se il pz ha poche colinesterasi per patologie epatiche, il blocco può
risultare molto più lungo del previsto
Succinilcolina (Midarine) segue
Complicanze:
• Bradicardia anche importante, fino all’asistolia in alcuni casi,
soprattutto dopo una seconda somministrazione ravvicinata
• Dolore muscolare postoperatorio causato dalle fascicolazioni
muscolari asincrone prima del blocco
• Aumento del K+ tale da determinare anche arresto cardiaco in
determinate patologie (es. ustionati e malattie neuromuscolari)
Succinilcolina (Midarine) segue
• Aumenta la pressione intraoculare, (per contrazione delle miofibrille
dell’occhio e per vasodilatazione dei vasi oculari) quindi non si deve
usare in pazienti con traumi dell’occhio o con glaucoma
• Aumenta la pressione intracranica, quindi non andrebbe usato in
pazienti con traumi o tumori cerebrali
• Nel paziente emorragico, es. nell’aneurisma dell’aorta addominale
rotto, non andrebbe usato per il rischio che le fascicolazioni
muscolari favoriscano l’emorragia in un paziente al momento
tamponato
Atracurium (tracrium)
• Curaro largamente usato in anestesia generale. Si usa per
mantenere il rilasciamento muscolare dopo avere intubato il
paziente utilizzando la succinilcolina
• Oppure si usa direttamente per l’intubazione del paziente (non
depolarizzante, quindi non ci sono fascicolazioni, nel postoperatorio
il paziente non avverte dolore muscolare
• Se intubazione difficile o impossibile, non c’è modo di antagonizzare
il farmaco prima di 20 minuti circa (se il paziente diventa
inventilabile??)
Altri curari di comune utilizzo
• Vecuronio (Norcuron)
• Cisatracurium (Nimbex)
• Mivacurium (Mivacron): quest’ultimo viene idrolizzato dalle
pseudocolinesterasi plasmatiche, come la succinilcolina. Ha una breve
durata di azione, circa 10-15 minuti.
• Per l’intubazione tracheale bisogna attendere circa 120 secondi, avendo
onset più lento della succinilcolina
• Come per la succinilcolina, si può avere blocco prolungatro in pazienti con
bassi livelli di colinesterasi
Neostigmina (Prostigmina)
• Antagonista dei curari non depolarizzanti
• Dosaggio: generalmente 4 fiale somministrate assieme ad atropina
che ne antagonizza gli effetti cardiaci (bradicardia e, a volte,
comparsa di aritmie)
Fentanil (fentanest)
• Morfinomimetico 50 volte più potente della morfina nel provocare
analgesia chirurgica
Fentanil (segue)
Molteplici usi:
• Premedicazione
• Durante anestesia generale
• Sedazione in continua in rianimazione associato a benzodiazepine
Fentanil (segue)
Complicanze:
• Nausea e vomito
• Depressione respiratoria
• Ipotensione e bradicardia
Fentanil (segue)
• Dato che provoca insufficienza respiratoria non dovrebbe essere
usato in pazienti obesi e/o già compromessi dal pdv respiratorio
• In caso di apnea da Fentanest la terapia si basa sulla
somministrazione di naloxone, che lo antagonizza.
Remifentanil (Ultiva)
• Rapido inizio e termine dell’effetto, entro 5 minuti
indipendentemente dalla durata di somministrazione
• Usato sia in sala operatoria, per induzione dell’anestesia generale
come per il mantenimento della stessa
• Usato anche in terapia intensiva per il trattamento del dolore
• Somministrazione avviene in infusione continua con pompa siringa
Remifentanil (Ultiva) segue
Complicanze:
• Depressione respiratoria, come tutti i morfnici
• Rigidità muscolare: si sospende l’infusione e si ha una risoluzione
della sintomatologia dopo pochi minuti
• Ipotensione e bradicardia dose dipendente, si tratta con la riduzione
della velocità di infusione
Anestetici alogenati
• Sevoflurane (Sevorane), Isoflurane (Forane):
Mantenimento dell’anestesia generale
• L’effetto dipende dalla solubilità del gas nel sangue e dalla
concentazione inspirata del gas
• Più è solubile nel sangue, più farmaco sarà richiesto perchè arrivi a
saturare il sangue per cui l’induzione sarà più lenta
• Gas meno solubili come il protossido d’ azoto saturano il sangue con
piccole concentrazioni quindi l’induzione è rapida
Ketamina (Ketanest)
• E’ l’unico farmaco tra quelli usati in anestesia che non deprime il
sistema respiratorio e cardiocircolatorio
• Provoca analgesia e perdita di coscienza con una anestesia definita
dissociativa
• L’effetto si ha in pochi secondi (30’’)
Ketamina (ketanest) segue
• Farmaco di prima scelta per indurre anestesia generale nel paziente
in stato di shock
• Utilizzato nelle medicazioni dei pazienti ustionati in respiro
spontaneo
• Nel taglio cesareo, poiché non passa la barriera placentare può
essere usato per aumentare l’effetto dell’induttore di anestesia
generale in caso di estrazioni fetali difficoltose
• nei bambini: sedazione, per via i.m., per consentire
l’incannulamento di vena periferica. Somministrato e.v. per la rapida
riduzione di fratture
Fase preoperatoria
• Premedicazione del paziente, mezz’ora prima dell’ingresso in c.o.
mediante ansiolitici.
• All’arrivo nel blocco operatorio, si incannula una vena periferica con
agocannula di misura adeguata al tipo di intervento e alle necessità
di infusione o trasfusione quindi lo si posiziona sul lettino operatorio
• Si monitorizza il paziente con NIBP, pulsossimetro, ECG
Preparazione all’induzione
• Maschera facciale di diametro adeguato al paziente, da collegare al
•
•
•
•
•
•
•
•
sistema di ventilazione in ossigeno con va e vieni
Cannula di Mayo
Laringoscopio a lama curva di dimensioni adeguate al paziente e/o
secondo preferenze dell’anestesista
Tubo tracheale (diametro 7.0 per donne e 7.5 per uomini), con cuffia
già testata e sgonfiata completamente
Lubrificante per il tubo tracheale
Mandrino da utilizzare in caso di difficoltà all’intubazione
Pinze di Magill se l’intubazione è nasotracheale
Siringa per gonfiare la cuffia del tubo tracheale
Aspiratore sempre pronto per eventuali rigurgiti
Intubazione difficile: Mallampati
Intubazione difficile: Cormack e Lehane
II
I
III
IV
Tubo tracheale e laringoscopio
• In questa immagine si possono vedere, sulla sinistra il "Tubo
Endotracheale", che permette la respirazione durante anestesia
generale ed il "Laringoscopio", sulla destra che è lo strumento che è
utilizzato per introdurre il tubo Endotracheale nella corretta
posizione.
Cannula di Mayo
• E' una cannula di materiale plastico dotata di un rinforzo nella zona dove,
•
una volta posizionata in modo adeguato, si appoggeranno le arcate
dentarie del paziente.
Serve a mantenere pervie le prime vie respiratorie tenendo ferma la lingua
sulla base della bocca, impedendone di cadere all'indietro andando ad
ostruire il passaggio dell'aria nella faringe.
Mandrini per intubazione difficile
• In caso di difficoltà all’intubazione per mancata visualizzazione della
glottide in corso di laringoscopia diretta, il mandrino, di plastica, più
o meno rigido, a seconda del modello, viene inserito nel lume del
tubo tracheale. La rigidità del mandrino ci dà la possibiltà di
modificare l’angolazione della parte distale del tubo stesso (ad
uncino) consentendoci di posizionare correttamente il tubo. Il
mandrino DEVE essere rimosso PRIMA dell’introduzione del tubo in
trachea, una volta che esso è posizionato a livello della glottide, per
prevenire danni alla trachea stessa
Pinze di Magill
• Consentono di afferrare il tubo tracheale, passato dalle coane,
e di indirizzarlo verso la glottide qualora esso tenda a
progredire verso l’esofago (glottide alta)
Monitoraggio in anestesia
• ECG (solitamente la derivazione II)
• Pulsossimetro (se attendibile, la frequenza delle pulsazioni riflette
quella dell’ECG)
• Capnometro (dopo intubazione conferma il posizionamento del tubo
in trachea e valuta comunque la ventilazione più o meno adeguata
del paziente)
• Pressione arteriosa non invasiva (NIBP) potrebbe non essere utile in
corso di ipotensione marcata
• Pressione cruenta: mediante cateterino inserito in a. radiale,
attendibile anche in ipotensione importante
• Pulsossimetro
Importanza del saturimetro
• Informa su desaturazine del pz a volte misconosciuta: senza il
saturimetro, ad esempio, nel pz. anemico la manifestazione clinica
può essere ritardata
• Ad esempio, l’intubazione esofagea ovviamente provoca calo
repentino della SaO2. Attenzione però che una buona ventilazione
pre-intubazione ritarda la comparsa di questo segnale di allarme
• Le modificazioni della saturimetria non avvengono in tempo reale:
guardare sempre la clinica!
•
Questa è la curva di dissociazione dell'emoglobina che dimostra la relazione tra la quantità di
ossigeno disciolto nel sangue (pressione parziale) e la percentuale di emoglobina saturata di
ossigeno (SaO2). Questo sta a significare che misurando con la pulsiossimetria la saturazione in
ossigeno dell'emoglobina è possibile stimare indirettamente la quantità di ossigeno presente nel
sangue. Questo è riportato nella tabella seguente:
•
•
•
97% saturazione = 97 PaO2 (normale)
90% saturazione = 60 PaO2 (pericolo)
80% saturazione = 45 PaO2 (grave ipossiemia)
Monitoraggio della ventilazione
• Questa immagine riporta le curve di alcuni parametri
che sono controllati durante anestesia direttamente sul
monitor e che fanno riferimento alla respirazione
artificiale che è messa in atto ogni qual volta si proceda
ad anestesia generale
Capnometria
•
Questo è il tracciato "Capnografico" durante anestesia. Questo tracciato misura la quantità di
Anidride Carbonica eliminata dai polmoni. La parte ascendente della curva rappresenta la
fase espiratoria, cioè quella fase del ciclo respiratorio che permette la eliminazione della
Anidride Carbonica, mentre la parte discendente rappresenta la fase inspiratoria, cioè
l'ingresso nei polmoni di gas privi di Anidride Carbonica
Importanza della capnometria
• Intubazione alla cieca: uno dei parametri più importanti è la
capnometria: se il tubo è in realtà in esofago, ovviamente non ci
sarà la curva della PCO2.
• Controllo della ventilazione: se PC2 è alta, il paziente probabilmente
è ipoventilato
• Se è bassa, probabilmente il pz è iperventilato
• La PCO2 si riduce improvvisamente anche nell’embolia polmonare.
Si azzera nell’ACC. Segno di riuscita di una rianimazione
cardiopolmonare è infatti la ricomparsa della curva della PCO2
• BIS
•
La valutazione del livello di coscienza durante anestesia è oggi possibile grazie ad
apparecchiature semplici che permettono l'analisi dell'attività cerebrale attraverso
l'applicazione di elettrodi di plastica a livello della fronte del paziente. Questo è un
esempio di tracciato rilevato con questo strumento. Il valore 100 riportato sulla scala
corrisponde ad una condizione di normaltà (paziente sveglio, vigile e cosciente). Dopo
l'inizio dell'anestesia si può osservare un brusca caduta dell'indice BIS che si porta a valori
intorno a 35-40, che rappresentano la condizione di anestesia completa.
Monitoraggio della diuresi
•
Questo è il più semplice sistema (sacca di raccolta) per controllare la produzione di
urine durante una procedura chirurgica. Richiede il posizionamento di un catetere in
vescica. Il controllo della diuresi intraoperatoria è utilizzato solo in particolari tipi di
interventi e non di "routine"
• Misura della temperatura
corporea
• Il controllo della temperatura corporea in corso di anestesia si attua
semplicemente con delle sonde termometriche che comunemente
sono posizionate a livello del faringe o dell'esofago. Queste sonde
consentono un controllo continuo della temperatura il cui valore è
visualizzato in un display, come quello riportato nell'immagine.
Controllo della pressione arteriosa
• Questo bracciale serve per la misurazione della pressione arteriosa. Il suo
Anestesista potrà controllare in questo modo la sua pressione arteriosa in
qualunque momento.
Induzione dell’anestesia
• Preparazione dei farmaci necessari all’induzione e al proseguimento
dell’anestesia, inclusi farmaci di emergenza ritenuti necessari,
marcando le siringhe con segni di riconoscimento e/o con etichette
adesive.
• Si induce il paziente con l’agente ipnotico mentre si somministra
ossigeno tramite maschera facciale collegata a va e vieni
• Dopo la somministrazione del miorilassante, si procede
all’intubazione tracheale
Induzione dell’anestesia (segue)
• Dopo posizionamento del tubo tracheale lo si cuffia e lo si collega al
respiratore tramite l’apposito circuito
• Si ausculta il torace per verificare il corretto posizionamento del tubo
• Si inizia il mantenimento dell’anestesia generale mediante i gas
alogenati e/o mediante farmaci endovenosi
• Soprattutto nei primi minuti, si monitorizza di frequente la P.A. per
possibili ipotensioni farmaco-indotte.
Mantenimento dell’anestesia
Gas anestetici alogenati: sevorane, isoflurane vengono somministrati
dal respiratore assieme all’ossigeno ed eventualmente al protossido
di azoto
• I farmaci endovenosi (Propofol, remifentanil) vengono invece
somministrati mediante pompa siringa impostata alla velocità di
infusione desiderata, che può essere modificata secondo le esigenze
• Curaro x il rilasciamento muscolare
Termine dell’anestesia
• Pochi minuti prima della fine dell’intervento ci si prepara alla fase di
risveglio, diminuendo il dosaggio dei farmaci usati nel mantenimento
dell’anestesia generale.
• Si prepara il farmaco antagonista del curaro, la prostigmina,
generalmente somministrata assieme ad atropina, che ne
antagonizza gli effetti sulla frequenza cardiaca (bradicardia).
• Si preparano di solito 4 fiale di prostigmina e 2 fiale di atropina,
miscelate o in siringhe separate a seconda delle scelte personali
dell’anestesista
Termine dell’anestesia (segue)
• Graduale risveglio del paziente dopo smaltimento dei gas e dei
•
•
•
•
farmaci endovenosi somministrati.
Valutare il grado di decurarizzazione: chiedere al paziente di
stringere le mani, sollevare la nuca dal lettino
Aspirare nel tubo tracheale e nel cavo orale
Se il pz presenta autonomia dal pdv respiratorio si rimuove il tubo
tracheale NON PRIMA di avere sgonfiato completamente la cuffia del
tubo
Eventualmente si assiste il pz dopo estubazione con maschera
facciale collegata a va e vieni
Anestesia in emergenza urgenza
La sicurezza in anestesia
•
•
•
•
Mantenere la calma anche in condizioni di emergenza
Organizzare l’assistenza: dare compiti specifici al personale
Verificare che un ordine impartito sia stato ben compreso
Occhio clinico: valutazione del paziente senza fidarsi ciecamente del
monitoraggio
• Eventualmente cercare aiuto: 4 mani sono meglio di 2
• Cercare di tamponare al meglio le situazioni di emergenza: es. se
compare ipotensione grave, somministrare liquidi e plasma
expanders mentre si identificano le cause
Fattori che influenzano la scelta
delle tecniche
• La reale emergenza: l’intervento è davvero indifferibile?
• La storia medica del paziente (terapie assunte, allergie, riferiti
problemi in precedenti anestesie)
• Intervallo dall’ultimo pasto (spesso in urgenza i pazienti non sono a
digiuno)
• Alternative all’intubazione ( se è possibile eseguire anestesia locoregionale)
• La possibilità o la certezza che l’intubazione sarà difficile
Paziente a stomaco pieno (1)
• Il rischio è che il paziente possa vomitare senza essere in grado di
proteggere le vie aeree in quanto addormentato
• Le conseguenze, gravissime, sono essenzialmente due:
- Una asfissia per ostruzione completa delle vie aeree
- Una inalazione di vomito con conseguente polmonite ab-ingestis
Paziente a stomaco pieno (2)
• Se possibile attendere 6 ore dall’ultimo pasto
• Valutare possibili fattori aggravanti (atonia gastrica nei diabetici,
gravidanza, occlusione intestinale, ernia jatale)
• Se possibile eseguire anestesia locoregionale
• Ridurre il rischio somministrando antiemetici e gastroprotettori
• Si deve addormentare? Induzione rapida e manovra di Sellick
Induzione a stomaco pieno
•
•
•
•
Premedicazione con antiemetici e gastroprotettori
Approntare tutto il materiale necessario all’intubazione
Ossigenazione del paziente in O2 puro per 3-5 minuti
Indurre rapidamente (es. TPS) e subito dopo somministrare
succinilcolina
• A questo punto l’I.P. deve fare la manovra di Sellick:
- comprime la cartilagine cricoide con 3 dita e sostiene il collo con
l’altra mano fino a nuovo ordine dell’anestesista
• A intubazione avvenuta, cuffiare rapidamente il tubo con la siringa
(protezione delle vie aeree) e SOLO DOPO l’I.P. può rilasciare la
pressione delle dita
Il paziente in shock
• Praticamente tutti i farmaci per indurre l’anestesia hanno l’effetto di
•
•
•
•
deprimere il miocardio e indurre vasodilatazione, quindi il paziente si
ipotende ulteriormente
Nel paziente in shock si può avere ACC all’induzione
Per minimizzare gli effetti dei farmaci l’induzione deve essere
eseguita con estrema lentezza, sospendendo la somministrazione
appena il paziente perde coscienza
In alcuni casi, il paziente arriva già non cosciente, quindi la
somministrazione di ipnoinducenti può essere del tutto omessa
Nel paziente in ACC, non servono farmaci, l’intubazione viene
eseguita direttamente
Allterazioni dello stato di coscienza
• Si deve valutare lo stato di coscienza del paziente:
- Se il paziente ha una coscienza depressa, il dosaggio di
ipnoinduttore deve essere ridotto
- Se invece il paziente è molto agitato può occorrere una dose
aumentata per ottenere la perdita di coscienza
Ferite aperte del bulbo oculare
• Si devono evitare i farmaci che aumentano la pressione endooculare
(Ketamina, succinilcolina)
Situazioni complesse
• Pz in shock e con ipertensione endocranica: che fare?
si decide per il male minore:
- Il rischio di peggiorare l’ipertensione endocranica va messo in
secondo piano
- L’utilizzo di farmaci (ketamina) che deprimano il meno possibile il
miocardio all’induzione è comunque da preferire (mantenere
l’equilibrio cardiocircolatorio)
Anestesia locoregionale
Si distinguono principalmente:
•
•
•
•
Peridurale
Spinale
Caudale
Plessica
Anestesia spinale o
subaracnoidea
Indicazioni
• Interventi chirurgici sotto l’ombelico
Materiale necessario
• Ago specifico per anestesia spinale, generalmente di 24, 25, 27 G
• Marcaina iperbarica 0,5%
• Occorrente per campo sterile (telini, disinfettante, arcelle)
• Siringa per iniettare anestetico
Metodica
• Si repertano le creste iliache, la linea che unisce le due creste passa
per L4
• si spiega in dettaglio al paziente cosa succederà
• Il paziente viene monitorizzato con NIBP, ECG
• Si posiziona il pz seduto o in decubito laterale a seconda del tipo di
intervento (se laterale, il pz sarà posizionato sdraiato SUL lato da
operare)
Metodica (segue)
• Si pone comunque il paziente in posizione fetale, testa contro ginocchia, in
modo da aprire gli spazi intervertebrali
• Si introduce l’ago nello spazio evidenziato fino alla fuoriuscita del liquor
• Si inietta l’anestetico locale lentamente. Il paziente avvertirà caldo agli arti
inferiori, che, soggettivamente, saranno sempre più “pesanti”
• Al termine della procedura il paziente viene fatto sdraiare supino, con
cuscino sotto testa e spalle e si monitorizza la PA
• Dopo pochi minuti l’anestesia avrà raggiunto il livello desiderato, che viene
verificato mediante test dolorifici
Complicanze immediate
• Ipotensione anche marcata
• Nausea e vomito correlati con ipotensione
• Bradicardia fino alla completa asistolia
• Inoltre può non riuscire, o riuscire parzialmente
• Il pz può non tollerare la paralisi degli arti ed agitarsi
Gestione complicanze immediate
• Efedrina 1 fiala a 10 ml, o effortil 1 fiala a 10 ml.
• Atropina 1 fiala pura o diluita a 5 ml
• Riempimento rapido (1000 ml) con cristalloidi prima della
esecuzione dell’anestesia previene nella > parte dei casi l’insorgenza
di tali complicanze
• Benzodiazepine e.v. dopo l’esecuzione dell’anestesia è molto utile
per tranquillizzare il paziente (Attenzione alla depressione
respiratoria nell’anziano)
• Se il pz non è convinto ed ha paura della metodica prima ancora di
iniziare, cambiare direttamente tecnica anestesiologica
Controindicazioni
• Alterazioni della coagulazione
• Piastrinopenia
• Infezione cutanea vicino al sito di iniezione
• Malattie neurologiche
Complicanze tardive
• Cefalea
• Back pain
• Ematoma spinale con paralisi arti inferiori e necessità di intervento
neurochirurgico immediato
• Infezioni (meningiti)
Anestesia peridurale
(cervicale, toracica, lombare, caudale)
•
•
•
•
•
•
•
Interventi al torace
Interventi all’addome
Interventi al dorso
Interventi al perineo
Interventi agli arti inferiori
Taglio cesareo e parto analgesia
Vasodilatazione arteriosa nel caso di spasmi od
occlusioni vascolari degli arti inferiori
Tecnica
•
•
•


Posizione laterale o posizione seduta
Vie di accesso mediana o paramediana
Metodo della perdita di resistenza:
Metodo a mandrino liquido
Metodo a mandrino gassoso
Metodo a mandrino liquido
• Individuato lo spazio desiderato si fa avanzare l’ago collegato alla
siringa piena di fisiologica esercitando una pressione netta e
continua sullo stantuffo.
• Appena l’ago oltrepassa il legamento giallo lo stantuffo sfugge in
avanti.
• Si è nello spazio peridurale
Metodo a mandrino gassoso
• Differisce dal precedente metodo in quanto si riempie la siringa di
aria
• Invece di una pressione costante si esercita una pressione
intermittente
• Appena oltrepassato il legamento giallo la siringa si svuota
Dose test
• Dopo l’inserimento del catetere, si prova una dose test con 3 ml di
anestetico locale.
• Se dopo pochi minuti il paziente non avverte i sintomi di una
anestesia spinale, quindi con formicolio agli arti inferiori fino alla
paralisi, si può essere tranquilli che il catetere è posizionato
correttamente
Dose test (segue)
• Se non eseguiamo questo test, e somministriamo direttamente
l’anestetico locale (20 ml marcaina, o carbocaina, o lidocaina, o
naropina) avremo il :
Blocco spinale totale,
con ipotensione, bradicardia, perdita di coscienza, arresto
respiratorio, arresto cardiocircolatorio nei casi più gravi
• La terapia si basa sull’intubazione tracheale, sulla somministrazione
di farmaci atti a ristabilire una valida PA, sull’infusione rapida di
liquidi.
controindicazioni
• Infezioni cutanee
• Alterazioni delle prove di coagulazione
• piastrinopenia
complicanze
•
•
•
•
•
•
•
•
Ipotensione
Nausea e vomito
Blocco spinale totale (come visto precedentemente)
Cefalea
Infezioni locali
Meningiti
Rottura del catetere peridurale
Ematomi peridurali per trauma sulle vene epidurali con conseguente
compressione midollare
• Anestesia locoregionale