Contraccezione Contraccezione È la temporanea sospensione della fertilità, finalizzata a prevenire, o a programmare, la procreazione. Un buon contraccettivo deve avere dei requisiti: • Efficacia: cioè la garanzia che non si verifichino gravidanze indesiderate; • Innocuità: per la donna e per i concepiti dopo la sospensione del contraccettivo • Reversibilità: recupero della fertilità dopo la sospensione del contraccettivo • Praticità: semplicità d’uso e costo contenuto • Accettabilità: indice di gradimento da parte dell’utilizzatrice Contraccezione Metodi Naturali • • • • Coito interrotto Temperatura basale Ogino Knaus Billings (muco cervicale) Metodi di barriera e meccanici • • • • Preservativo Diaframma Spirale (IUD) Sterilizzazione chirurgica Metodi Ormonali • Pillole • Anelli vaginali • Cerotti transdermici • IUD • Preparati iniettabili a lunga durata d’azione • Impianti sottocutanei Dispositivo intrauterino (IUD) • Al rame (MultiLoad, NovaT, Antikon) • Medicato (Mirena): contiene solo progestinico Come sono fatti: I più diffusi sono costituiti da una struttura di plastica sul cui gambo è avvolta una spirale di rame. Meccanismo d’azione: Non influenzano l’ovulazione. Determinano una reazione infiammatoria dell’endometrio e modificano le caratteristiche biochimiche dell’endometrio e del muco cervicale creando un ambiente ostile ai gameti. Dispositivo intrauterino (IUD) IUD al rame • Non contiene ormoni • Svantaggi: aumenta la quantità del sanguinamento mestruale • Durata: 3-5 anni IUD medicato • Struttura plastica a forma di T, circondata da un cilindro che rilascia progestinico (LNG). • Riduce la quantità del flusso mestruale • In alcuni casi previene l’ovulazione Contraccettivi Orali Monofasiche • Pillole combinate Bifasiche Trifasiche • Pillole a base di solo progestinico (POPs) Efficacia Contraccettiva Requisito fondamentale che un contraccettivo deve possedere. • Efficacia teorica: percentuale di fallimento (cioè numero di gravidanze), nonostante l’uso corretto del metodo. • Efficacia d’uso: percentuale di fallimento realmente osservata in una popolazione e dipendente da svariati fattori (accettabilità, dimenticanze etc.) L’efficacia si valuta con: L’Indice di Pearl: numero di gravidanze indesiderate osservate in 100 donne, che usano un dato metodo contraccettivo per 12 mesi Meccanismo d’azione Inibizione dell’ovulazione: sfrutta la soppressione della secrezione di gonadotropine (LH e FSH), tramite il meccanismo di feed-back; il picco di LH è soppresso e non avviene l’ovulazione. Modifiche del muco cervicale: vengono modificati la quantità e lo stato chimico-fisico del muco cervicale. Il muco diventa vischioso e non consente la penetrazione degli spermatozoi Modificazioni dell’endometrio: vengono indotte modifiche tali da renderlo inadatto ad accogliere un uovo incidentalmente prodotto e fecondato. Composizione Componente estrogenica: EtinilEstradiolo (EE) I generazione Componente progestinica II generazione III generazione Drospirenone Progestinici usati nei CO Derivati dal 19-Nor-Testosterone: Etinodiol diacet Linogestranol I gen. Noretisterone Norestisterone ac. Noretinodrel Norgestrel II gen. Levonorgestrel Norgestrienone Desogestrel (etonogestrel) III gen. Gestodene Norgestimato (Norelgestromina) Derivati dallo Spironolattone: Drospirenone Effetti collaterali dei COC Estrogenodipendenti • • • • • • • tensione mammaria nausea emicrania aumento di peso edemi leucorrea alterazioni della coagulazione • alterazioni del metabolismo lipidico e glucidico Progestinicodipendenti • • • • riduzione della libido depressione premestruale secchezza vaginale riduzione del flusso mestruale • aumento di peso • acne, seborrea, Attività androge • capelli grassi nica Controindicazioni • • • • • • • Assolute trombosi arteriose o venose presenti o pregresse disturbi cardiovascolari difetti della coagulazione neoplasie estrogenodipendenti (K mammella) malattie epatiche severe emorragie vaginali di origine sconosciuta ipersensibilità ai componenti dei CO • • • • • • • • • • Relative obesità, fumo, ipertensione diabete, dislipidemia aritmie cardiache emicrania depressione epilessia anamnesi familiare di K mammario epatopatie malattie autoimmuni (LES, M.di Crohn anemia a cellule falciformi Benefici non contraccettivi degli EP CERTI PROBABILI Rischio di Ca dell’ endometrio Endometriosi Rischio di Ca dell’ ovaio Gravidanze ectopiche Lesioni mammarie benigne Artrite reumatoide Quantità del flusso mestruale Densità ossea Dismenorrea Anemia PID (malattia infiammatoria pelvica) Rischio miomi uterini Rischio cisti ovariche benigne Indicazioni non contraccettive * Acne e irsutismo * Sanguinamenti uterini disfunzionali * Dolore in fase ovulatoria * Amenorrea ipotalamica ( terapia sostitutiva ) * Discrasie ematiche ( controllo del sanguinamento ) * Sindrome premestruale Interazioni farmacologiche Tipi di interazione : • Farmaci che possono l’ efficacia degli EP causando sanguinamenti intermestruali o perdita dell’ azione contraccettiva • Farmaci che possono l’ attività degli EP, e gli effetti collaterali • Farmaci la cui attività può essere concomitante degli EP o dall’ uso Interazioni farmacologiche Riduzione dell’efficacia contraccettiva clinicamente dimostrata o dimostrata in vitro Farmaco Meccanismo dell’interazione Antiepilettici (Idantoine, Barbiturici, Primidone, Induzione Carbamazepina) enzimi Antimicobatterici epatici (Rifampicina) Antimicotici (Griseofulvina) Trattamento Uso di un farmaco alternativo Se non possibile dose CO Associazione con contraccettivi di barriera o dose Circolo Associazione con Antibiotici ( - lattamici, Tetracicline, Sulfonamidi) enteroepatico contraccettivi di barriera dell’ E.E. Hypericum Perforatum Non stabilito Pillole a base di solo progestinico (POPs) Attività prevalentemente sul muco cervicale e sull’endometrio Inibizione dell’ovulazione 1 cpr al giorno per 28 gg, senza intervallo Pillole a base di solo progestinico • Profilo mestruale imprevedibile (amenorrea, bleeding/spotting) • L’incidenza degli effetti collaterali ( tensione mammaria, cefalea, nausea) è più bassa di quella osservabile con le COCs. • Utilizzo possibile in allattamento Contraccezione per via vaginale • Possibilità di utilizzare dosaggi ormonali più bassi (minori effetti indesiderati) • Livelli ormonali sierici costanti (maggiore tollerabilità e buon controllo del ciclo) • Evita il primo passaggio epatico (minore impatto metabolico e maggiore tollerabilità) • Evita interferenze di assorbimento gastrointestinale (in caso di vomito e diarrea l’efficacia contraccettiva non viene compromessa) • Non richiede la somministrazione giornaliera (praticità e discrezione) Anello contraccettivo • Anello flessibile, anallergico, trasparente, di materiale sintetico: EVA (etilene vinilacetato) • Diametro 5,4 cm, spessore 4 mm • Rilascia gradualmente e costantemente 15 mcg di EE e 120 mcg di ENG al giorno. Riassunto delle Caratteristiche del prodotto Anello Contraccettivo • Il rilascio di ormoni dall’anello è continuo e costante • La membrana di EVA (etilene vinilacetato) consente il rilascio controllato di ormoni • La diffusione di ormoni avviene passivamente secondo gradiente di concentrazione (dall’interno dell’anello dove la concentrazione è maggiore all’esterno dell’anello dove la concentrazione è minore) a livello dei punti in cui l’anello è in contatto con la parete vaginale Anello contraccettivo • Rilascio costante e continuo di EE (15 mcg/die) ed ENG (120 mcg/die) • Assenza di picchi ormonali giornalieri legati alla somministrazione quotidiana • 1 solo picco ormonale per ogni ciclo • Concentrazioni ormonali sieriche costanti per le 3 settimane di utilizzo continuato Bassa incidenza di effetti collaterali Controllo del ciclo Dieben et al, Obste Gynecol, 2002; 100: 585-593 Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42 Profilo farmacocinetico Etonogestrel (pg/mL) 60 50 1500 40 1000 30 500 20 0 10 -500 Etinilestradiolo (pg/mL) Etonogestrel Etinilestradiolo 2000 0 0 5 10 15 20 Tempo dall'inserimento (gg) Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42 Profilo farmacocinetico Concentrazioni di estrogeno più basse e costanti rispetto alle pillole (Andamento teorico) NUVARING 15 g di Etinilestradiolo Pillola con 15 g di Etinilestradiolo Etinilestradiolo (pg/mL) 30 20 10 0 0 5 10 15 20 24 Giorni Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42 Efficacia Contraccettiva • NuvaRing ha lo stesso meccanismo d’azione dei contraccettivi orali • Inibisce completamente l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio • Inibisce la crescita follicolare e quindi l’ovulazione • Aumenta la viscosità del muco cervicale rendendolo inadatto alla risalita degli spermatozoi Mulders et al, Hum Reprod 2002; 17: 2594-2599 Mulders & Dieben, Fertil Steril, 2001;75:865–70 Effetti indesiderati (n=1145) Effetti collaterali Trattamento-correlati* Emicrania 6.6% Nausea 2.8% Tensione mammaria 1.9% Depressione 1,7% Acne 1.1% *possibilmente, probabilmente, sicuramente correlati al trattamento, su giudizio dell’investigatore Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469–75 Effetti indesiderati locali (n=1145) Effetti collaterali Trattamento-correlati Leucorrea 5.3% Vaginiti 5.0% Eventi anello-correlati* 3.8% Fastidio vaginale 2.2% * senso di corpo estraneo, problemi durante il coito, espulsione Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469–75 Peso Corporeo (n=1145) 4 Variazione media in kg Effetto neutrale 3 (variazione media, 430 gr. in un anno) 2 1 0 Ciclo 3 Ciclo 6 Ciclo 9 Ciclo 13 -1 -2 Variazioni in linea con quelle osservate in donne che non assumono contraccettivi ormonali Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469–75 Controllo del ciclo Sanguinamenti irregolari (confronto con COC) Incidenza di sanguinamenti irregolari (%) 40 NuvaRing (n=121) * 30 EE/150 LNG (n=126) 30 * p< 0,001 20 10 0 1 2 3 4 5 6 Ciclo Bjarnadòttir et al. Am J Obste Gynecol, 2002; 186: 389-395 Modalità di utilizzo 1 anello per ciclo 3 settimane di utilizzo continuato + 1 settimana libera da anello Esempio: Inserimento: Rimozione: Inserimento: Mercoledì, ore 22 Mercoledì di 3 settimane Mercoledì 4^settimana, ore 22 dopo, ore 22 Come utilizzarlo la prima volta Precedenti contraccettivi Nessun contraccettivo ormonale precedente: COC precedente POP Quando inserire l’anello gg 1-5 Il giorno dopo l’ultimo giorno di intervallo libero o dopo l’ultimo placebo Qualsiasi giorno Se utilizzare metodi di barriera Metodo di barriera per i primi 7 gg Nessun metodo di barriera Metodo di barriera per i primi 7 gg Impianti sottocutanei Il giorno in cui l’impianto Metodo di barriera per i primi 7 gg viene rimosso Iniettabili Il giorno in cui deve essere fatta la prossima iniezione Metodo di barriera per i primi 7 gg Riassunto delle Caratteristiche del prodotto Accettabilità Più del 90% delle donne ha riferito di non aver avvertito la presenza di NuvaRing Nel 90,8 % dei cicli piena adesione al trattamento All’inizio dello studio la maggior parte delle donne (66%) considerava la pillola come il miglior metodo contraccettivo. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 66 16 7 5 COC IUD Barrier 6 Other No preference Dopo 3 mesi di trattamento: l’81% delle donne ha riferito che NuvaRing era il miglior metodo contraccettivo. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 81 29 NuvaRing Other Novak et al Contraception 2003 I dubbi più frequenti • Possibilità di perderlo • Si sente L’espulsione spontanea è altamente improbabile L’incidenza di episodi di espulsione è stata del 2,5%. Il terzo sup. della vagina è scarsamente innervato. La maggior parte delle donne non lo avverte • E durante i rapporti? Più del 90% dei partners non ha fatto obiezioni sull’utilizzo di NuvaRing • Aumentare le infezioni? L’incidenza di vaginiti è sovrapponibile a quella osservata nelle donne che non ne fanno uso (5%). Conclusioni (1) 8 120 6 80 4 40 2 0 0 -7 0 7 14 21 Tempo (giorni) 60 50 1500 40 1000 30 500 20 0 10 -500 Etinilestradiolo (pg/mL) 160 Etonogestrel Etinilestradiolo 2000 10 Etonogestrel (pg/mL) Estradiolo Progesterone Diametro follicolare Diametro follicolare (mm) E2 (pmol/L) Progesterone (nmol/L) 200 0 0 5 10 15 20 Tempo dall'inserimento (gg) Efficace come la pillola: * Inibisce l’ovulazione * Rapida reversibilità * Efficace anche in caso di vomito o diarrea Mulders & Dieben, Fertil Steril, 2001;75:865–70 Livelli ormonali sierici bassi e costanti * Minimi effetti collaterali * Effetto neutrale sul peso corporeo * Minimo impatto metabolico * Eccellente controllo del ciclo Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42 Conclusioni (2) * Si usa solo 1 volta al mese * Facile da inserire e rimuovere * La donna lo inserisce e lo rimuove da sola * È discreto * Buona accettabilità anche durante i rapporti sessuali * Ottima compliance Novàk et al, Contraception, 2003; 67: 187-194 Cerotto contraccettivo Contraccettivo ormonale ad applicazione transdermica. Dimensioni: 20 cm2 (4,5 cm per lato, circa la metà di una carta di credito). Contenuto totale: 600 mcg di EE e 6,00 mg di Norelgestromina (NGMN, principale metabolita attivo del Norgestimato, progestinico di III generazione). Rilascio: 20 mcg EE/150 NGMN al giorno Caratteristiche • Evita il primo passaggio epatico • Evita interferenze di assorbimento gastrointestinale (in caso di vomito e diarrea l’efficacia contraccettiva non viene compromessa) • L’efficacia contraccettiva potrebbe ridursi nelle donne che pesano 90 Kg o più Efficacia Contraccettiva • Il cerotto contraccettivo ha lo stesso meccanismo d’azione dei contraccettivi orali e dell’anello • Inibisce completamente l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio • Inibisce la crescita follicolare e quindi l’ovulazione • Aumenta la viscosità del muco cervicale rendendolo inadatto alla risalita degli spermatozoi Modalità di utilizzo Modalità: – 1 cerotto alla settimana per 3 settimane – 1 settimana libera da cerotto Sedi di applicazione: parte alta esterna del braccio, parte superiore del tronco (non sulle mammelle), addome, natica. La sede di applicazione deve essere asciutta, sana e senza creme, talchi o altri prodotti Ogni nuovo cerotto va applicato in una sede diversa per evitare irritazioni Rilascio giornaliero: 20 µg EtinilEstradiolo/150 µg Norelgestromina Riassunto delle Caratteristiche del prodotto Anello vs cerotto vs pillola Profilo farmacocinetico