Diapositiva 1

Contraccezione
Contraccezione
È la temporanea sospensione della fertilità, finalizzata a prevenire,
o a programmare, la procreazione. Un buon contraccettivo deve
avere dei requisiti:
• Efficacia: cioè la garanzia che non si verifichino
gravidanze indesiderate;
• Innocuità: per la donna e per i concepiti dopo la
sospensione del contraccettivo
• Reversibilità: recupero della fertilità dopo la
sospensione del contraccettivo
• Praticità: semplicità d’uso e costo contenuto
• Accettabilità: indice di gradimento da parte
dell’utilizzatrice
Contraccezione
Metodi Naturali
•
•
•
•
Coito interrotto
Temperatura basale
Ogino Knaus
Billings (muco
cervicale)
Metodi di barriera
e meccanici
•
•
•
•
Preservativo
Diaframma
Spirale (IUD)
Sterilizzazione chirurgica
Metodi Ormonali
• Pillole
• Anelli vaginali
• Cerotti transdermici
• IUD
• Preparati iniettabili a lunga durata d’azione
• Impianti sottocutanei
Dispositivo intrauterino (IUD)
• Al rame (MultiLoad, NovaT, Antikon)
• Medicato (Mirena): contiene solo progestinico
Come sono fatti:
I più diffusi sono costituiti da una struttura di plastica
sul cui gambo è avvolta una spirale di rame.
Meccanismo d’azione:
Non influenzano l’ovulazione. Determinano una
reazione infiammatoria dell’endometrio e modificano le
caratteristiche biochimiche dell’endometrio e del muco
cervicale creando un ambiente ostile ai gameti.
Dispositivo intrauterino (IUD)
IUD al rame
• Non contiene ormoni
• Svantaggi: aumenta la
quantità del
sanguinamento mestruale
• Durata: 3-5 anni
IUD medicato
• Struttura plastica a forma
di T, circondata da un
cilindro che rilascia
progestinico (LNG).
• Riduce la quantità del
flusso mestruale
• In alcuni casi previene
l’ovulazione
Contraccettivi Orali
Monofasiche
• Pillole combinate
Bifasiche
Trifasiche
• Pillole a base di solo progestinico (POPs)
Efficacia Contraccettiva
Requisito fondamentale che un contraccettivo deve
possedere.
• Efficacia teorica: percentuale di fallimento (cioè numero di
gravidanze), nonostante l’uso corretto del metodo.
• Efficacia d’uso: percentuale di fallimento realmente
osservata in una popolazione e dipendente da svariati
fattori (accettabilità, dimenticanze etc.)
L’efficacia si valuta con:
L’Indice di Pearl: numero di gravidanze indesiderate osservate
in 100 donne, che usano un dato metodo contraccettivo per 12
mesi
Meccanismo d’azione
Inibizione dell’ovulazione: sfrutta la soppressione della
secrezione di gonadotropine (LH e FSH), tramite il
meccanismo di feed-back; il picco di LH è soppresso e non
avviene l’ovulazione.
Modifiche del muco cervicale: vengono modificati la quantità
e lo stato chimico-fisico del muco cervicale. Il muco diventa
vischioso e non consente la penetrazione degli spermatozoi
Modificazioni dell’endometrio: vengono indotte modifiche tali
da renderlo inadatto ad accogliere un uovo incidentalmente
prodotto e fecondato.
Composizione
Componente estrogenica: EtinilEstradiolo (EE)
I generazione
Componente progestinica
II generazione
III generazione
Drospirenone
Progestinici usati nei CO
Derivati dal 19-Nor-Testosterone:
Etinodiol diacet
Linogestranol
I gen. Noretisterone
Norestisterone ac.
Noretinodrel
Norgestrel
II gen. Levonorgestrel
Norgestrienone
Desogestrel (etonogestrel)
III gen.
Gestodene
Norgestimato (Norelgestromina)
Derivati dallo Spironolattone:
Drospirenone
Effetti collaterali dei COC
Estrogenodipendenti
•
•
•
•
•
•
•
tensione mammaria
nausea
emicrania
aumento di peso
edemi
leucorrea
alterazioni della
coagulazione
• alterazioni del metabolismo
lipidico e glucidico
Progestinicodipendenti
•
•
•
•
riduzione della libido
depressione premestruale
secchezza vaginale
riduzione del flusso
mestruale
• aumento di peso
• acne, seborrea,
Attività
androge
• capelli grassi
nica
Controindicazioni
•
•
•
•
•
•
•
Assolute
trombosi arteriose o venose
presenti o pregresse
disturbi cardiovascolari
difetti della coagulazione
neoplasie estrogenodipendenti (K mammella)
malattie epatiche severe
emorragie vaginali di origine
sconosciuta
ipersensibilità ai componenti
dei CO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Relative
obesità, fumo, ipertensione
diabete, dislipidemia
aritmie cardiache
emicrania
depressione
epilessia
anamnesi familiare di K
mammario
epatopatie
malattie autoimmuni (LES,
M.di Crohn
anemia a cellule falciformi
Benefici non contraccettivi degli EP
CERTI
PROBABILI
Rischio di Ca dell’ endometrio
Endometriosi
Rischio di Ca dell’ ovaio
Gravidanze ectopiche
Lesioni mammarie
benigne
Artrite reumatoide
Quantità del flusso mestruale
Densità ossea
Dismenorrea
Anemia
PID (malattia infiammatoria pelvica)
Rischio miomi uterini
Rischio cisti ovariche
benigne
Indicazioni non contraccettive
*
Acne e irsutismo
*
Sanguinamenti uterini disfunzionali
*
Dolore in fase ovulatoria
*
Amenorrea ipotalamica ( terapia sostitutiva )
*
Discrasie ematiche ( controllo del sanguinamento )
*
Sindrome premestruale
Interazioni farmacologiche
Tipi di interazione :
• Farmaci che possono
l’ efficacia degli EP causando
sanguinamenti intermestruali o perdita dell’ azione
contraccettiva
• Farmaci che possono
l’ attività degli EP,
e
gli effetti collaterali
• Farmaci la cui attività può essere
concomitante degli EP
o
dall’ uso
Interazioni farmacologiche
Riduzione dell’efficacia contraccettiva clinicamente
dimostrata o dimostrata in vitro
Farmaco
Meccanismo
dell’interazione
Antiepilettici (Idantoine,
Barbiturici, Primidone,
Induzione
Carbamazepina)
enzimi
Antimicobatterici
epatici
(Rifampicina)
Antimicotici (Griseofulvina)
Trattamento
Uso di un farmaco alternativo
Se non possibile
dose CO
Associazione con contraccettivi
di barriera o dose
Circolo
Associazione con
Antibiotici ( - lattamici,
Tetracicline, Sulfonamidi) enteroepatico contraccettivi di barriera
dell’ E.E.
Hypericum Perforatum
Non stabilito
Pillole a base di solo
progestinico
(POPs)
Attività prevalentemente sul muco
cervicale e sull’endometrio
Inibizione dell’ovulazione
1 cpr al giorno per 28 gg, senza intervallo
Pillole a base di solo
progestinico
• Profilo mestruale imprevedibile (amenorrea,
bleeding/spotting)
• L’incidenza degli effetti collaterali ( tensione
mammaria, cefalea, nausea) è più bassa di quella
osservabile con le COCs.
• Utilizzo possibile in allattamento
Contraccezione per via vaginale
• Possibilità di utilizzare dosaggi ormonali più bassi
(minori effetti indesiderati)
• Livelli ormonali sierici costanti (maggiore
tollerabilità e buon controllo del ciclo)
• Evita il primo passaggio epatico (minore impatto
metabolico e maggiore tollerabilità)
• Evita interferenze di assorbimento gastrointestinale
(in caso di vomito e diarrea l’efficacia
contraccettiva non viene compromessa)
• Non richiede la somministrazione giornaliera
(praticità e discrezione)
Anello contraccettivo
• Anello flessibile,
anallergico, trasparente, di
materiale sintetico: EVA
(etilene vinilacetato)
• Diametro 5,4 cm, spessore 4
mm
• Rilascia gradualmente e
costantemente 15
mcg di EE e 120 mcg di ENG
al giorno.
Riassunto delle Caratteristiche del prodotto
Anello Contraccettivo
• Il rilascio di ormoni dall’anello è
continuo e costante
• La membrana di EVA (etilene
vinilacetato) consente il rilascio
controllato di ormoni
• La diffusione di ormoni avviene
passivamente secondo gradiente di
concentrazione (dall’interno
dell’anello dove la concentrazione
è maggiore all’esterno dell’anello
dove la concentrazione è minore) a
livello dei punti in cui l’anello è in
contatto con la parete vaginale
Anello contraccettivo
• Rilascio costante e continuo di EE (15 mcg/die) ed
ENG (120 mcg/die)
• Assenza di picchi ormonali giornalieri legati alla
somministrazione quotidiana
• 1 solo picco ormonale per ogni ciclo
• Concentrazioni ormonali sieriche costanti per le 3
settimane di utilizzo continuato
Bassa incidenza di
effetti collaterali
Controllo del
ciclo
Dieben et al, Obste Gynecol, 2002; 100: 585-593
Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42
Profilo farmacocinetico
Etonogestrel (pg/mL)
60
50
1500
40
1000
30
500
20
0
10
-500
Etinilestradiolo (pg/mL)
Etonogestrel
Etinilestradiolo
2000
0
0
5
10
15
20
Tempo dall'inserimento (gg)
Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42
Profilo farmacocinetico
Concentrazioni di estrogeno più basse e costanti rispetto
alle pillole (Andamento teorico)
NUVARING 15 g di Etinilestradiolo
Pillola con 15 g di Etinilestradiolo
Etinilestradiolo
(pg/mL)
30
20
10
0
0
5
10
15
20
24
Giorni
Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42
Efficacia Contraccettiva
• NuvaRing ha lo stesso meccanismo d’azione dei
contraccettivi orali
• Inibisce completamente l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio
• Inibisce la crescita follicolare e quindi l’ovulazione
• Aumenta la viscosità del muco cervicale rendendolo
inadatto alla risalita degli spermatozoi
Mulders et al, Hum Reprod 2002; 17: 2594-2599
Mulders & Dieben, Fertil Steril, 2001;75:865–70
Effetti indesiderati
(n=1145)
Effetti collaterali
Trattamento-correlati*
Emicrania
6.6%
Nausea
2.8%
Tensione mammaria
1.9%
Depressione
1,7%
Acne
1.1%
*possibilmente, probabilmente, sicuramente correlati al
trattamento, su giudizio dell’investigatore
Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469–75
Effetti indesiderati locali
(n=1145)
Effetti collaterali
Trattamento-correlati
Leucorrea
5.3%
Vaginiti
5.0%
Eventi anello-correlati*
3.8%
Fastidio vaginale
2.2%
* senso di corpo estraneo, problemi durante il coito, espulsione
Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469–75
Peso Corporeo
(n=1145)
4
Variazione media in kg
Effetto neutrale
3
(variazione media, 430 gr. in un anno)
2
1
0
Ciclo 3
Ciclo 6
Ciclo 9
Ciclo 13
-1
-2
Variazioni in linea con quelle osservate in donne che non assumono
contraccettivi ormonali
Roumen et al, Hum Reprod, 2001;16:469–75
Controllo del ciclo
Sanguinamenti irregolari (confronto con COC)
Incidenza di sanguinamenti
irregolari (%)
40
NuvaRing (n=121)
*
30 EE/150 LNG (n=126)
30
* p< 0,001
20
10
0
1
2
3
4
5
6
Ciclo
Bjarnadòttir et al. Am J Obste Gynecol, 2002; 186: 389-395
Modalità di utilizzo
1 anello per ciclo
3 settimane di utilizzo continuato
+ 1 settimana libera da anello
Esempio:
Inserimento:
Rimozione:
Inserimento:
Mercoledì, ore 22
Mercoledì di 3 settimane
Mercoledì 4^settimana,
ore 22
dopo, ore 22
Come utilizzarlo la prima volta
Precedenti
contraccettivi
Nessun contraccettivo
ormonale precedente:
COC precedente
POP
Quando inserire
l’anello
gg 1-5
Il giorno dopo l’ultimo
giorno di intervallo
libero o dopo l’ultimo
placebo
Qualsiasi giorno
Se utilizzare metodi di
barriera
Metodo di barriera per i
primi 7 gg
Nessun metodo di
barriera
Metodo di barriera per i
primi 7 gg
Impianti sottocutanei
Il giorno in cui l’impianto Metodo di barriera per i
primi 7 gg
viene rimosso
Iniettabili
Il giorno in cui deve
essere fatta la prossima
iniezione
Metodo di barriera per i
primi 7 gg
Riassunto delle Caratteristiche del prodotto
Accettabilità
Più del 90% delle donne ha riferito di non aver
avvertito la presenza di NuvaRing
Nel 90,8 % dei cicli piena adesione al trattamento
All’inizio dello studio la maggior
parte delle donne (66%)
considerava la pillola come il
miglior metodo contraccettivo.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
66
16
7
5
COC
IUD
Barrier
6
Other
No preference
Dopo 3 mesi di trattamento: l’81%
delle donne ha riferito che
NuvaRing era il miglior metodo
contraccettivo.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
81
29
NuvaRing
Other
Novak et al Contraception 2003
I dubbi più frequenti
• Possibilità di perderlo
• Si sente
L’espulsione spontanea è
altamente improbabile
L’incidenza di episodi di
espulsione è stata del 2,5%.
Il terzo sup. della vagina è scarsamente
innervato. La maggior parte delle donne non
lo avverte
• E durante i rapporti?
Più del 90% dei partners non
ha fatto obiezioni sull’utilizzo di
NuvaRing
• Aumentare le infezioni?
L’incidenza di vaginiti è
sovrapponibile a quella osservata
nelle donne che non ne fanno uso
(5%).
Conclusioni (1)
8
120
6
80
4
40
2
0
0
-7
0
7
14
21
Tempo (giorni)
60
50
1500
40
1000
30
500
20
0
10
-500
Etinilestradiolo (pg/mL)
160
Etonogestrel
Etinilestradiolo
2000
10
Etonogestrel (pg/mL)
Estradiolo
Progesterone
Diametro follicolare
Diametro follicolare
(mm)
E2 (pmol/L)
Progesterone (nmol/L)
200
0
0
5
10
15
20
Tempo dall'inserimento (gg)
Efficace come la pillola:
* Inibisce l’ovulazione
* Rapida reversibilità
* Efficace anche in caso
di vomito o diarrea
Mulders & Dieben, Fertil Steril, 2001;75:865–70
Livelli ormonali sierici
bassi e costanti
* Minimi effetti collaterali
* Effetto neutrale sul peso corporeo
* Minimo impatto metabolico
* Eccellente controllo del ciclo
Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42
Conclusioni (2)
* Si usa solo 1 volta al mese
* Facile da inserire e rimuovere
* La donna lo inserisce e lo
rimuove da sola
* È discreto
* Buona accettabilità anche durante i
rapporti sessuali
* Ottima compliance
Novàk et al, Contraception, 2003; 67: 187-194
Cerotto contraccettivo
Contraccettivo ormonale ad applicazione
transdermica.
Dimensioni: 20 cm2 (4,5 cm per
lato, circa la metà di una carta di
credito).
Contenuto totale: 600 mcg di EE
e 6,00 mg di Norelgestromina
(NGMN, principale metabolita
attivo del Norgestimato,
progestinico di III generazione).
Rilascio: 20 mcg EE/150 NGMN
al giorno
Caratteristiche
• Evita il primo passaggio epatico
• Evita interferenze di assorbimento gastrointestinale
(in caso di vomito e diarrea l’efficacia contraccettiva
non viene compromessa)
• L’efficacia contraccettiva potrebbe ridursi nelle
donne che pesano 90 Kg o più
Efficacia Contraccettiva
• Il cerotto contraccettivo ha lo stesso meccanismo
d’azione dei contraccettivi orali e dell’anello
• Inibisce completamente l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio
• Inibisce la crescita follicolare e quindi l’ovulazione
• Aumenta la viscosità del muco cervicale rendendolo
inadatto alla risalita degli spermatozoi
Modalità di utilizzo
Modalità:
– 1 cerotto alla settimana per 3 settimane
– 1 settimana libera da cerotto
Sedi di applicazione:
parte alta esterna del braccio, parte superiore del tronco (non
sulle mammelle), addome, natica. La sede di applicazione deve
essere asciutta, sana e senza creme, talchi o altri prodotti
Ogni nuovo cerotto va applicato in una sede diversa per evitare
irritazioni
Rilascio giornaliero:
20 µg EtinilEstradiolo/150 µg Norelgestromina
Riassunto delle Caratteristiche del prodotto
Anello vs cerotto vs pillola
Profilo farmacocinetico