SCINTIGRAFIA OSSEA
Sc. Ossea - DEFINIZIONE
•scintigrafia ossea: tecnica di imaging diagnostico che rileva la
distribuzione di un radiofarmaco osteotropo nel sistema scheletrico sia
planar (bidimensionale) che tomografica (3D)
•sc. whole-body ( sinonimi: total-body, pancorporea, corpo intero):
produce immagini planar di tutto lo scheletro, incluso quello
appendicolare nelle proiezioni anteriore e posteriore. Se necessario si
eseguono scansioni planar di sezioni limitate dello scheletro nelle
proiezioni più adeguate
•Sc. Ossea Segmentaria: scansioni di zone limitate dello scheletro
•SPECT (single photon emission computed tomography) Ossea:
produce un’immagine tomografica tridimensionale di una porzione
scheletrica
•Sc. Ossea Polifasica : usualmente si riferisce allo studio trifasica
(TPBS: three phases bone scan), consiste di una immagine dinamica
di flusso arterioso, statica del pool venoso e tardiva del metabolismo
osseo vero e proprio
Sc. Ossea - INDICAZIONI
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neoplasie (primitive o secondarie) dell’osso
fratture occulte
osteomielite
necrosi avascolare
patologia flogistico-degenerativa
stato della protesi articolari
malattie metaboliche dell’osso sia focali (es. m. di
Paget) che diffuse (ad es. iperparatiroidismo)
RSD ( reflex sympathetic distrophy)
infarto osseo
vitalità degli innesti ossei
dolore osseo non spiegato dalle altre metodiche
valutazione della attività osteoblastica, prima della
terapia radiometabolica con 89Sr, 153 Sm-EDTMP,
186 Re HEDP
RADIOFARMACI
Preparazione del Paziente
• informazione al paz. sulle modalità di esecuzione dell’indagine e
dei tempi di permanenza
• non occorre il digiuno, anzi…
– il paz. deve essere normoidratato
• svuotare la vescica immediatamente prima della scansione. In
caso di impossibilità a svuotare la vescica, potrà essere necessario
il cateterismo vescicale.
• raccolta di informazioni pertinenti al caso: a- risposta a quesiti
formulati dal paz. b- anamnesi relativa a fratture,traumi,
osteomielite, cellulite, edema , artrite, neoplasie, malattie
metaboliche dell’osso c- sintomatologia d- indagini recenti
somministrazione di altri radiofarmaci, TC, MRI e- concomitanti
terapie che possono interferire con i risultati f-pregressa radioterapia
g-anamnesi relativa a precedenti interventi ortopedici e non
ortopedici h-risultati degli esami di laboratorio
• assicurarsi che prima della scansione vengano rimossi oggetti
metallici o comunque radiopachi, collane, medagliette (attenzione a
quelle attaccate alle magliette!), magneti (per “magnetoterapia”),
fibbie delle cinture, ganci di pancere e bustini ecc
• annotare la presenza di pace-maker
ACQUISIZIONE:Collimatore
• collimatori per bassa energia (LE) a fori
paralleli,
– ad alta risoluzione (HR) o general purpose
(GP).
• collimatori divergenti praticamente abbandonati
• collimatori pin-hole per lo studio di piccoli
particolari ad alta risoluzione (!efficienza molto
bassa!)
• collimatori convergenti pressoché scomparsi
Tempo di scansione
• dalla 2°ora in poi,
• la cinetica del radiofarmaco è tale che i conteggi a livello
osseo continuano ad aumentare per parecchie ore dopo la 2°
con contemporanea riduzione dell’attività circolante nel
sangue
• il contrasto tra una possibile lesione e l’osso sano circostante
è già sufficiente a 2 ore, quindi aumentando l’intervallo di
tempo tra iniezione e scansione, l’accuratezza diagnostica
dell’esame non migliora, nonostante le immagini dello
scheletro siano apparentemente più nitide
• sconsigliabile anticipare lo scan prima della 2° ora, il ridotto
contrasto tra osso e tessuti molli riduce l’accuratezza
diagnostica
• immagini ottenute dopo la 5-6° ora , a causa della marcata
riduzione di conteggi (T ½ del Tc99m = 6ore !) comportano un
deterioramento della statistica di conteggio e quindi
dell’accuratezza diagnostica, a meno di non raddoppiare i
tempi di scansione
Sc. WHOLE-BODY-WB
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le immagini del corpo intero sono ricostruite da acquisizioni seriate che comprendono
tutto il corpo attraverso movimenti di traslazione del lettino-paziente e la testata della
gamma-camera. E’ indifferente che a muoversi sia la gamma-camera od il lettino
In mancanza di sistema WB, è possibile raccogliere immagini spot dei vari distretti
corporei facendo attenzione a sovrapporre parte dell’immagine nelle due scansioni
adiacenti, per evitare di tralasciare piccole aree, anch’esse potenzialmente sedi di
patologia
i sistemi WB possono funzionare con due modalità differenti (spesso le due opzioni
sono presenti nel medesimo strumento):
a- immagini spot sequenziali (ovvero la testata raccoglie un immagine, poi il sistema
si sposta al distretto adiacente e il programma del computer restituisce alla fine
un’immagine completa dello scheletro),
b- movimento continuo e progressivo
Proiezione anteriore e posteriore
distanza collimatore/paziente: la minor distanza dalla superficie corporea è
solitamente la medesima nella proiezione posteriore, mentre in anteriore, data la
conformazione corporea, una posizione fissa non sempre è la migliore. Attualmente
esistono dispositivi (body contour) che variano automaticamente ed istantaneamente
la posizione della testata della gamma-camera in modo da mantenere al minimo la
distanza collimatore/paziente
Conteggi: una buona immagine deve contenere >1.5 milioni di conteggi, con coll. GP.
Matrice: 256 x 1024x16, accettabili (specie per i sistemi meno recenti) 128x256x16
Sc. Ossea PoliFasica - TPBS
• posizionare l’area da studiare nel campo di vista della gamma
camera, il più vicino possibile alla superficie corporea
• impostare un’acquisizione dinamica per la durata di 30-60
sec, con frame da 2-5 sec., matrice 64 o 128
• iniettare a bolo il radiofarmaco
• iniziare l’acq. immediatamente (fase dinamica di flusso
arterioso)
• subito dopo, entro 5-10 min dalla somministrazione, acquisire
un’immagine statica di pool venoso, matrice 128 o meglio
256x256, della durata di 3-5 min in modo da raccogliere 300k
conteggi
• dalla 2° ora in poi acquisire le immagini statiche del
metabolismo osseo
• SPECT
• raccolta di immagini su un arco di 360°, orbita circolare od ellittica a
seconda del distretto corporeo esplorato (body contour ove
applicabile); matrice 64 o 128, 60 – 120 campionamenti angolari di
10-40 sec/step
• se la scansione interessa l’area toracica è necessario far alzare le
braccia dietro la testa in modo da escluderle dal campo di vista
• una particolare attenzione deve essere riservata alla regione
pelvica, dove l’attività in vescica che si modifica durante il tempo
della scansione , è causa di inevitabili artefatti di ricostruzione
(streak artifacts)
• ricostruzione di slices tomografiche abituali (Tx,Sag,Cor) e
ricostruzione volumetrica 3D
• gli algoritmi di ricostruzione variano in rapporto allo strumento
impiegato, collimatore, sistema e programmi di elaborazione, si
applica comunque la correzione per l’attenuazione..
• Pin-Hole
• generalmente si raccolgono 75-100k conteggi, che comportano però
tempi di acq. abbastanza lunghi (5-15 min)
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Posizionamento del paziente
generalmente il paziente in posizione supina, particolare cura deve essere
usata ad evitare rotazioni del bacino e del torso, causa di artefatti tecnici
altre posizioni sono possibili in rapporto a casi particolari
Proiezioni e viste particolari
possono essere necessarie proiezioni
oblique, tangenziali ecc., vengono ricordati casi particolari:
vista caudale del bacino (squat view), in pratica il paziente siede sul
detettore: discrimina l’attività della vescica da quella della sinfisi pubica
/branche ileo ed ischio-pubiche
posteriore od oblique posteriori del costato a braccia abdotte per
discriminare tra captazioni focali delle prime coste nell’arco posteriore e
delle scapole
colonna dorso lombare in ortostatismo per discriminare tra lesione focali
delle coste ed attività nei calici renali, in ortostatismo il rene tende a
dislocarsi caudalmente e quindi se la captazione è di pertinenza renale si
sproietta
oblique ant o post del torace per meglio evidenziare focolai di
ipercaptazione costali
vista plantare dei piedi, che consente la minor distanza collimatore/paz
frog-leg , per lo studio dell’articolazione coxo-femorale/testa femorale,
specie se usano coll. pin-hole
• Interventi farmacologico e non
• impiego di diuretici (furosemide) per favorire l’eliminazione
dell’urina radioattiva
• cateterismo vescicale, solo nei casi strettamente
indispensabili
• la sedazione non influenza il metabolismo del radiofarmaco,
può essere impiegata in età pediatrica quando i normali mezzi
di contenimento non siano sufficienti; gli antidolorifici in paz.
con sintomatologia dolorosa importante (la posizione richiesta
dalla scansione ed i lettini semirigidi possono esacerbare i
sintomi)
• Interferenze Farmacologiche
• E’ sconsigliata la somministrazione di difosfonati a scopo
terapeutico .Controindicazione relativa rimessa recentemente
in discussione, ipotizzando che l’interferenza sarebbe
trascurabile dal punto di vista pratico
Biodistribuzione inattese
• accumuli del radiofarmaco in regione extraossea non infrequente. Il
significato clinico variabile: talora spia di una patologia occulta o
semplice deposizione aspecifica di sali di Ca.
• calcificazioni dei tessuti molli (periarticolari e viscerali), in
corrispondenza di ferite chirurgiche recenti
• depositi di sali di Ca attraverso somministrazione s.c. (Calcieparina
s.c. parete addominale)
• alcuni tumori primitivi o metastatici ricchi di depositi di Ca ( ad es.
metastasi epatiche da t. del colon retto, t. mammari)
• diffuso nella mammella sotto stimolo estrogenico
• a carico degli arti in corso di linfedema
• accumulo nei versamenti pleurici e peritoneali, solitamente
neoplastici
• deposito nei vasi venosi in corso di trombosi dei vasi
• ragioni tecniche: recente somministrazione (di solito entro le 48 ore
precedenti) di radiofarmaci tecneziati o di prodotti del catabolismo
ancora presenti nell’organismo
Cause di errore/artefatto -1
la maggiore sorgente di errori causata
dall’urina radioattiva presente nei reni e
nelle vie urinarie che può determinare falsi
positivi :
• ristagno di urina nei calici renali o lesione
alle ultime coste? scansione in
ortostatismo
• ristagno lungo il decorso degli ureteri o
lesione dei processi traversi ovvero delle
del bacino? rivedere dopo opportuno
intervallo di tempo, durante il quale il paz.
assume liquidi e deambula
Effects of Faulty Radiopharmaceutical
Preparation on Bone Scan
Soft-Tissue Uptake That Often Is
Clinically Significant
Cause di errore/artefatto -2
• marcato residuo vescicale che oscura la regione della sinfisi pubica
a- vista caudale, b- scansione tardiva a 24 ore, ccateterismo vescicale solo se strettamente necessario
• diversione delle vie urinarie con reservoir applicato alla cute
dell’addome a- provvedere alla sostituzione del reservoir, bproiezioni laterali del bacino
• contaminazione con urina radioattiva degli indumenti e/o della cute,
si possono verificare le seguenti condizioni:
• la presenza di contaminazione è chiaramente riconoscibile, ma c’è il
rischio che possa mascherare eventuali lesioni ossee: ripetere la
scansione dopo a- rimozione degli indumenti contaminati , brisciacquare la cute con acqua e sapone neutro
• dubbio diagnostico tra focolaio patologico e contaminazione
puntiforme, tipico il caso di hot-spot in corrispondenza della
tuberosità ischiatica ripetere la scansione a-dopo rimozione
indumenti e pulizia cutanea b-spostare il pene (glande contaminato)
Cause di errore/artefatto -3
il contrasto tra osso e tessuti molli è basso, l’immagine è poco nitida:
• scansione troppo precoce: rivedere il paz. a opportuna distanza
di tempo
• presenza nel corpo del paz. di radionuclide ad alta energia (131 I,
67 Ga) che possono deteriorare l’immagine a- verificare lo
spettro energetico, se si conferma la presenza di altri isotopi più
energetici si può tentare di stringere la finestra b- ripetere l’indagine
(con ulteriore somministrazione) quando il precedente isotopo sarà
eliminato /decaduto
• presenza di impurità radiochimiche provvedere al controllo di
qualità del radiofarmaco
– presenza di area ipocaptante (fredda)
• presenza di oggetti radiopachi: rimozione degli oggetti e
ripetizione della scansione
• secondaria a pregressa radioterapia
• resezione chirurgica
breast ca St IV, ; arimidex, gabapentin,zometa ; VAS9
F 75y,Paget tibia
ParaOsteoArtroPatia POAP
Necrosi Avascolare - AVN
RabdoMiolisi
Impronta Vescicale da Massa Pelvica
OsteoArtroPatia Ipertrofica Polmonare
OSTEOMIELITE
67Ga-CITRATO
Meningioma
INIEZIONE NELL’A. RADIALE DELLA MANO DX
UPTAKE NEI TESS. MOLLI DI MANO E POLSO
DILATAZIONE
URETERE SN E
CAVITA’ CALICIALI
METASTASI EPATICHE MASSIVE DA CA. COLON
CA. MAMMELLA SN
LAO
RAO
A. POSTERIORE
B. SPECT-TX
STRAVASO DAL SITO DI INIEZIONE
COMPTON SCATTER
COLLIMATORE E RISOLUZIONE :
A: LEHR, B: LEGP,
C: MEGP
EFFETTO DELLA
DISTANZA SULLA
RISOLUZIONE:
A: contatto
B: 10 cm
C: 20 cm
D: 30 cm
EFFETTO DEL FOTOPICCO:
A. 140 keV (99mTc)
B. 122 keV (57Co)
EFFETTO DELLA MATRICE:
A. 64x64
B. 256x256
EFFETTO DEI CONTEGGI:
100K (A), 250k (B), 350k (C), 500k counts (D)
CORREZIONE DELLA UNIFORMITA’:
A. CORRETTA B. ERRATA
ARTEFATTO DA MOVIMENTO
