MODULO DI ISCRIZIONE AL TORNEO ORATORI “LIGA FAGGIN” Anno 2017 NOME SQUADRA................................................................................................................................. Gruppo / Parrocchia………………………………………………………………………………………………… Nome referente squadra….…………………………………………. N. Cell. …………….…………………. Categoria Squadra: ESORDIENTI (2008/2007/2006) GIOVANISSIMI (2005/2004/2003) Disponibilità di campo regolamentare per calcio a 5? Disponibilità di spogliatoi o locali analoghi? SI NO SI NO Giorno settimanale preferito per partite……………………………………………………………………….. Note……………………………………………………………………………………………………………………. DICHIARO sotto la mia responsabilità che i minori sono in buono stato di salute, non hanno patologie incompatibili con l’attività ed esonero l’Istituto Lugaresi, titolare dell’attività, da ogni responsabilità sia civile che penale relativa e conseguente all’accertamento di suddetta idoneità; di voler iscrivere i minori al torneo di calcio LIGA FAGGIN, organizzato dalla Scuola Popolare di Calcio dell’Istituto Lugaresi, sollevando l'organizzazione da qualsiasi responsabilità per i danni subiti dai minori, derivanti dalla loro condotta nonché da danni che derivino ai minori da azioni di terzi, ovvero da casi fortuiti o di forza maggiore; Data: _______________________________________ Firma Referente: _______________________________________________________________ Ricevuta l’informativa sull’utilizzazione dei dati personali, ai sensi dell’art. 10 della L. 675/1996 e successive modificazioni e preso atto dell'informativa data ai sensi dell'art. 13 D.Lgs.196/2003 AUTORIZZO il trattamento dei dati nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi organizzativi dell’attività; la visione e l’uso pubblico di foto, filmati e audio prodotti durante l’attività e dichiaro di essere a conoscenza della possibilità che le suddette immagini fotografiche o registrazioni in video e audio possano essere oggetto di pubblica rappresentazione attraverso passaggi tv, manifestazioni, pubblicazione su web e carta stampata, downloading, proiezione pubblica, diffusione su supporto ottico e magnetico, sempre nell'ambito dello svolgimento e della documentazione dell'attività istituzionale della nostra opera, e di non avere nulla a che pretendere dall’Istituto Lugaresi, ad alcun titolo presente e futuro, per le eventuali pubblicazioni di cui sopra. Data: _______________________________________ Firma Referente: _______________________________________________________________ LISTA GIOCATORI SQUADRA NOME COGNOME DATA DI NASCITA N.B. INVIARE IL MODULO ISCRIZIONE A [email protected] ENTRO IL 28 FEBBRAIO 2017. PER INFORMAZIONI E/O RICHIESTE TELEFONARE AI SEGUENTI NUMERI: ISTITUTO LUGARESI tel. 0547 330562 cell. 377 1664098 MARCO (responsabile torneo) cell. 347 0850265