Asma:Esacerbazione
Roberta Bellesi
Medicina e Chirurgia di
Accettazione e Urgenza
Nuovo Ospedale del
Mugello
Definizione:
malattia cronica delle vie aeree
Ostruzione bronchiale +/- accessionale +/reversibile(con o senza terapia)
Iper-reattività bronchiale
Accelerato declino della funzione respiratoria
Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di
mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree
Asma : Incidenza, Mortalità, Costi
(U.S.A.)
4-5% della popolazione generale
7-10% degli anziani
dal 1980 la mortalità è aumentata dell’80% nei
bambini e nei giovani
I costi sociali per problematiche correlate all’asma è
raddoppiato nell’ultima decade
Asma: Incidenza, mortalità
(U.K.)
La maggior parte delle morti avviene prima
dell’arrivo in ospedale
I fattori associati alla mortalità:
Asma
cronico severo
Inadeguato trattamento farmacologico (o scarsa
compliance)
Follow -Up inadeguati o assenti
Mancato utilizzo di un piano terapeutico scritto
Uso
massivo di Beta2 Agonisti
Stagionalità : estate per i giovani,inverno per gli
anziani
Clinica: l’intensità varia in
rapporto al grado di ostruzione
bronchiale e alla percezione che
ne ha il paziente
dispnea
respiro sibilante
tosse
costrizione toracica
LEVELS OF EVIDENCE
1++ Hig quality meta-analyses,systematic reviews of
randomised controlled trials (RCTs) or RCTs with a
very low risk af bias
1+ Well conducted meta-analyses, systematic
reviews or RCTs with a low risk of bias
1- Meta-analyses, systematic reviews or RCTs with a
high risk of bias
2++ High quality systematic reviews of case control
or cohort studies, high quality case control or cohort
studies with a very low risk of confounding or bias and
a hig probability that the relationship is casual
LEVELS OF EVIDENCE
2+ Well conducted case control or cohort studies
with a low risk of confounding or bias and a moderate
probability that the relationship is causal
2- Case control or cohort studies with a high risk of
confounding or bias and significant risk that the
relationship is not causal
3 Non analytical studies, case report, cases series
4 Expert opinion
GRADES OF RECOMMENDATION
A At least one meta-analysis, systematic reviews or
RCT rated as 1++ and directly applicable to the
target population or a body of evidence consisting
principally of studies rated as 1+, directly applicable to
the target population and demostrating overall
consistency of results
B A body of evidence including studies rated as 2++
directly applicable to the target population and
demostrating overall consistency of result or
extrapolated evidence from studies rated as 1++ or
1+
GRADES OF RECOMMENDATION
C A body of evidence including studies rated as 2+,
directly applicable to the target population and
demostrating overall consistency of results or
extrapolated evidence from studies rated 2++
D Evidence level 3 or 4, extrapolated evidence from
studies rated as 2+
V Recommended best pratice based on the clinical
experience of the guideline developement group
The Recipe for a Emergency Physician
• Diagnostician
• Compress time
• Aggressive in the face of little data
•
Innovator
• Inventor
• Flexible
Normale Iter diagnostico/terapeutico
Raccolta informazioni
Intervento terapeutico
E.R.
TEMPO
Pazienti a rischio di sviluppare
crisi fatale (U.K)
Precedenti crisi gravi
trattate con ventilazione
meccanica
Ricoveri nell’anno
Più classi di farmaci
Uso massivo di beta2A
Ripetute presentazioni
in ED nell’anno
Brittle asma
LE 2++
Non compliance al
trattamento
Appuntamenti mancati
Dimissione volontaria
Psicosi-depressione (uso di
farmaci)
Uso-abuso di alcool/droghe
Obesità
Difficoltà apprendimento
Disoccupazione
Isolamento sociale
Abusi (domestici,bambini)
Health care professionals must be aware
that patients with severe asthma and
one or more adverse psychosocial
factors are at risk of death
Thorax 2003;58
Scala di gravità dell’asma
SINTOMI
Lieve
Moderat. Severa
Affanno
Posizione
Eloquio
Coscienza
Cammina
Supino
Normale
Agitato
Parla
Seduto
Frasi
Agitato+
SEGNI
FR
Musc.acc.
FC
Fermo
Ortopn.
Parole
Confuso,
Agitato++ letargico
>30
NO
<100
P.parados assente
so
Sibili
Arr. Resp. Imm.
moderati
fine
espiraz.
SI
SI
100-120
>120
presente
sempre
presente
evidenti
espiratori evidenti
Movim.paradosso
Bradicardia
Silenzio
J.E.Tintinnalli
Asma:Anamnesi (1)
I Sintomi
tosse
respiro
sibilante
respiro corto
costrizione
toracica
catarro
febbre
Modalità di descrizione dei sintomi
gola serrata
solletico in gola
paura, agitazione
voce strozzata
respiro difficile
respiro profondo
testa leggera
mancanza d’aria
consapevolezza del respiro
dolore a respirare
Asma: Anamnesi (2)
FATTORI AGGRAVANTI
Età di inizio
Andamento della malattia
Farmaci
Uso di Corticosteroidi
ICU
IOT
STORIA FAMILIARE
Fattori sociali
(inquinamento
ambientale,umidità)
Abitudini di vita
Esposizione allergeni
Fumo(attivo, passivo)
Cause scatenanti
(esercizio, stress, ansia,
escursione termica)
Asma: Medico di Urgenza e
Anamnesi
Mai avuto prima?
Fumo attivo o passivo?
Uso di farmaci? (Beta2)
Introduzione di nuovo farmaco?(beta- blocco)
Soggettivamente la crisi è uguale o diversa da
precedenti crisi?
Precedente IOT o ricoveri in ICU?
L’inalatore è vuoto?
Asma:DD
ADULTO
CODP
Scompenso cardiaco
Inalazione corpo estraneo
Tumori (laringeo, tracheale,
polmonare)
Bronchiectasie
Interstiziopatia
Disfunzione corde vocali
E.P.
Sindrome da iperventilazione
BAMBINO
Anafilassi
Inalazione
Fibrosi cistica
Displasia broncopolmonare
Tossici(Salicilati,
Betabloccanti)
Polmonite (Varicella)
Bronchiectasie
Malattia da reflusso GE
Cardiopatia congenita
Difetti anatomici vie aeree
Carcinoide
ASMA: I SEGNI
Nessuno
Tosse
Sibili
diffusi, bilaterali
prevalentemente espiratori
espiratori +/- inspiratori
Tachipnea
Il ruolo dei sintomi, dei segni,
dei test
ASPETTO CLINICO
(incapacità a pronunciare una frase
completa,tachipnea, tachicardia,torace
silente,cianosi)
PEF
FEV1
PULSOSSIMETRIA >92%
EGA Sat O2 > 92%
Polso paradosso (non correla con la
gravità)
LE 2+
RX torace No di routine
RX torace Si se:
Crisi severa
Non responders
Ventilazione meccanica
Diverso sospetto clinico:
-PNX
-Pneumomediastino
-Scompenso cardiaco
-Polmonite
LE 4
Asma: Medico di Urgenza e E.O.
Stato mentale ( Letargico-Agitato?)
Segni vitali Tachipnea
Tachicardia
Febbre
Saturazione O2
Ricorda!!! La cianosi è un segno tardivo nell’asma; il
paziente cianotico è agonico.
Capo-collo:
Diaforesi?
Giugulari evidenti ?(= PVC>)
Torace: Sibili, Ronchi,Rantoli,Stridore, Silenzio
respiratorio.
Toni: FC, regolarità, toni aggiunti
Asma: Trattamento (scopo)
Ossigenare
Rilassamento della
muscolatura liscia bronchiale
Azione anti-infiammatoria
sulle vie aeree
Ossigeno
I pazienti in crisi asmatica severa sono
ipossiemici
O2 40-60% fino all’ottenimento di una
saturazione
> / = 92%
* Normocapnia può indicare fatica
* Ipercapnia grave può richiedere ventilazione meccanica
GRC
Somministrare Beta2 A. con drive di O2 (crisi
severa)
GR A
Asma , i farmaci: broncodilatatori
Salbutamolo
-nebulizzatore con camera di espansione
-inalatori autodosati
5-10 mg ogni 15-20’ Alte dosi,il più presto possibile:
GR A
- in continuo (PEF o FEV1<50% o no responders)
5-10 mg/h: GR A
Adrenalina
0,3-0,5cc di una soluzione 1:1000 ogni 20’x3 nell’adulto
Terbutalina
max.10 ng/kg/min ( nei bambini e nelle gravide)
Asma, i farmaci: anticolinergici
Ipratropio bromuro glicopirronato
(antagonizza l’effetto bronco-costrittore del vago)
0,5 mg per via inalatoria in addizione ai beta
agonisti
Le linee guida NIH ne raccomandano l’uso nei
pazienti di tutte le età con PEF o FEV1
inferiore all’80% del previsto
GR A
Distanziatori rispetto a
nebulizzatori: Revisione
Cochrane
Gli inalatori a dosaggio calibrato
con camera di espansione
producono risultati sovrapponibili a
quelli ottenuti con nebulizzatori
tranne nei bambini nei quali
forniscono risultati migliori
Asma, i farmaci: antiinfiammatori
Cortisonici
prednisone 40-60 mg x os ogni 6-8 h
metilprednisolone 60-125 ev ogni 6 h
Somministra steroidi in tutti i casi di asma grave
GR A
L’uso per via orale è altrettanto sicuro di quello
per via ev
LE 1++
L’uso di steroidi per via inalatoria, in
associazione alla via orale non è al momento EB
ma esistono studi che dimostrano una minore
incidenza di recidive, di sintomi, e migliore
qualità di vita dopo un’esacerbazione di asma
grave.
Trattamento asma acuta
in ED
Revisione Cochrane
L’uso di corticosteroidi entro un’ora
dall’arrivo in ED riduce
significativamente la necessità di
ricovero ospedaliero; i benefici
sembrano migliori nei pazienti con
asma grave.
I bambini rispondono bene al
trattamento per os
Asma, i farmaci: Magnesio
Azione breve, indicato solo nelle forme severe
resistenti a terapia
GR A
2 gr ev in 5-10’
(Regolazione intracellulare del calcio, inibizione del
rilasci dell’istamina,inibizione dell’effetto
dell’acetilcolina, inibizione diretta dei muscoli lisci
bronchiali)
Asma, i farmaci: Heliox
O2+He (20:80)
Riduce le resistenze delle vie aeree e diminuisce il
lavoro respiratorio
Non esistono studi EB
Può trovare indicazione nei pazienti con acidosi
respiratoria (no responders)
Asma, farmaci: anestetici
Isofluorano, alotano
Potenti broncodilatatori, depressori del miocardio.
L’uso è ovviamente destinato alle ICU
Asma: la ventilazione
meccanica, indicazioni
Peggioramento PEF FEV1
Diminuzione progressiva di PaO2
Aumento progressivo di PaCO2
Acidosi respiratoria progressiva
Deterioramento dello stato mentale
Agitazione in crescendo
LE 2+
Asma: la ventilazione
meccanica
Solo l’1% i richiede IOT
IOT( non via nasale)
Utilizzare Ketamina 2mg/Kg ad
eccezione:
Eclampsia
Cardiopatia
Ipertensione
Pre-trattamento con salbutamolo (No
Lidocaina)
Utilizzare Bi-Pap o Ipercapnia permissiva
Asma: la ventilazione
meccanica
Ipoventilazione meccanica controllata o
ipercapnia permissiva:
PCO2 =80 ; pH 7,15
FR ridotta 8-10 ‘
Vt (Freq. Flusso) rapida 80-100 l/’
PEEP=0= 1 cm H2O
Bi PAP : 8-10 cm H2O di IPAP
3-5 cm H2O di EPAP
l’aumento deve essere effettuato in tandem di 2 cm H2O
e la differenza fra IPAP e EPAP = 5 cm H2O
Valutazione:Pitfalls
Il paziente non è in grado di collaborare per
eseguire correttamente un PEF, indicazioni?
Se non puoi effettuare un PEF puoi far eseguire
un calcolo ad alta voce, pronunciare una frase
completa
Se il paziente, dopo trattamento, dichiara di
sentirsi finalmente bene, questo può essere
valutato come un buon picco di flusso
Valutazione:Pitfalls
All’ascoltazione non sono presenti sibili, riposa
La mancanza di sibili può essere dovuta
all’incapacità di muovere l’aria, se la FR è
elevata, la SO2 90% o inferiore, e il
paziente è sonnolento, specie se dopo un
primo trattamento, può essere necessaria
la ventilazione meccanica
Valutazione Pitfalls
Dopo trattamenti ripetuti con beta ago. e
steroidi sta bene, il PEF è normale,
Indicazioni?
Se, dopo trattamento in ED con betaagonisti e cortisonici il paziente sta bene e i
parametri sono nella norma può essere
dimesso ma necessiterà di un trattamento
domiciliare con cortisonici per os per
almeno alcuni giorni allo scopo di ridurre le
recidive (Running doors)
Valutazione Pitt-Falls
Paziente in crisi severa,
anamnesi di precedente IOT,
indicazioni?
Pazienti con anamnesi di asma che abbia
richiesto intubazione o ricovero in ICU
sono pazienti a rischio di crisi fatale
raccogliere accuratamente l’anamnesi e
essere pronti a intubare
Valutazione Pit-Falls
Paziente in crisi severa,
tachicardico, combattivo,
indicazioni?
Di fronte a un paziente fortemente agitato
attribuire sempre la causa dell’agitazione al
distress respiratorio, anche negli anziani
confusi e valutare sempre di effettuare una
RSI piuttosto che acconsentire a sedarlo!
Asma: gravidanza,
allattamento
Uguale trattamento eccetto :
Evitare l’adrenalina (costrizione a.uterina)
Preferire la terbutalina
Tutti i farmaci utilizzati per l’asma sono
considerati sicuri in gravidanza, l’ipatropio è in
categoria B (presumibilmente sicuro)
LE 2+;2++; 3
Asma: anziani
Prudenza:
Escludere lo scompenso cardiaco
Il trattamento di una riacutizzazione di
CODP è identico, l’eccezione è l’aggiunta
di terapia antibiotica
Controllo del diabete (steroidi)
Accuratezza nell’anamnesi farmacologica
(timololo?)
Asma: bambini
Valutare lo stato di idratazione in caso di tachipnea severa e correggere se
indicato
Salbutamolo con distanziatore :2/4 pouff ogni 15/20’
Prednisone p.os :( 20 mg 2-3 aa);(30-40 mg >5 aa.) nelle crisi severe o
Idrocortisone e.v 4 mg /Kg ogni 4 h
Nella crisi severa: Ipratropio
Se indicato : Terbutalina 5 -10 ng
Aminofillina 5 mg/kg in 20’ _1 mg/kg/h Salbutamolo ev 15 ng/kg (ICU)
(Adrenalina 1 fl ogni 5 kg x aereosol)
Uso combinato di
anticolinergici e beta2
agonisti nell’asma acuta
dei bambini Revisione
Cochrane
L’aggiunta di anticolinergici ai beta 2
agonisti per via inalatoria sembra
migliorare la funzionalità polmonare nei
bambini con sintomi gravi
Asma : linee guida
Gli ospedali che hanno sviluppato un iter
diagnostico-terapeutico aumentano la possibilità
di migliorare la qualità globale del trattamento:
Ridurre il tempo di permanenza in ED
Ridurre il numero di ricoveri
Aumento dell’uso di steroidi per os a domicilio
dopo la dimissione (Running doors)
Asma : Linee guida 2
Istituire Clinical Pathway al Triage contribuisce a
velocizzare l’intervento e diminuire l’utilizzo
delle risorse:
Abbreviare il tempo di somministrazione di
beta2 a. dalla comparsa dei sintomi
Somministrare steroidi entro un’ora
Aumentare dell’uso di spaziatori per inalazione
Riassumendo
Eseguire sempre PEF
Ossigeno
Riconoscere i pazienti a
rischio di crisi fatale per
intubarli precocemente
Salbutamolo+Ipratropio
nebulizzati ogni 15/20’ o
in continuo
Promuovere l’uso di
ventilazione mininvasiva
Cortisone entro un’ora
Dimissione con Cortisonici
p.os e programma di
rivalutazione per crisi
lievi/moderate e PEF
normale
Svilupare linee guida
Uguale trattamento nei
bambini e nelle gravide ad
eccezione dell’adrenalina
