neuropsichiatria Di Iulio - Scuola di Medicina e Scienze della
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Coso di riconversione creditizia in Fisioterapia- Istituto Tecnica 2000 A.A. 2009-2010 Infermieristica clinica in Neuropsichiatria Prof.ssa Di Iulio Antonella Modificazioni della personalità Le modificazione del repertorio del comportamento abituale di un pz indica che ha preso avvio un processo, e che tale processo, può essere correlato ad una sottostante modificazione strutturale o funzionale del S.N.C. Si tratta di esperienze soggettive e comportamenti persistenti che deviano gli standard culturali, esordiscono di solito nell’adolescenza o nelle giovane età adulta. Le diverse forme di disturbo della personalità sono descritte nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali quarta edizione ( DSM-IV). Modificazioni della personalità Personalità Psicopatica (Classificazione Internazionale delle Malattie [10 ICD]- Dissociale; DSM-IV- Antisociale) Il termine personalità psicopatica implica tratti antisociali della personalità, caratterizzata da disprezzo per i doveri sociali, mancanza di interesse per gli altri, impeti di violenza o insensibile indifferenza. In questi soggetti si riscontra di frequente l’abuso di droghe e di alcool, tendenza patologica alla menzogna, condanne alla prigione, somatizzazione ed accettazione della deviazione sessuale. Una particolarità della personalità psicopatica è la tendenza alla remissione della sintomatologia in tarda età adulta. Modificazioni della personalità Personalità Ossesiva (ICD10- Anancastica; DSMIV- Ossesiva-Compulsiva) La personalità ossessiva è caratterizzata dalla tendenza pervasiva alla meticolosità e alla puntualità, il tutto si traduce in un esagerato tempo di esecuzione dell’azione. I pz hanno difficoltà ad esprimere le loro emozioni sono indecisi e scandagliano di continuo le loro azioni, sono preoccupati della precisione, dei dettagli e del raggiungimento della perfezione. Modificazioni della personalità Personalità isterica (ICD10-Istrionica; DSM-IVIstrionica) I tratti caratteristici della personalità isterica ( più frequente nelle donne), sono rappresentati da eccessiva dipendenza, superficialità, affetti labili, impulsività, esagerazione verbale e gestuale, seduttività e auto-drammatizzazione. Si evidenzia inoltre la tendenza ad assumere quantità eccessive di farmaci, comportamenti autolesivi e somatizzazione. Modificazioni della personalità Personalità Paranoide (ICD10-Paranoide; DSM-IV – Paranoide) La personalità paranoide si distingue per una esagerata diffidenza e sospetto e per una eccessiva sensibilità. Inoltre, questi pz si caratterizzano per la spiccata gelosia, l’idea transiente di essere chiamati in causa, la litigiosità e la tendenza ad evitare l’intimità. Modificazioni della personalità Personalità schizoide (ICD10- schizoide; DSM-IV- schizoide) La personalità schizoide si caratterizza per gli scarsi contatti affettivi e sociali e per la tendenza al distacco e all’eccentricità. Questi pz sono spesso solitari e ipersensibili, ed esibiscono comportamenti, pensieri e percezioni bizzarri quotidianamente. Modificazioni della personalità Personalità neurastenica ( ICD10-Neurastenica) Tra le caratteristiche di questi pz, spicca una accresciuta sensibilità, un facile affaticamento ed un senso di esaurimento. Altri sintomi comprendono: cefalea, pesantezza nella parte posteriore della nuca, irritazione oculare, ronzio nelle orecchie, scarsa concentrazione, irritabilità, disperazione, paure ed ipocondrie, insonnia, sonnolenza, dispepsia, sudorazione, pesantezza degli arti, dolore ai piedi, spasmi muscolari, movimenti convulsivi all’addormentamento, torpore, prurito. I pz lamentano apatia e perdita della motivazione nel portare a termine i compiti quotidiani; la pesantezza degli arti si affianca ad una ridotta capacità di sforzo mentale cosicché ogni attività axtraquotidiana produce un repentino affaticamento. Si possono riscontrare sintomi di neurastenua, anche nei pz affetti da artriti, neuriti, polineuriti e sclerosi multipla spesso lamentano uno stato di affaticamento costante, specie utilizzando i gruppi muscolari colpiti dalla malattia. Modificazioni della personalità Personalità borderline ( ICD10- Borderline; DSM-IV- Borderline) La persone borderline stabiliscono relazioni interpersonali instabili; la loro impulsività sfocia spesso in un comportamento autolesivo ed in esplosioni di collera. Sono inoltre suscettibili di episodi dissociativi. Modificazioni della personalità Personalità ansiosa ( ICD10- Ansiosa; DSM-IVSfuggente) Il fattore che caratterizza la personalità ansiosa è l’ansia stessa, non associata ad altre condizioni psichiatriche. Gli stati d’ansia sono un disturbo molto frequente insieme al disturbo di ansia generalizzata, gli attacchi di panico,fobie specifiche e il PTDS. Nell’ansia generalizzta il pz lamenta uno stato d’ansia che dura da almeno un mese, in assenza di sintomi fobici o attacchi di panico. L’ansia si manifesta a carico di tutto il corpo, molte delle sue manifestazioni sono infatti psicosomatiche. Spesso i pz ansiosi vengono sottoposti ad esami inutili, diagnosi scorrette e trattamenti inappropriati. I sintomi più comuni includono palpitazioni,dispnea, senso di soffocamento, bocca asciutta spesso con uno spiacevole sapore metallico. Altri sintomi possono essere tensione addominale frequentemente associata a nausea o vomito, costipazione o diarrea, ritenzione urinaria, vertigini, difficoltà alla concentrazione e scarsa memoria. Inoltre sono presenti rigidità muscolare, con dolore e tremore, fatica, perdita di energia e stimoli sensoriali come formicolii o abbassamento della vista. Il pz con stati d’ansia soffre di eccessiva sudorazione ma ha le estremità fredde, il battito cardiaco, il ritmo della respirazione e la pressione sanguigna possono essere elevati; il movimento del corpo può essere aumentato così come quello delle mani inquiete o tremolanti. La PTSD prevede che lo stress specifico si presenti insieme a stati d’ansia e sintomi depressivi. Il pz sviluppa un’avversione per lo stimolo che gli ricorda il trauma di cui è stato vittima, sotto forma di flashback. I pz non parlano di ciò che è accaduto, evitano la scena dell’incidente e non guardano alla tv scene che ricalcano quella esperienza. La presenza di questi sintomi (insonnia,incubi ed evitamento) in seguito ad un trauma, rappresenta una reazione umana normale. In alcuni pz, tuttavia, tali sintomi si protraggono oltre il dovuto. Inoltre la PTSD va distinta dal lutto, caratterizzato dall’angoscia per la perdita della persona amata e per i suoi rituali di dolore, che costituisce anch’essa una normale reazione umana alla perdita. Il fattore stressante, è il primo elemento causale nello sviluppo del disturbo PTSD; ma questo, benché necessario non è sufficiente a causare il disturbo, infatti non tutti manifestano un PTSD dopo un evento traumatico. Bisogna considerare i fattori biologici individuali, psicosociali preesistenti e quelli che si manifestano dopo il trauma. Questo disturbo ha molto a che fare con il significato soggettivo che il pz attribuisce all’evento stressante. I fattori di vulnerabilità che giocano un ruolo primario nel determinare se il problema si svilupperà o no, comprendono: -la presenza di un trauma infantile, -la preesistenza di disturbi della personalità, -un inadeguato ambiente di supporto, -recenti avvenimenti stressanti della vita. La fobia è il timore irrazionale e invincibile per oggetti o specifiche situazioni che non dovrebbero provocare paura. La fobia specifica ( semplice) è la paura forte e persistente di un oggetto oppure di una situazione. Queste persone possono essere colte dal panico sia alla presenza dell’oggetto della fobia, sia al solo al pensiero dello stesso. La fobia sociale è invece caratterizzata dalla paura e dall’evitamento di situazioni nelle quali l’individuo si sente esposto al giudizio degli altri, per timore di mostrarsi imbarazzato, di apparire ridicolo ed incapace o di comportarsi in modo goffo, inopportuno ed umiliante. Un cenno all’agorafobia cioè la sensazione di grave disagio che una persona sperimenta allorchè si trova in ambienti non familiari e teme di non riuscire a controllare la situazione, specie dove vi sia difficoltà a trovare una fuga immediata verso un luogo sicuro. In fine la dismorfofobia (o dismorfismo corporeo), che è quella particolare condizione nella quale si percepisce come orrendo e ripugnante il proprio corpo, o parte di esso. Modificazioni della personalità Personalità esplosiva (ICD10- Disturbo di personalità emozionalmente instabile) Lo stile della personalità esplosiva si riscontra in pz soggetti ad esplosioni incontrollate di rabbia, ma che tuttavia non mostrano alcuna tendenza al comportamento antisociale. La personalità esplosiva si associa spesso ad esplosioni incoercibili e parossistiche di collera. Modificazioni della personalità secondarie e patologie neurologiche Modificazione organica della personalità (ICD10- Modificazione organica della personalità) In conseguenza ad un trauma cranico le modificazioni della personalità sono associate a tre variabili. 1) Si riscontra spesso un’amplificazione dei tratti premorbosi, ad es. il pz con personalità anancastica può divenire rigido ossesivocompulsivo; i pz con personalità esplosiva possono diventare pericolosi, esibendo manifestazioni di violenza. 2) Qualsiasi lesione celebrale può disintegrare la personalità, determinando quella che viene definita modificazione organica della personalità. Tale modificazione implica : - irritabilità ed irrequietezza; - apatia, perdita della concentrazione e dell’iniziativa; - inefficacia dell’attenzione; - eccessiva emotività; - cattiva disponibilità verso i cambiamenti dell’ambiente circostante; - accresciuta insicurezza, ansia e poca confidenza; - tendenza ad evadere dalla quotidianità. Il pz diviene più irritabile nei confronti di parenti ed amici e sviluppa intolleranza verso luoghi se pur minimamente affollati e stimoli sensoriali come radio e televisione. Lesioni più gravi estremizzano tale profilo. 3) Le terza tipologia di modificazione della personalità si correla con una sindrome più facilmente riconoscibile associata ad una lesione del lobo frontale o del lobo temporale Lesione del lobo frontale Una delle conseguenze principali del danno frontale è l’alterazione dei processi attentivi. I pz presentano una estrema distraibilità, deficit della memoria e imposibilità di fluidificazione del pensiero che rende complicate le operazioni metematiche, la numerazione, la sottrazione, producendo una stereoripia delle risposte. Altra caratteristiche della sindrome del lobo frontale sono l ridotta attività, in particolare la diminuzione dell’attività spontanea, perdita della capacità di guida, impossibilità di pianificazione e perdita di interessi. Vi si associano sensazioni di inquietudine, di perdita delle finalità, comportamento affettivo caratterizzato da apatia, estinzione emozionale ed indifferenza verso il mondo circostante. La lesione massiva del lobo frontale determina la cosiddetta sindrome apatico.acinetico-abulimica in cui i pz vagano passivamente, inattivi, incapaci di compiere qualsiasi azione o di prestare ascolto ai comandi Altra caratteristiche della sindrome del lobo frontale sono l ridotta attività, in particolare la diminuzione dell’attività spontanea, perdita della capacità di guida, impossibilità di pianificazione e perdita di interessi. Vi si associano sensazioni di inquietudine, di perdita delle finalità, comportamento affettivo caratterizzato da apatia, estinzione emozionale ed indifferenza verso il mondo circostante. La lesione massiva del lobo frontale determina la cosiddetta sindrome apatico.acinetico-abulimica in cui i pz vagano passivamente, inattivi, incapaci di compiere qualsiasi azione o di prestare ascolto ai comandi Lesione del lobo temporale Il lobo temporale racchiude le strutture limbiche che sono fortemente coinvolte nella modulazine del comportamento emozionale. I pz mostrano una sindrome amnesica, ipermetamorfosi (persistente sovra-attenzione agli stimoli esterni),tendenza ad esplorare gli stimoli oralmente, agnosia, fame e sete insaziabili ed un inappropriato atteggiamento sessuale. In molti pz si evidenziano irritabilità, facile distraibilità, esplosioni aggressive, attenuazione dell’emozione, periodi di apatia e depressione ed episodi di inquietudine e di iperattività. In questi pz, una delle più frequenti condizioni riscontrabili è costituita dall’epilessia, in particolare dall’epilessia focale, in cui il focolaio epilettico è nelle strutture temporali mediali. Altre caratteristiche della sindrome del lobo temporale sono il continuo rimuginare su un’idea, la circostanzialità del linguaggio, con spiegazione spesso inesauribili e tortuose di eventi banali, la disturbata sessualità, generalmente con carattere di indifferenza al contatto sessuale Stati di fuga Uno stato di fuga è una condizione in cui un individuo si estranea dall’ambiente circostante. Dopo questo episodio egli torna cosciente e riesce ad orientarsi nel nuovo ambiente. Tra le molteplici caratteristiche associate allo stato di fuga, la più significativa è la malattia depressiva. Altre sono rappresentate dalla tendenza compulsiva alla menzogna, il sonnambulismo e una storia di epilessia. Disturbi psicosomatici Le malattie psicosomatiche sono quelle condizioni patologiche che si possono considerare malattie vere e proprie e che comportano danni a livello organico pur essendo causate o aggravate da fattori emozionali. Le malattie che più frequentemente sono state interpretate come psicosomatiche sono : l’ipertensione arteriosa, l’asma bronchiale, la colite ulcerosa, l’ulcera gastro-duodenale e l’eczema cutaneo. La cefalea è il sintomo neurologico più comune riferito dai pz. Alessitimia è il termine usato per definire l’insieme delle caratteristiche di personalità evidenziate nei pz psicosomatici. Alcune considerazioni generali sui disturbi depressivi Normalmente le persone sperimentano un’ampia gamma di umori e hanno un repertorio ampio di espressioni affettive; esse mantengono più o meno il controllo dell’ umore e degli affetti. Nei disturbi dell’umore si perde la capacità di controllo e le persone vivono in uno stato di perenne disagio. I pz con umore depresso, hanno perdita di energia e interesse, sensi di colpa, difficoltà di concentrazione, perdita dell’appetito e pensieri di morte o suicidio. Altri segni e sintomi dei disturbi dell’umore includono modificazioni delle capacità motorie, cognitive, del linguaggio e delle funzioni vegetative. Questi cambiamenti disturbano i rapporti interpersonali, sociali e lavorativi. I pz che sono afflitti da episodi solamente depressivi vengono considerati affetti da “depressione maggiore o unipolare” . I soggetti con episodi sia maniacali che depressivi o solo maniacali sono considerati affetti da “disturbi bipolare I”. Approccio tradizionale alla riabilitazione psichiatrica L’approccio tradizionale alla problematica psichiatrica è costituito dalla combinazione dinamica di interventi: Farmacoterapici Psicoterapici Contenitivi (ospedalizazione). Questo tipo di interventi escludono però l’obbiettivo di prevenire o ridurre gli svantaggi sociali e le limitazioni funzionali e di promuovere la performance di ruolo. Limiti dell’approccio tradizionale Per molto tempo l’uso degli psicofarmaci ha succitato in molti la speranza che essi fossero sufficienti per incrementare l’articolazione sociale dei pz. L’evidenza clinica ha poi dimostrato che purtroppo la maggior parte dei pz con disabilità psichiatrica non riesce ugualmente a reinserirsi nella comunità con il solo supporto farmacoterapico, in quanto questo, da solo, non può migliorare la capacità di interagire con l’ambiente circostante o di reagire adeguatamente ai propri e altrui sentimenti Limiti dell’approccio tradizionale Le diverse psicoterapie e gli interventi atti a contenere la acuzie, si sono dimostrati non particolarmente efficaci nel sostenere i pz a costruire e mantenere le interazioni sociali. Le terapie spicodinamiche se utilizzate con persone con gravi disabilità psichiatriche, oltre a non essere di aiuto nel migliorare la problematica del pz, non sembrano particolarmente valide nel prevenire l’ospedalizzazione. L’ospedalizzazione non promuove il reinserimento sociale e la vita di comunità caratterizzata da una serie di condotte ben diverse da quelle ospedaliere. In fine le attività occupazionali e ergoterapiche, non solo non incidono significativamente sulla disabilità ma favoriscono forme di dipendenza istituzionale. Nuove frontiere della riabilitazione psichiatrica L’esigenza di una revisione degli obbiettivi della riabilitazione psichiatrica nasce da una serie di situazioni tra loro sinergiche. 1. L’inserimento dei deficit di funzionamento sociale e lavorativo tra i criteri utilizzati nel DSM-IV. Quindi, se queste caratteristiche sono tanto importanti da aiutare nella formulazione della diagnosi è altrettanto fondamentale intervenire su si esse. 2. Sono soprattutto i familiari quelli che avvertono di più l’esigenza di un intervento riabilitativo per aiutare i pz a fronteggiare i tanti avvenimenti stressanti di cui eè costellata la vita quotidiana. 3. L’esistenza di un’alta percentuale di persone che, in seguito ad una patologia psichiatrica grave e persistente, non interagisce con successo nel contesto in cui vivono. 4. La definizione della mission dei servizi di salute mentale, quale si legge nel Progetto Obiettivo 98/00, che stabilisce come prioritaria la presa in carico della grave disabilità. Infatti, la riabilitazione dovrebbe essere iniziata appena dopo l’esordio psicotico, e avere come obiettivo non solo l’aumento del funzionamento lavorativo e sociale, ma anche la prevenzione dell’istaurarsi del processo cronico e della spirale di desocializzazione. Obbiettivi della riabilitazione psichiatrica La riabilitazione psichiatrica si concentra sulla principale conseguenza invalidante del disturbo mentale, cioè sulla compromissione delle abilità nello svolgere ruoli sociali,ed ha come finalità ultima quella di aiutare la persona a guarire (Anthony, 1993; Ralph, 2000). Per guarigione si intende: - l’autocontrollo della sintomatologia; - la rimozione delle barriere interpersonali ed ambientali causate dalla disabilità; - il recupero della capacità di vivere in modo indipendente, socializzando e gestendo efficacemente la vita quotidiana,nella consapevolezza dei propri limiti. Cosa si intende per Riabilitazione psichiatrica Per M.Spivak, la riabilitazione psichiatrica mira a promuovere l’aumento dell’articolazione sociale/funzionamento (Boston), cioè ad aumentare le abilità del pz nell’effettuare azioni quotidiane di tipo strumentale (prendere un mezzo pubblico), interpersonale (condurre una conversazione convenzionale) e intrapersonale ( esprimere opinioni e sentimenti). Per la Center for Psychiatric Rehabilitation dell’Università di Boston, la riabilitazione consiste nell’aumento del funzionamento sociale e lavorativo,tale da soddisfare i bisogni delle persone con disabilità, rendendoli capaci di svolgere un ruolo valido con soddisfazione, ed in interventi professionali di supporto continuativi, nella quantità effettivamente necessaria. Riabilitazione psichiatrica approccio per Menomazione Disabilità Handicap L’intervento di riabilitazione psichiatrica va considerata come una vera e propria scienza umana perché tenta di tradurre i sintomi dei pz in eventi: •osservabili, •misurabili, •riproducibili •modificabili. Efficacia della riabilitazione psichiatrica La ricerca in campo riabilitativo si è spesso accontentata di valutare l’efficacia dei programmi riabilitativi in base a: -decremento del tasso delle ospedalizzazioni e recidive; -numero totale dei giorni di permanenza nella comunità; -possesso di un lavoro (anche se non scelto o svolto in modo inadeguato). Il decremento delle recidive non può essere considerato un esito riabilitativo, poiché l’utente può avere minori ricadute ma cronicizzarsi in una situazione di desocializzazione di disfunzione. L’espletamento di un lavoro non dimostra l’efficacia dell’intervento riabilitativo, in quanto lo si può svolgere in modo inappropriato al suo fine, sia perché non si è in grado di eseguire con coerenza la successione delle operazioni necessarie, sia perché non si è in grado di relazionarsi con i colleghi e i superiori. La valutazione dei giorni trascorsi in comunità non può essere un indicatore di esito riabilitativo in quanto il permanere fuori da un reparto psichiatrico non comporta necessariamente i livelli di articolazione sociale accettabili Efficacia della riabilitazione psichiatrica nuove frontiere Gli indicatori di esito dovrebbero riflettere maggiormente le reali condizioni del pz e prendere in esame tutti gli aspetti di vita quotidiana. Dovrebbero riflettere fattori soggettivi come la soddisfazione, l’interesse, l’attitudine personale, e le abilità acquisite ed essere valutate all’interno di contesti reali e non istituzionali. Principi di riabilitazione psichiatrica Concetto di persona Il concetto di persona diventa il fulcro intorno al quale si compongono i trattamenti riabilitativi. Ciò che spesso impedisce al pz con disabilità psichiatrica di realizzarsi sul piano sociale e lavorativo non è la presenza di barriere architettoniche ma l’inaccessibilità al contesto sociale, barriera meno visibile ma ugualmente paralizzante. Ogni persona ha potenzialità di ripresa e guarigione, quindi la prognosi anche delle malattie gravi andrebbe rivista. Il pz deve essere coinvolto nel proprio trattamento ed essere considerato nella sua interezza stimolando la speranza e le aspettative favorevoli che influenzano l’esito dell’intervento riabilitativo. E’ fondamentale una partnership tra tutti i soggetti coinvolti nel percorso riabilitativo che abbia come scopo il valorizzare i successi e trasformare gli insuccessi in occasioni di apprendimento per rendere più consapevoli i pz, gli operatori e le famiglie. Funzionamento Guidare il funzionamento di una persona significa porre l’attenzione allo svolgimento corretto delle attività quotidiane e dei ruoli sociali piuttosto che alla diminuazione dei sintomi o alla ridotta ospedalizzazione. Quindi gli interventi saranno mirati ad incrementare i comportamenti socialmente competenti ed a neutralizzare e ridurre quelli socialmente non competenti. Erogazione di supporti L’erogazione di supporti rappresenta il sostegno più potente per aumentare il funzionamento e per mantenere i successi raggiunti. La sua reale validità dipende prima di tutto dall’essere erogato in modo individualizzato, sia nel tipo di supporto scelto sia per quanto tempo e se il pz lo voglia davvero. I supporti di più frequente riscontro sono quello strumentale che aiuta i pz ad entrare in contatto con i servizi e a mantenere la continuità del trattamento, e quello emotivo che si prende cure dei bisogni emotivi del pz. Ci sono poi i supporti longitudinali, che vengono offerti per tutto il tempo in cui gli utenti utilizzano i servizi e, sono sospesi in occasione di una recidiva o di un ricovero. In fine i supporti accessibili, aiutano ad accompagnare e sostenere il pz nel suo ambiente, quindi nei luoghi in cui vive, lavora, studia… Specificità dell’ambiente Questo valore consente al pz con disabilità psichiatrica di migliorare il suo agire in un ambiente specifico, riducendo così i comportamenti desocializzanti e promuovendo quelli socializzanti. L’intervento riabilitativo viene rapportato alle richieste di ambiente scelto dal pz, e su questa richiesta vengono impostati gli obbiettivi e supporti di cui l’individuo ha bisogno. Coinvolgimento Il coinvolgimento, è il principio per il quale il trattamento riabilitativo viene effettuato con la persona e non su di essa, in quanto la sua efficacia è strettamente dipendente dal grado di partecipazione dei pz nelle sue diverse fasi in cui esso è articolato. E’ importante coinvolgere l’utente in tutti i passaggi del processo riabilitativo, adottando tute le strategie possibili per perseguire l’obbiettivo. E’ utile prevedere un periodo di tempo sufficientemente lungo per sviluppare la motivazione interna e la disponibilità ad intraprendere la riabilitazione, nonché la giusta fiducia negli operatori. Scelta La scelta, conferisce valore alle preferenze del pz, ritenendolo in diritto di scegliere dove condurre la propria esistenza. Ciò comporta che sia il pz, supportato dal team, a decidere gli ambienti dove vivere , lavorare, istruirsi; sarà poi il trattamento riabilitativo a dotarlo degli strumenti necessari (abilità e supporti) per concretizzare il suo progetto. Questo principio consente al pz di sentire proprio e significativo l’obbiettivo riabilitativo premettendogli di mettere in gioco tutte le risorse personali per raggiungerlo. Fiducia nel potenziale i crescita del pz Un corretto approccio riabilitativo psichiatrico tiene conto che il fine ultimo del percorso individuale del pz sia il corretto reinserimento nel suo ambiente di vita. Quindi l’intento della riabilitazione psichiatrica non è quello di mantenere i pz stabili riducendo l’intensità degli interventi una volta che i sintomi siano regrediti e le ricadute diminuite, ma favorisce l’evoluzione del pz presupponendo che in ogni persona ci sia un potenziale di crescita interiore anche nel pz con disabilità psichiatriche gravi. Principi di riabilitazione psichiatrica • Tutti i pz possono imparare a crescere e devono essere rispettati nella loro dignità. Nessuno deve essere discriminato per la sua problematica. I pz hanno il diritto di dirigere la loro vita e di controllare i servizi che ricevono. • La riabilitazione psichiatrica si fonda sulle risorse della persona ed aiuta l’individuo a recuperare i normali ruoli sociali e a reintegrarsi nella vita di società. • Il coinvolgimento del pz che riceve i servizi, insieme della sua famiglia, è una componente essenziale sia del processo riabilitativo sia del processo di guarigione. • L’esistenza di una vasta gamma di servizi garantisce il soddisfacimento dei bisogni del pz. I servizi di riabilitazione psichiatrica devono essere coordinati, accessibili e disponibili per tutto il tempo necessario ai pz. I servizi devono rispondere ai bisogni dell’individuo in accordo con i suoi valori e alle sue norme culturali. • Gli operatori dovrebbero costantemente migliorare la qualità dei servizi forniti per perseguire l’obbiettivo ultimo della riabilitazione psichiatrica che è la guarigione Fasi del processo riabilitativo Secondo il modello della scuola di Boston, il processo riabilitativo è articolato in 3 fasi: 1. Diagnosi riabilitativa 2. Pianificazione degli interventi 3. Attuazione degli interventi La diagnosi riabilitativa comprende diverse attività: - valutazione della disponibilità alla riabilitazione; - definizione dell’obbiettivo riabilitativo globale; - valutazione del funzionamento del pz; - valutazione delle risorse presenti nella comunità. La pianificazione degli interventi prevede: - la pianificazione degli interventi per lo sviluppo delle attività; - la pianificazione degli interventi per lo sviluppo delle risorse personali del pz. L’attuazione degli interventi comprende: - sviluppo della disponibilità alla riabilitazione; - acquisizione delle abilità (insegnamento delle abilità e applicazione delle stesse in ambienti reali); - acquisizione delle risorse. Il processo di cambiamento La riabilitazione psichiatrica è un intervento che promuove l’espletamento di un ruolo con successo e soddisfazione nell’ambiente scelto e con minor supporto professionale possibile. Questo implica inevitabilmente un processo di cambiamento mediante il coinvolgimento attivo del pz che lo intraprende. Il pz, infatti, deve compiere azioni che modifichino la propria esistenza all’interno delle principali sfere personali, con responsabilità e consapevolezza di ciò che sta avvenendo. Si deve a Prochaska e coll. l’aver delineato le caratteristiche principali del processo di cambiamento. Essi hanno osservato in 24 approcci psicoterapici che il percorso compiuto dalle persone per modificare la loro esistenza passa attraverso 5 stadi. 1. La pre-contemplazione. 2. Contemplazione. 3. Preparazione. 4. Azione. 5. Mantenimento. Nella pre-contemplazione l’individuo non ha intenzione di cambiare se stesso ma solo l’ambiente circostante; il problema viene negato o minimizzato considerando altri fattori responsabili del problema come famiglia,società, fatalità. Si resiste al cambiamento fornendo una spiegazione razionale al problema. 1. 2. Nella contemplazione il pz comincia a riconoscere l’esistenza di un problema e la possibilità di risolverlo. Il pz cerca di capire la natura del problema e le possibili soluzioni; egli rivolge la propria attenzione alla soluzione piuttosto che al problema,al futuro invece che al passato. A questo stadio inizia il processo di vero cambiamento. 3. Nella fase della preparazione il pz si convince che intraprendere l’azione è utile per se stessi. Si programma insieme al team un piano di intervento e le azioni da intraprendere. 4. Nell’azione il pz inizia a modificare realmente il comportamento nella consapevolezza del tempo e delle energie richieste. 5. Nel mantenimento si cerca di consolidare il risultato raggiunto per evitare il ripristino degli schemi patologici del passato e per continuare il processo di cambiamento. Resistenze al cambiamento Promuovere la disponibilità dei pz al cambiamento ed intraprendere un percorso di cambiamento è uno degli aspetti più difficili da affrontare nel campo della riabilitazione psichiatrica, ma anche uno dei più importanti data l’influenza che tale disponibilità esercita sullo sviluppo della partecipazione al trattamento e sul raggiungimento degli esiti. L’assenza di motivazione al cambiamento può rappresentare una grande barriera all’evoluzione del pz e si può manifestare in qualsiasi fase del processo riabilitativo. Le principali ragioni per le quali il pz con disabilità psichiatrica resistono al cambiamento cercando di mantenere il loro stato di desocializzazione sono: - fallimenti passati - stigma interno ed esterno - solitudine - problemi cognitivi - sintomi negativi - il timore che il cambiamento riacutizzi i sintomi e produca una recidiva Speranza La riabilitazione psichiatrica fondandosi sul presupposto che ogni persona possiede un potenziale di crescita orientato al presente e al futuro più che al passato, attribuisce nella speranza un ruolo essenziale. La più importante caratteristica della speranza è data dalla sua natura interpersonale, poiché essa si sviluppa quando c’è chi è disposto a trasmetterla e chi a riceverla. La speranza trasmessa da un operatore sanitario rompe lentamente il circolo vizioso della disperazione, aiuta a considerare le ricadute un occasione di sviluppo e non un peggioramento, incita a riprendere il percorso se questo viene interrotto e offre argine a paure e dubbi, permettendo la trasformazione di questi elemento in fiducia, forza e opportunità. La speranza contribuisce ad aumentare la fiducia del pz in se stesso, nel convincimento di essere capaci di compiere delle azioni che possano modificare la propria vita. La consapevolezza di riuscire a dominare gli eventi aumenta il desiderio di fare nuove esperienze e motiva a mantenere i risultato raggiunto. La fiducia nella propria efficacia abbassa nel pz la vulnerabilità alla depressione, poiché situazioni stressanti vengono affrontate con la sicurezza (se pur relativa) di poterle affrontare.
