Aritmie cardiache

Aritmie cardiache
“le innocenti
follie del
cuore”
ARITMIE:
IL POTENZIALE d’AZIONE
Fase 0: depolarizzazione
1
apertura dei
canali Na e inattivazione
2
Fasi 1-2-3:
3
0
4
Ik
INa
ICa
Periodo refrattario
ripolarizzazione
apertura dei canali del Ca
e del K
Fase 4:riposo. Pompa
Na-K per gradiente
Nelle cellule PM
depolarizzazione lenta
diastolica
ARITMIE:
IL POTENZIALE d’AZIONE
1
0
• DEPOLARIZZAZIONE
• Risposta tutto-nulla
• la pendenza determina la
VELOCITA’ DI
CONDUZIONE
• Corrente rapida del Na e
lenta del Ca in entrata
• Corrente del K in uscita
2
3
4
ARITMIE:
IL POTENZIALE d’AZIONE
• RIPOLARIZZAZIONE RAPIDA
PRECOCE iniziale
1
2
• Inattivazione delle
correnti Na ( interno)
e K ( esterno).
3
0
4
ARITMIE:
IL POTENZIALE d’AZIONE
1
0
• PLATEAU
• DETERMINA LA
2
DURATA DEL
POTENZIALE
D’AZIONE
• Corrente lenta del
Ca intrac.
3
4
ARITMIE:
IL POTENZIALE d’AZIONE
• RIPOLARIZZAZIONE rapida
1
2
3
0
4
• Inattivazione delle correnti
all’interno e attivazione
delle correnti K
all’esterno
• La pendenza determina il
PERIODO
REFRATTARIO
ARITMIE:
IL POTENZIALE d’AZIONE
1
2
3
0
• POTENZIALE DI
RIPOSO
(DIASTOLE
ELETTRICA)
• K dipendente,
• pompa Na-K
• Se c’è
DEPOLARIZZAZIONE
4 SPONTANEA DIASTOLICA
si ha variazione di
AUTOMATICITA’
ARITMIE:
IL POTENZIALE d’AZIONE
1
2
• 1 Cellule “FAST RESPONSE”
– ATRIO / VENTRICOLO / HIS-PURKINJIE
• 2 Cellule “SLOW RESPONSE” (correnti del Ca
determinanti rispetto alle correnti del Na )
– NSA / NAV
Le alterazioni delle proprieta’ elettriche
che determinano le “ARITMIE” si
riconducono a due ampie categorie:
• ANOMALO INIZIO
DELL’IMPULSO
(AUTOMATISMO
ANOMALO):
• 1 ESALTATA
AUTOMATICITA’
• 2 ATTIVITA’
TRIGGERATA
• ANOMALA
CONDUZIONE
DELL’IMPULSO
• RIENTRO:
– ANATOMICO
– FUNZIONALE
• Contribuiscono al rientro:
– conduzione lenta
– blocco unidirezionale
MECCANISMO DELLE
ARITMIE
• AUTOMATISMO
ANOMALO
0
soglia
4
4
• Aritmie precoci (2448 h) nell’IMA
• 20 % delle morti
improvvise
• Da ischemia residua
• Il substrato scompare
alla guarigione
dell’IMA
• Scarso valore
prognostico a distanza
MECCANISMO DELLE
ARITMIE
• TRIGGERED
ACTIVITY
a
POST-POTENZIALI
(DEPOLARIZZAZIONE)
a
b
Precoci –fase2-3 (<Ik), bradicardia,ipoK
Tardivi – fase 4(sovraccarico di Ca)
-possono dare origine a
rsiposte ripetitive
• Torsioni di punta
b
• RIVA,digitale,TV
CLASSIFICAZIONE
DELLE ARITMIE
• AUMENTATO AUTOMATISMO
• BESV
• BEV
• B E GIUNZIONALI
• WANDERING PACE MAKER
• TACH. ATRIALE ECTOPICA E
MULTIFOCALE
• TV
MECCANISMO DELLE
ARITMIE
• RIENTRO
• Funzionale:
piccole onde
centripete che partono
dal “leading circle”e
rendono refrattario il
centro
• FIBRILLAZIONE
ATRIALE
• RIENTRO
• Funzionale:
due fronti d’onda
girano opposti attorno
ad area di blocco e si
fondono in via
comune di rientro
(area lenta)
• TV SOSTENUTA
MONOMORFA
MECCANISMO DELLE
ARITMIE
• RIENTRO
– 80-90%
Gap eccitabile
lunghezza d’onda =
velocità conduzione X
periodo refrattario
• Anatomico:
cicatrici ischemiche o
chirurgiche o vie
precostituite
• WPW
• FLUTTER
ATRIALE
MECCANISMO DELLE
ARITMIE
• GAP ECCITABILE
– AMPIO
– PARAMETRO:velocità di conduzione
– PICCOLO
– PARAMETRO:refrattarietà
CLASSIFICAZIONE
DELLE ARITMIE
• RIENTRO:
• FOCUS ATRIALE
– flutter atriale
• FOCUS NODALE AV
– TPSV
• FOCUS VENTRICOLARE
– TV
FATTORI DETERMINANTI
• ISCHEMIA:
– Sovraccarico di Ca
– P. d’ Az.
• Automatismo e rientro
• SIMPATICO:
–
ICa
– Automatismo
• PARASIMPATICO:
– ATRIO:
•
refrattarietà
• Rientro (FA,TPSV)
– VENTRICOLO
• Protegge dal simpatico
CARDIOVERSIONE
ELETTRICA
•Somministrazione di
corrente elettrica
continua (DC SHOCK)
per depolarizzare tutto
il miocardico e
consentire al NSA di
riprendere il controllo
del ritmo
CARDIOVERSIONE
ELETTRICA
• Flusso elettronico (corrente-AMPERE),
spinto da una certa forza (potenzialeVOLT) passa attraverso il cuore
incontrando una certa resistenza
(impedenza - OHM) in un certo tempo.
• VOLT x AMPERE = WATT
• WATT x SEC = JOULE
CARDIOVERSIONE
ELETTRICA
• IMPEDENZA:
DIPENDE DA:
– ENERGIA
– DIMENSIONE
ELETTRODI
– MATERIALE
INTERPOSTO (ARIA,
MUSCOLI)
– FASE RESPIRATORIA
– PRESSIONE SUGLI
ELETTRODI
– DIMENSIONI TORACE
(distanza tra gli elettrodi)
• UOMO : 15-150 ohm
– (70-80 ohm)
– NOTA BENE
– Posizione elettrodi:
– STERNO-APICALE
– ANTEROPOSTERIORE
DEFIBRILLATORE:
Strumento che somministra uno shock
elettrico controllato per interrompere una
aritmia cardiaca
• DEFIBRILLAZIONE
SHOCK ELETTRICO
DESINCRON.
• FV/TV senza polso
• CARDIOVERSIONE:
SHOCK ELETTRICO
SINCRONIZZATO
• ALTRE ARITMIE
ALGORITMO PER LA
CARDIOVERSIONE
ELETTRICA
1
paziente non in arresto
TACHIARITMIA CON GRAVI
SEGNI O SINTOMI CORRELATI
FC < 150 BPM
FC > 150 BPM
Puoi tentare
con farmaci
Mantieni il monitoraggio
PREPARATI
AL DC SHOCK
SHOCK - EPA
IPOPERFUSIONE
PAS < 100 mmhg
ALGORITMO
CARDIOVERSIONE
MONITORAGGIO
CONTROLLA CHE IL RITMO SIA VISIBILE
SINCRONIZZATO SU R (non T)
CAMBIA DERIVAZIONE
ACCESSO VENOSO
PULSIOSSIMETRIA
SET ASPIRAZIONE
SET INTUBAZIONE
PREMEDICARE
(SE POSSIBILE)
SEDATIVI:
diazepam, midazolam,propofol
con/senza ANALGESICi
morfina, meperidina,fentanile
2
ALGORITMO
CARDIOVERSIONE
3
PREMERE PULSANTE
SINC
SCIEGLIERE CARICA
DESIDERATA
PORRE PIASTRE
(CONTROLLARE DISCHI ADESIVI)
AVVISARE
INIZIO CARICA
DEFIBRILLO AL 3
1 IO SONO VIA
2 VOI SIETE VIA
3 TUTTI SONO VIA
SCARICARE
CON PRESSIONE DI 10-12 KG
SULLE PIASTRE
ALGORITMO
CARDIOVERSIONE
4
CONTROLLARE IL RITMO A MONITOR
(NON STACCARE LE PIASTRE)
SE NECESSARIA NUOVA SCARICA
RISINCRONIZZARE
RISELEZIONARE L'ENERGIA SCELTA
IL DEFIBRILLATORE SI
DESINCRONIZZA AUTOMATICAMENTE
(PER EVENTUALI ARITMIE MALIGNE)
SCELTA DELLA ENERGIA DI
SCARICA
• FLUTTER ATRIALE: 50 J (CV 70 % )
o 100 J ( CV 85%)
•
•
•
•
FIBRILLAZIONE ATRIALE: 100 J
TPSV : 50 J
TV POLIMORFA : 200 J
TV MONOMORFA: 100 J
“PERLE ELETTRICHE”
• PUGNO
PRECORDIALE:
– Energia 30-50 J
– Efficacia 11-25 % VT
– Potenzialmente
pericoloso
– CLASSE II b:
– AC testimoniato,paz
senza polso,senza
defibrillatore
disponibile.
“PERLE ELETTRICHE”
• NON
CARDIOVERTIRE
MAI UNA
TACHICARDIA
SINUSALE
SINTOMATICA:
• Trova e tratta le cause !!
“PERLE ELETTRICHE”
• Nella cardioversione
il QRS deve essere
BEN VISIBILE.
• Se non si ottiene una
scarica al comando ,
può essere che non
riconosca la R ( QRS
largo).
PASSARE A SHOCK
DESINCRONIZ.
AGGIORNAMENTI:
DEFIBRILLATORI ATTUALI
• La maggior parte dei defibrillatori in
uso fino ad ora utilizzano onde
monofasiche
• (dirette in una direzione)
– Sinusoidale-smorzata ,graduale ritorno a
0 - (a)
– Troncata-trapezoidale (esponenziale),
istantaneo ritorno a 0 - (b)
– durata: 5 - 20 msec (utile solo fino a 10
msec)
• EFFETTO: creazione di ampio “BUCO”
elettrico sulla membrana– Ingresso di Ca e K
– Riparazione in 5-10 min
(b)
(a)
AGGIORNAMENTI:
DEFIBRILLATORI BIFASICI
• I defibrillatori bifasici utilizzano
onde con fase iniziale positiva e
una terminale negativa
•
a-sinusoidale-smorzata
b-troncata-trapezoidale
(esponenziale)
Durata complessiva 10 msec (6+4)
• Minore energia richiesta a parità di
risultati
• Minor danno miocardico
(b)
(a)
tempo
DEFIBRILLATORI
CON COMPENSO ALL’IMPEDENZA
Alcuni defibrillatori bifasici utilizzano sistemi
con
“COMPENSO ALL’ IMPEDENZA”
Adattano l’energia erogata all’impedenza
Bassa impedenza
registrata
Onda “RETTILINEA CON
ADATTAMENTO
ALL’IMPEDENZA”
Alta impedenza
ALGORITMO
FV/TV SENZA POLSO
1
ABC
ESEGUIRE CPR
FINI ALL'ARRIVO DEL
DEFIBRILLATORE
DEFIBRILLARE FINO A TRE VOLTE
200 J, 200-300 J, 360 J
NON STACCARE LE PIASTRE
RICARICARE SUBITO - CONTROLLARE IL MONITOR
RITMO DOPO I PRIMI TRE SHOCK
PEA
PULSELESS
ELECTRICAL
ACTIVITY
ASISTOLIA
ROSC
RECOVERY OF
SPONTANEOUS
CIRCULATION
CONTROLLARE I PARAMETRI
SOSTEGNO RESPIRO E VIE AEREE
FARMACI E TERAPIE SPECIFICHE
ALGORITMO
FV/TV SENZA POLSO
RITM O DOPO I PRIM I TRE SHOCK
FV/TV SENZA POLSO
PERSISTENTE O RECIDIVANTE
SE FV/TV RECIDIVA,
SCARICARE CON L' ENERGIA
EFFICACIE PER ULTIM A
CONTINUARE CPR
INTUBAZIONE OT + VA
ACCESSO VENOSO
ADRENALINA 1M G EV + SF 20 CC
(DOSAGGIO VIA TUBO OT:
2-2,5 M G IN 10 CC SF
VIA SONDINO PROFONDO + VA)
RIPETERE ADRENALINA
OGNI 3-5 M IN
2
ALGORITMO
FV/TV SENZA POLSO
3
DEFIBRILLARE A 360J
ENTRO 30-60 SEC
SOMMINISTRARE FARMACI
SE FV/TV PERSISTENTE O RICORRENTE
(CLASSE II A)
MULTIPLI SHOCK SE
FARMACI RITARDANO
LIDOCAINA 1-1.5 MG/KG EV BOLO
MgSO4, 1-2 GR EV (TdP,IPOMg,FV refr.)
BRETILIO
PROCAINAMIDE 30 MG/MIN
DEFIBRILLARE A 360 J
30-60 SEC DOPO IL FARMACO
"DRUG-SHOCK,DRUG SHOCK")