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Follow up delle
Sindromi Coronariche Acute
Pistoia, 11 Gennaio 2014
Stefano Stroppa
Cardiologo, Ospedale “San Jacopo”, Pistoia
LETTERA DI
DIMISSIONE
Lettera di dimissione
Diagnosi di dimissione
DIAGNOSI DI DIMISSIONE
Pistoia, 08/11/2013
Si dimette in data odierna il Sig. G.M., di anni 54,
ricoverato dal 01/11 u.s., con diagnosi di:
STEMI anteriore, complicato da fibrillazione
ventricolare, trattato mediante PCI primaria su
arteria interventricolare anteriore.
Coronaropatia bivasale.
Insufficienza ventricolare sinistra.
Ipertensione arteriosa. Diabete mellito tipo 2.
BPCO.
Lettera di dimissione
Sintesi Anamnestica
SINTESI ANAMNESTICA
Forte fumatore (ca. 40 sigg./die).
BPCO.
Ipertensione arteriosa. Diabete mellito tipo 2.
Nessun precedente cardiologico.
Terapia domiciliare: Amlodipina 5 mg 1 cp al
dì; Metformina 500 mg 1 cp x 3 al dì.
Non allergie, né intolleranze farmacologiche.
Lettera di dimissione
Motivo e modalità del ricovero
MOTIVO E MODALITA’ DEL RICOVERO
Il 23/12 u.s. accesso al P.S. per episodio protratto di
dolore retrosternale (ca. 2 ore), con rilievo ECGrafico
di onda di lesione a sede anteriore. Il paziente è stato
sottoposto
a
coronarografia
urgente
(tempo
precoronarico complessivo: ca. 150 minuti) e PCI
primaria (stent medicato) su arteria interventricolare
anteriore, con ottimo risultato angiografico finale
(flusso TIMI 3). Durante la procedura episodio di
fibrillazione ventricolare risolto mediante DC shock.
Lettera di dimissione
Sintesi del decorso clinico
SINTESI DEL DECORSO CLINICO
Durante la degenza il paziente si è mantenuto
asintomatico, in condizioni di buon compenso
emodinamico; il monitoraggio ECGrafico continuo
non ha evidenziato turbe del ritmo degne di nota.
Lettera di dimissione
Esami strumentali
ESAMI STRUMENTALI
ECG: ritmo sinusale (FC: 65 bpm); segni di recente
necrosi anteriore.
Ecocardiogramma: ventricolo sinistro ipertrofico,
non dilatato, con ridotta funzione sistolica globale
per acinesia dell’apice (SIV e parete posteriore: 12
mm; EDV: 85 ml; EF: 45%); sclerosi mitro-aortica;
lieve insufficienza mitralica; sezioni destre, con
stima della PAP, e pericardio: ndn.
Lettera di dimissione
Esami strumentali (2)
ESAMI STRUMENTALI
Angiografia coronarica e procedura di PCI:
Arteria interventricolare anteriore: occlusa al
tratto medio.
Arteria circonflessa: stenosi ai limiti della criticità
(70%) a livello del tratto prossimale del ramo per
il margine ottuso.
Arteria coronaria destra: indenne.
Eseguita angioplastica coronarica con impianto di
stent medicato (Xience 2.25x18 mm) su arteria
interventricolare anteriore con ottimo risultato
angiografico finale (flusso TIMI 3).
Lettera di dimissione
Esami ematochimici
ESAMI EMATOCHIMICI
Esami ematochimici: CPK max. 1876 U/l; Hb: 14.4
g/dl; PLT: 244000/mm3; Glicemia: 144 mg/dl; Hb
glicata: 7.2%; Creatininemia: 0.99 mg/dl; Na: 141
mEq/L; K: 4.1 mEq/L; GOT: 41 U/l; GPT: 25 U/l;
Col. Tot.: 239 mg/dl; HDL: 43 mg/dl; LDL: 160
mg/dl; Trigliceridi: 181 mg/dl.
Lettera di dimissione
Consigli e prescrizioni
CONSIGLI E PRESCRIZIONI
Vita esente da stress psico-fisici, con graduale ripresa delle
attività abituali, evitando sforzi bruschi, intensi e protratti.
Smettere di fumare.
Mantenere valori pressori < 130/80 mmHg, Col. LDL < 70
mg/dl ed Hb glicata < 7%.
Controllare tra circa dieci giorni emocromo, funzione renale
ed epatica, elettroliti plasmatici, glicemia e CPK.
Periodici controlli inoltre di Hb glicata, assetto lipidico e
coagulativo.
La visita di controllo è programmata presso gli Ambulatori
di Cardiologia per il 10/12/2013 alle ore 14:00.
Lettera di dimissione
Terapia domiciliare
FARMACO
Ore 8
Ticagrelor 90 mg
1
Cardioaspirin 100 mg
Ore 13 Ore 20
1
1
Bisoprololo 1.25 mg
1
Ramipril 5 mg
1
1
Dopo colazione e cena,
per 12 mesi
Dopo pranzo
Dopo colazione
Atorvastatina 80 mg
Metformina 500 mg
NOTE
1
1
Dopo colazione e cena
1
Dopo cena
1
Ai pasti
I° CONTROLLO
CARDIOLOGICO
I° controllo cardiologico
Il primo controllo (ECG e visita cardiologica)
deve essere effettuato a distanza di circa un
mese dalla dimisione (preferibilmente presso
la Cardiologia di riferimento).
L’80% degli eventi cardiovascolari che si
verificano nel post-infarto avvengono già
entro i primi 3 mesi dalla dimissione. E’
pertanto essenziale uno stretto follow-up a
breve termine (1 mese) del paziente dimesso
dopo una sindrome coronarica acuta.
GUSTO IIb
PURSUIT
PARAGON
3 mesi
Mehta et al, J Interv Cardiol 2007
I° controllo cardiologico
ECG e visita cardiologica
Anamnesi
Dalla dimissione paziente asintomatico (non angor; non
dispnea; non cardiopalmo).
ECG
Ritmo sinusale (FC: 80 bpm); segni di pregressa necrosi
anteriore stabilizzata.
Esame obiettivo
PA: 125/70 mmHg; FC: 80 bpm.
Toni cardiaci validi e ritmici; non soffi patologici.
Torace: MV aspro, negativo per stasi e broncostenosi.
Non edemi declivi, né altri segni di scompenso cardiaco.
I° controllo cardiologico
Esami ematochimici
Globuli Bianchi: 6.09x103/mm3 (4-7)
Globuli Rossi: 4.3x106/mm3 (4-5.5)
Emoglobina: 13.4 g/dl (12-16)
Piastrine: 203x103/mm3 (150 - 440)
Glicemia: 130 mg/dl (65 - 110)
HbA1c: 6.8%
Colesterolo Totale: 139 mg/dl
Trigliceridi: 130 mg/dl
Colesterolo HDL: 45 mg/dl
Colesterolo LDL (calcolato): 68 mg/dl
Sindromi coronariche acute
Prevenzione secondaria
Fattore di rischio
Obiettivo terapeutico
Anti-aggregazione piastr.,
Malattia Cardiovascolare
statina, ACE-I o ARB, β blocc.
Pressione arteriosa
< 130/80 mmHg
Colesterolo LDL
< 70 mg/dl
Controllo metabolico
HbA1c < 7%
Frequenza cardiaca
< 70 bpm
Attività fisica
30-45 min, 3-5 volte/sett.
Fumo
Interruzione
Sindromi coronariche acute
Prevenzione secondaria: terapia cardioattiva
Doppia anti-aggregazione piastrinica (per almeno 12
mesi, indipendentemente dal trattamento)
Cardioaspirin 1 cp/Ticagrelor 90 mg 1 cp x 2
ACE inibitore o ARB (soprattutto se EF < 40%)
Ramipril 5 mg 1 cp x 2
Statina (Atorvastatina ad alto dosaggio per almeno
sei mesi, indipendentemente dalla lipemia)
Atorvastatina 80 mg 1 cp
Beta-bloccante (soprattutto in caso di IVS)
Bisoprololo 1.25 mg 1 cp
Sindromi coronariche acute
Prevenzione secondaria: pressione arteriosa
TARGET
PA < 130/80 mmHg
OK
OK
PA: 125/70 mmHg
Evidenze scientifiche
Cardiopatia ischemica
 Gli studi che hanno confrontato la terapia attiva versus
placebo in pazienti con coronaropatia (EUROPA, ACTIONipertesi e CAMELOT) hanno dimostrato che l’incidenza di
eventi cardiovascolari è minore quando si raggiungono
valori pressori < 130/80 mmHg.
 Analisi di meta-regressione hanno evidenziato che, in
pazienti con pregresso IMA, la terapia con ACE-inibitore
e/o beta-bloccante è in grado di ridurre gli eventi fatali e
non fatali; essendo tali benefici evidenti anche in pazienti
normotesi, è probabile che essi siano indipendenti
dalla riduzione pressoria.
Sindromi coronariche acute
Prevenzione secondaria: assetto lipidico
TARGET
Col. LDL < 70 mg/dl
OK
OK
Col. LDL: 68 mg/dl
Evidenze scientifiche
Cardiopatia ischemica
3.7
1
2.9
Relative
Risk
for CHD
2.2
(Log Scale)
1.3
1.7
1
0
40
70
100
130
160
190
LDL-C (mg/dL)
“The Lower, the Better”
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227–39
Sindromi coronariche acute
Prevenzione secondaria: controllo metabolico
TARGET
HbA1c < 7%
OK
OK
HbA1c: 6.9%
Sindromi coronariche acute
Prevenzione secondaria: frequenza cardiaca
TARGET
FC < 70 bpm (ottimale 55-65)
NO
NO
FC: 80 bpm
Si procede alla titolazione del Bisoprololo a 2.5 mg/die
Frequenza cardiaca e mortalità CV
RRR mortalità
0.20
r²=0.41
0.6
0.4
0.2
0
-12 -10
-8
-6
-4
Mortalità annuale
-2
Variazione di FC (bpm)
Correlazione tra variazione di FC e
RRR per tutte le cause di morte
0.15
0.10
0.05
r²=0.53
0
60
70
80
90
FC (bpm)
Correlazione tra FC e mortalità annuale
Meta-analisi di 9 trials con beta-bloccanti; n: 19537
Flannery et al. Am J Cardiol. 2008;101:865-9
Frequenza cardiaca ed eventi CV
Incidenza eventi avversi (%)
Trial INVEST n: 22576
60
50
Eventi avversi (morte CV, IM e stroke nonfatali)
4.5
Hazard ratio
3.5
40
4
3
2.5
30
2
20
1.5
10
1
0
0
0.5
Frequenza cardiaca media al follow-up (bpm)
F.C. ≥70 bpm è associata ad una maggiore incidenza di
eventi CV in soggetti ipertesi con cardiopatia ischemica
Kolloch R, et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-34
F.C. è predittrice di:
Morte Cardiovascolare
Infarto miocardico fatale e non
Insufficienza Cardiaca
Rivascolarizzazione coronarica
Fox et al. Lancet. 2008;372:817-21.
Frequenza cardiaca
Rottura di placca coronarica
La bradicardia previene le sindromi
coronariche acute
Heidland and Strauer. Circulation. 2001;104:1477-81.
Frequenza cardiaca e flusso coronarico
Diastole
Flusso coronarico
Sistole
Il flusso coronarico è prevalentemente diastolico
Frequenza cardiaca
nuovo paradigma
~ 300 mg ATP per battito
~ 30 kg ATP al giorno
Una riduzione di 10 battiti al
minuto riduce il consumo di
~ 5 kg ATP al giorno
Ferrari et al., Eur Heart J 2008, 10(Suppl) F7-10
Sindromi coronariche acute
Prevenzione secondaria: attività fisica
30-45 minuti di attività fisica
aerobia; 3-5 volte alla settimana
Sindromi coronariche acute
Prevenzione secondaria: fumo
Abolizione COMPLETA del fumo
• Riduzione abitudine tabagica: NON RIDUCE rischio di
•
•
cardiopatia ischemica (IMA); solo effetto marginale.
Anche poche sigarette/die (1-4) aumentano il rischio
di malattia coronarica.
Passaggio a sigarette a basso contenuto di nicotina:
INUTILE.
Fumo
Mortalità per tutte le malattie cardiovascolari
Mortalità (rapporto)
Non fumatori
2
1.5
1.55
1
1.79
1.96
1.23
1
0.5
0
Sigarette <10/die
10-20/die 21-40/die >40/die
U.S. Public Health Service, 1990
Fumo
Mortalità per cardiopatia ischemica
Mortalità (rapporto)
Non fumatori
2
1.5
1.56
1
1.76
1.94
1.24
1
0.5
0
Sigarette <10/die
10-20/die
21-40/die
>40/die
U.S. Public Health Service, 1990
Fumo
Studio Interheart
Rischio di IMA (rapporto)
Rischio di IMA
5
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
4.59
Non fumatori
2.59
1.63
1
Sigarette
<10/die
10-20/die
>20/die
Teo KK et al. Lancet, 2006; 368: 647-58
Sindromi coronariche acute
Prevenzione secondaria: fumo (2)
I° controllo cardiologico
Nient’altro?
Ecocardiogramma?
Test provocativi?
Coronarografia?
Holter cardiaco?
I° controllo cardiologico
Ecocardiogramma
Indicazioni
1. In caso di EF < 45% alla dimissione.
2. In caso di insufficienza mitralica significativa.
3. In caso di complicanze in acuto (trombosi
endocavitaria; pericardite; ecc.).
Obiettivi
a. Valutazione EF e cinetica regionale.
b. Valutazione variazioni dell’insufficienza mitralica.
c. Valutazione trombosi endocavitaria/versamento
pericardico.
I° controllo cardiologico
Ecocardiogramma (2)
ECOCARDIOGRAMMA
Ventricolo sinistro ipertrofico, di dimensioni nei limiti, con
conservata funzione sistolica globale e limitata ipocinesia
apicale (SIV e parete posteriore: 12 mm; EDV: 88 ml; EF:
54%.
Non valvulopatie degne di nota.
Sezioni destre e pericardio: nei limiti.
I° controllo cardiologico
Test provocativi di ischemia
Indicazioni
1. In caso sospetta ristenosi che avviene in
genere entro i primi 12 mesi dopo PCI (3040% POBA, 20-30% BMS, < 10% DES).
2. In caso di rivascolarizzazione incompleta.
I° controllo cardiologico
Test provocativi di ischemia (2)
• Class I
1. Recidiva di sintomi compatibili con ischemia miocardica.
• Class IIa
1. Pazienti asintomatici ad alto rischio, entro i primi 12
mesi dopo PCI:
- pazienti con rivascolarizzazione incompleta;
- pazienti con plurimi fattori di rischio;
- pazienti con insufficienza ventricolare sinistra;
- PCI su TC, IVA prossimale e complesse in generale;
- pazienti con occupazioni critiche.
I° controllo cardiologico
Coronarografia
Indicazioni
1. Pazienti sintomatici o asintomatici con test
provocativo positivo (anche in base alla
soglia ischemica ed all’estensione dell’area
ischemica).
2. Pazienti che sviluppano, senza altri evidenti
motivi, significativa disfunzione sistolica
ventricolare sinistra.
3. A discrezione dell’emodinamista in caso di
PCI complesse, PCI su TC/IVA ostiale, PCI su
biforcazioni, PCI di ristenosi intrastent.
I° controllo cardiologico
Holter cardiaco
Indicazioni
Non esiste un’indicazione di routine; da
effettuare solo in caso di problematiche
aritmiche specifiche.
II° CONTROLLO
CARDIOLOGICO
II° controllo cardiologico
Il secondo controllo cardiologico deve essere
effettuato a distanza di circa sei mesi dall’
evento acuto.
Tutti i pazienti devono essere sottoposti a
ECG e visita cardiologica con:
- verifica compliance farmacologica;
- controllo fattori di rischio cardiovascolari;
- controllo esami ematochimici;
- verifica aderenza stile di vita.
II° controllo cardiologico
Ecocardiogramma
Indicazioni
1. In caso di EF < 40% alla dimissione.
2. In caso di insufficienza mitralica moderata ad un
mese.
Obiettivi
a. Valutazione EF per eventuale indicazione ad ICD,
CRT, CRT/D.
b. Valutazione rimodellamento sfavorevole e
variazioni dell’insufficienza mitralica.
II° controllo cardiologico
Test provocativo, coronarografia, Holter cardiaco
Le indicazioni all’eventuale
esecuzione di test provocativi di
ischemia, coronarografia ed Holter
cardiaco rimangono invariate rispetto
al precedente controllo.
SUCCESSIVI
CONTROLLI
CARDIOLOGICI
Successivi controlli cardiologici
I successivi controlli cardiologici, da
effettuarsi secondo le modalità precedenti,
devono avere cadenza annuale.
Tale frequenza dei controlli è valida in modo
particolare per i pazienti a basso rischio
cardiovascolare:
- pazienti asintomatici;
- normale funzione sistolica ventricolare
sinistra;
- assenza di valvulopatie di rilievo;
- rivascolarizzazione completa.