Doloretoracico.

IL DOLORE TORACICO
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DOLORE TORACICO
Definizione: condizione di dolore che si irradia al torace,
spesso clinicamente drammatica ma del tutto
soggettiva e, pertanto, spesso poco espressiva a livello
diagnostico differenziale. Nella maggior parte dei casi il
paziente lo associa ad una patologia cardiaca.
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DOLORE
TORACICO
CARDIACO
NON CARDIACO
SINDROMI
CARDIACO NON
CORONARICHE CORONARICO
Dermatologico
Angina
Stabile
Dissezione
aortica
Angina
instabile
Pericardite
Gastro
Intestinale
Muscolo
scheletrico
Pleuro
Polmonare
Infarto
Miocardico
Acuto
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Cause di dolore toracico
Cardiaco:
1. Ischemico (Sindromi Coronariche)
2. Non ischemico
a) Pericardite
b) Dissezione aortica
Non cardiaco:
1.
2.
3.
4.
Polmonare o pleurico
Muscolo-scheletrico
Gastrointestinale
Dermatologico
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DOLORE TORACICO
CARDIACO
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1. Dolore da malattia coronarica
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Sequenza temporale degli
eventi ischemici
La cascata ischemica
Dolore toracico
Anomalie ECG
Dissinergia regionale
Disfunzione diastolica
Alterazioni metaboliche
Eterogeneità di perfusione
Riposo
Stress
Vasospasmo coronarico, Stenosi epicardiche
E Picano, Stress Echocardiography 1994 (mod)
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Stimare la probabilità di CAD
In pazienti che si presentano con dolore toracico, deve
essere effettuata una dettagliata storia dei sintomi, un
esame fisico specifico ed una accurata valutazione dei
fattori di rischio.
Con queste informazioni il clinico può stimare la
probabilità di CAD (rischio basso, intermedio od alto).
Class 1 Livello Ev B
ANAMNESI Familiarità per dislipidemia, diabete
FAMILIARE mellito, ipertensione.
Elevata frequenza di incidenti
cardiovascolari tra avi e collaterali.
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ANAMNESI
FISIOLOGICA
Età, sesso, stress , obesità,
sedentarietà, alimentazione ricca di
grassi animali.
Abitudini: fumo di sigaretta, abuso di
cocaina, uso di contraccettivi orali.
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From Netter’s Cardiology, Icon Learning Systems (mod)
ANAMNESI
PATOLOGICA
REMOTA
Precedente ischemia coronarica o IMA o
ICTUS, claudicatio intermittens,
ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia,
ipertensione arteriosa; valvulopatia aortica;
malattie della coagulazione.
Disordini endocrini, Cushing,
feocromocitoma, ipo o ipertiroidismo,
diabete e gotta; Fenomeno di Raynaud.
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From Netter’s Cardiology, Icon Learning Systems (mod)
ANAMNESI
Caratteristiche:
PATOLOGICA Dolore toracico, di solito retrosternale, a
PROSSIMA
riposo e in pieno benessere o dopo sforzi
fisici o stress emozionali.
Richiedere informazioni su:
qualità del dolore,
sede del dolore,
irradiazione,
durata (pochi minuti o più di 30 min) e, in
caso di ripetizione dell’episodio doloroso,
della frequenza degli episodi nel tempo e
del loro ritmo e fattori che lo scatenano o
che lo attenuano.
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Dolore toracico
Tipico (per Sindrome
Coronarica Acuta)
Atipico
Dolore Toracico Tipico:
•Dolore nelle sedi caratteristiche retrosternali o
•Irradiazioni caratteristiche
•Non modificabile con movimenti o atti respiratori
•Associato ad ansia
•Talvolta con sudorazione
Atipico se non riconosce queste caratteristiche
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SINTOMI ASSOCIATI
Malessere generale,
Sudorazione,
Dispnea,
Palpitazione,
Nausea,
Vomito,
Sincope,
Shock
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PROBABILE DIAGNOSI
DI CARDIOPATIA ISCHEMICA
L’analisi delle caratteristiche del dolore
ed i sintomi associati possono orientare verso i quadri di:
A) ANGINA PECTORIS STABILE
B) ANGINA INSTABILE
C) INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO
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A) ANGINA PECTORIS STABILE
(Tipico)
Dolore durevole e caratteristico retrosternale
Evocato da sforzo o da emozione,
Cessa con il riposo o con nitrati (ACC/AHA 2002)
Mantiene caratteristiche simili nel tempo,
scarsi i sintomi associati,
a volte malessere,
lipotimia, sudorazione,
ipotensione, dispnea.
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ESAME FISICO
Di solito negativo, ipo o ipertensione
arteriosa, gerontoxon, xantomi,
xantelasmi.
Presenza di terzo e/o quarto tono,
soffio sistolico.
ESAMI DI
Lipidi plasmatici, glicemia,
LABORATORIO ematocrito, tests di funzione tiroidea.
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In caso di sospetto elevato l’esame indicato
è l’ECG da sforzo.
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ECG
a
riposo
(Classe 1
Livello B)
Esame non diagnostico tranne che durante il
dolore:
al di fuori dell’evento acuto è normale nel
50% dei casi (questo non esclude). Segni di
Ipertrofia o alterazioni
del tratto ST-T
rafforzano il sospetto.
Durante il dolore: di solito è anomalo con
alterazioni del tratto ST (per lo più
sottoslivellamento).
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RX DEL
Esame non diagnostico per angina stabile:
TORACE
di solito è normale nel paziente con angina
(ClasseIIB, stabile cronica.
Livello C)
In caso di segni clinici di scompenso
RX del torace indicato in Classe 1 possono
essere presenti ingrandimento del profilo
cardiaco (di solito in caso di pregresso
infarto miocardico) o segni di congestione
polmonare.
Rx del torace:
segni di congestione polmonare
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ECO
CARDIO
A
RIPOSO
Esame non diagnostico tranne che durante il dolore:
alterazioni della cinetica parietale non sempre
presenti al di fuori del momento ischemico.
Diagnosi di patologie cardiache sottostanti. In
pazienti con dolore toracico ed evidenza clinica
di malattia valvolare, pericardica, o malattia
primitiva cardiaca. Classe 1 (ACC/AHA/ASE 2003
Guideline Update for the Clinical Application of
Echocardiography).
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ECG
DINAMICO
delle 24 ORE
Esame non diagnostico tranne che includa
nella registrazione un episodio acuto. E’
utile per valutare il numero degli episodi
ischemici sintomatici e in particolare
in
quelli asintomatici e per evidenziare una
attività ectopica ventricolare.
L’Holter-ECG delle 24 ore può essere utile per dimostrare
alterazioni del tratto ST in coincidenza della comparsa del
dolore in seguito a sforzi fisici o situazioni emotive ma anche
per identificare eventi ischemici asintomatici. Un Holter
negativo per episodi ischemici non può escludere,
comunque, la genesi coronarica di precordialgie che si
verifichino al di fuori del periodo di registrazione.
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TEST DA Esame indicato per angina stabile.
SFORZO Positivo in caso di sotto(Classe 1
Livello B)
slivellamento del tratto ST.
L’evocazione di aritmie ventricolari
con lo sforzo è segno suggestivo
ma non diagnostico.
Con cicloergometro
o treadmill
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ECOCARDIO
CON TESTS
PROVOCATIVI
Utile per evidenziare alterazioni della cinetica
delle pareti ventricolari da ischemia indotta.
Richiedere quando lo sforzo non è effettuabile
(claudicatio) o pericoloso (es: stenosi carotidea).
L’abbinamento test da sforzo positivo + eco
stress positivo porta la sensibilità diagnostica al
90%.
--Diagnosi di ischemia miocardica in pazienti sintomatici
--Per la diagnosi di ischemia miocardica in pazienti selezionati
(in terapia con digossina, con Ipertrofia ventricolare, Blocco di Branca
Sinistro)
(ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography)
Eco stress
farmacologico
Riposo
Dopo Dipiridamolo
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METODICHE Necessarie soprattutto nei casi dubbi o dopo
MEDICO
coronarografia per valutare il significato funzionale
NUCLEARI
delle stenosi e l’efficacia del circolo collaterale.
L’abbinamento test da sforzo positivo + scintigrafia
miocardica perfusionale positiva porta la sensibilità
diagnostica al 90%.
Scintigrafia miocardica perfusionale da sforzo
con rischio intermedio o con Wolff Parkinson
White (WPW) o slivellamento di base > 1 mm
(Classe 1- ACC/AHA 2002).
Scintigrafia
miocardica
perfusionale
Esercizio
Riposo
Esercizio
Riposo
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In caso di positività di un test provocativo
(ECG da sforzo, etc.) inviare il paziente in
struttura
ospedaliera
per
valutazione
invasiva.
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CORONAROGRAFIA Consente una diagnosi definitiva di
coronaropatia, di valutare la sua gravità
anatomica e scegliere la strategia
terapeutica.
Coro Discendente
Anteriore
Coro Dx
Coro Circonflessa
Stenosi del 90% su coronaria
circonflessa che determinava
dolore da sforzo.
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B) ANGINA INSTABILE
Mutamento di precedente angina stabile
in termini di aumento della frequenza,
della durata,
di ridotta soglia anginosa in relazione con lo sforzo
Angina di nuova insorgenza (entro 2 mesi) per sforzi minimi
Angina a riposo di durata superiore a 20 minuti
Angina post-infartuale (a più di 24 ore da un’IMA)
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ESAME FISICO
Segni aspecifici come tachicardia,
terzo e/o quarto tono, soffio mitralico,
segni di impegno polmonare (rantoli,
crepitii).
ESAMI DI
LABORATORIO
Assenza di movimento enzimatico,
ricercare iperlipidemia, intolleranza
ai carboidrati.
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In caso di sospetto elevato inviare il
paziente con urgenza in struttura
ospedaliera.
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ECG a riposo Normale o alterazioni del tratto ST.
Il sottolivellamento del tratto ST
durante la crisi anginosa è
diagnostico.
La comparsa di aritmie ventricolari
durante l’episodio algico è suggestivo.
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ESAMI
DI
LABORATORIO
I livelli di troponina possono essere normali
od alterati. In caso di innalzamento angina
instabile a più elevato rischio.
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ECOCARDIOGRAMMA
Esame non sempre diagnostico.
Alterazioni della cinetica parietale
non sempre presenti al di fuori
dell’episodio acuto.
Utile per la diagnosi di di ischemia acuta o infarto
Non evidente con gli esami standard. Class I.
(ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography)
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CORONAROGRAFIA Più che mai utile per l’elevato rischio
di morte improvvisa di questi pazienti.
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C) INFARTO MIOCARDICO
ACUTO (IMA)
Il dolore ha una durata ed una intensità maggiore rispetto alle
altre sindromi coronariche. Di solito dura più di 30 minuti, non
regredisce o viene solo attenuato dai nitroderivati a pronto
assorbimento.I sintomi associati sono molto intensi, talora
drammatici:
• Nausea
• Vomito
• Diaforesi
• Dispnea
• Ansietà con sensazione di morte imminente
• Malessere generale
• Palpitazione
• Sincope
• Shock
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In caso di sospetto elevato inviare il
paziente in struttura ospedaliera con
urgenza.
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ESAME
FISICO
L’esame fisico è utile per favorire la
diagnosi e per valutare l’entità , la sede
e la presenza di complicazioni dello
STEMI.
ACC/AHA GuidelinesJ Am Coll Cardiol 2004
Il paziente appare ansioso, con sudorazione
fredda e pallore cutaneo.
Possono essere presenti segni di shock e di
scompenso cardiaco.
III o IV tono.
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ECG a
riposo
Un ECG a 12 derivazioni deve essere fatto da un
medico esperto entro 10 minuti dall’arrivo nel DE
di un paziente con dolore toracico.
ACC/AHA GuidelinesJ Am Coll Cardiol 2004
L’IMA tipo STEMI (sopraslivellamento del tratto
ST): onda Q di necrosi.
L’IMA NSTEMI senza sopraslivellamento del
tratto ST( vecchio definizione “IMA non Q”)
Disturbi di formazione e/o di conduzione dello
stimolo, aritmie.
IMA
della parete anteriore
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ESAMI DI
Aumento dei livelli sierici di CK-MB (sensibilità
LABORATORIO = 95-100% a partire dall’ottava ora), mioglobina
(sensib. 95% nel periodo compreso tra 3-8 ore),
troponina (sensib. = 95-100% a partire
dall’ottava ora).
Leucocitosi polimorfonucleata, aumento della
VES, aumento della glicemia.
DINAMICA DEI DIVERSI
MARKERS
BIOCHIMICI IN CORSO DI
IMA
ACC/AHA Guidelines for the Management
of ST-Elevation Myocardial Infarction JACC 2004
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ECOCARDIOGRAMMA Nella cascata ischemica le alterazioni della
cinesi regionale precedono quelle
elettrocardiografiche.
Valutazione dell’estensione dell’IMA Class 1
Valutazione della funzione ventricolare
Class 1.
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CORONAROGRAFIA Ha lo scopo di documentare la presenza di
stenosi coronariche e della loro severità
nonchè di effettuare le eventuali procedure di
rivascolarizzazione
A) Occlusione
della discendente
ant.
B) Il vaso riaperto
mediante PTCA
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A
B
2. Dolore cardiaco
non ischemico
a) Pericardite
b) Dissecazione dell’aorta toracica
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Dolore
Il dolore è oppressivo, a volte puntorio
retrosternale, si attenua piegando il torace in
avanti, aumenta con gli atti respiratori, non
sensibile ai nitroderivati, la durata nel tempo è di
ore o giorni.
SINTOMI ASSOCIATI
Malessere generale, palpitazione (tachicardia), astenia,
edemi, febbre, tosse, sincope, shock, sintomi neurologici
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ANAMNESI
FAMILIARE
Familiarità di solito negativa per fattori di rischio
ANAMNESI
FISIOLOGICA
Età,
Uso di sostanze stupefacenti
ANAMNESI
PATOLOGICA
REMOTA
Pregressa radioterapia del torace (per neoplasie)
Precedenti infezioni virali (micoplasma, citomegalovirus,
HIV), batteriche (streptococciche, tubercolari, luetica),
parassitarie (tripanosomi, toxoplasma)
Ipotiroidismo,
Malattie reumatiche,
Collagenopatie,
Reumatismo articolare acuto,
Neoplasie polmonari,
Cancro mammario.
ANAMNESI
PATOLOGICA
PROSSIMA
Indagare su recenti episodi febbrili, traumi
toracici; precedente impianto di
pacemakers o metodiche diagnostiche
angiografiche mediante cateterismo
cardiaco.
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A) PERICARDITE
Il DOLORE si intensifica con gli atti respiratori,
con la posizione supina, con la tosse,
si accompagna nei momenti di acuzie a febbre
Sintomi associati:
febbre, tosse, palpitazioni,mialgie,singhiozzo,sincope
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In caso di sospetto elevato richiedere ECG
ed ecocardiogramma.
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ESAME FISICO
Gli sfregamenti pericardici sono
fortemente suggestivi. Toni attenuati ed
aia cardiaca percussoriamente
aumentata non sono specifici.
ESAMI DEL
SANGUE
Gli indici di flogosi (leucocitosi etc) non
sono specifici,
assenza di aumento di CPK-MB
(possibile solo in caso di miocardite
concomitante),
emocolture talvolta positiva,
ormoni tiroidei talora alterati,
agglutinine a frigore talvolta alterate.
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ECG a Nella fase acuta diffuso sopraslivellamento
riposo concavo del tratto ST, depressione dell’intervallo
PR sono fortemente sospetti.
Nella fase post-acuta (giorni dopo) ritorno del
tratto ST sulla linea di base ed insorgenza di
inversione dell’onda T.
Le anomalie ECG
della
fase
di
ripolarizzazione
sono presenti nel
90% dei casi di
pericardite
acuta.
Le aritmie atriali
vengono riscontrate
nel 10% dei casi.
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RX TORACE
Dopo l’esecuzione
dell’ecocardiogramma risulta un esame
complementare. E’ specifico solo in
presenza di abbondanti versamenti
pericardici o in concomitanza con
versamenti pleurici.
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ECOCARDIOGRAMMA
E’ una metodica indicativa ma non
patognomonica per la diagnosi di
pericardite. L’eco è particolarmente
utile nell’identificazione di
complicazioni quali versamento
pericardico e miocardite.
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B) DISSECAZIONE
DELL’AORTA TORACICA
Incidenza di 2000 casi/anno con una mortalità precoce
strettamente correlata all’intervallo di tempo tra diagnosi ed
intervento terapeutico (1-2% all’ora)
Classificazione della
dissecazione aortica
De Bakey
Stanford
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Il DOLORE è violento, a brusca insorgenza, si irradia al collo
ed alla regione interscapolo-vertebrale sin; tende a migrare
seguendo la via della dissecazione. Talora è pulsante, può
associarsi a sincope, shock.
Sintomi associati:
malessere generale,
sincope,
shock,
sintomi neurologici
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In caso di sospetto elevato inviare il paziente in
struttura ospedaliera, con richiesta urgente di
ecocardiogramma, Tomografia Assiale
Computerizzata (TAC) o Risonanza Magnetica
Nucleare (RMN).
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ANAMNESI
Diagnosi pregressa di sindrome di Marfan o sindrome di
FISIOLOGICA Ehlers-Danlos, ipertensione arteriosa
ESAME
FISICO
Pazienti longilinei marfanoidi,
Dispnea,
Raucedine,
Alterazione dei polsi,
Ipotensione,
Segni neurologici (paraparesi),
Presenza di masse visibili e pulsanti
ESAMI
EMATICI
Talvolta LDH aumentato, normali gli altri enzimi cardiaci,
iperlipemia
ECG a riposo
E’ di scarso aiuto diagnostico. L’assenza di anomalie di tipo
ischemico rinforza l’orientamento verso la patologia aortica.
RX TORACE
Nell’80% dei casi la silhouette aortica risulta alterata con
slargamento generalmente corrispondente alla sede della
dissecazione.
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ECOCARDIOGRAMMA
TRANSTORACICO
Solo talvolta consente di rivelare
dissecazioni dell’aorta prossimale
Dimostra calcificazioni e dilatazioni della
radice aortica, dell’aorta ascendente,
dell’arco aortico e dell’aorta discendente,
insufficienza valvolare aortica
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ECOCARDIOGRAMMA E’ metodica sensibile e specifica in questo
TRANSESOFAGEO
tipo di diagnosi
Vantaggi: accuratezza elevata,
esecuzione semplice, invasività modesta,
ripetibilità, assenza di mezzo di contrasto
•C’è la dissezione?
•C’è il “flap” intimale?
•La dissezione è di tipo A o B?
•Se di tipo B, la dissezione è
complicata? (ematorace,
ematoma mediastinico,
ischemia arti ed organi vitali)
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TAC TORACE
Con mezzo di contrasto ci da una
dettagliata valutazione della dissecazione
e della sua estensione.
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RISONANZA
MAGNETICA
NUCLEARE
Molto utile nel definire l’estensione ed il
tipo (A o B) di dissecazione. In particolare
l’angio RMN ci permette di esplorare
l’aorta secondo piani differenti.
Ao Asc
Ao Disc
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Confronto tra metodiche
nella diagnosi di dissezione aortica
% 100
88 94
83 100
94 87
98 98
99 97
TAC
RNM
TEE
80
Sensibilità
60
Specificità
40
20
0
Angio
TAC
Nienaber
Erbel
Erbel
Nienaber
1993
1989
1989
1993
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Erbel
1989
DOLORE TORACICO
NON CARDIACO
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Il DOLORE
può durare ore o giorni,
a volte è puntorio, si modifica con gli atti respiratori,
e con i movimenti del tronco,
può limitare i movimenti del tronco o di una spalla,
può essere attenuato dalle posizioni o dalla assunzione dei cibi,
può avere relazione con i pasti e non ha di solito relazione
con lo sforzo fisico.
SINTOMI ASSOCIATI
tosse, dispnea, febbre, limitazioni funzionali osteo- articolari,
palpitazioni, dispepsia, aerofagia, rigurgiti acidi, vomito,
diarrea, stipsi, ittero, melena, ematemesi
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ANAMNESI
FAMILIARE
Familiarità di solito negativa per fattori di rischio
coronarico
ANAMNESI
Caratteristiche della funzione digestiva, abitudini
FISIOLOGICA alimentari. Calo ponderale, disappetenza,
anoressia
Uso di stupefacenti
ANAMNESI
Infezione da HIV
PATOLOGICA Neoplasie polmonari, cancro mammario.
REMOTA
Calcolosi della colecisti, ernia iatale, ulcera gastro
duodenale, pregresse pancreatiti, dispepsia,
neoplasie del tubo digerente
ANAMNESI
Traumi toracici, irradiazione del torace, terapie
PATOLOGICA cortisoniche o con antinfiammatori non steroidei
PROSSIMA
Recenti episodi broncopolmonari
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PROBABILE UNA DIAGNOSI DI:
1. Pleurite, pneumotorace
2. Causa muscolo scheletrica: artrosi cervicale
3. Malattie dell’apparato digerente
(reflusso esofageo, spasmo esofageo, colica biliare,
ulcera peptica, ernia iatale, pancreatite acuta,
meteorismo addominale)
4. Causa dermatologica (Herpes Zoster)
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1. PLEURITE, PNEUMOTORACE
DOLORE
puntorio sotto-mammario all’emitorace colpito,
non intenso ma duraturo, tosse stizzosa,
dispnea, talvolta febbre
Sintomi associati:
Tosse,
Dispnea,
Febbre
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In caso di sospetto elevato richiedere RX
del torace.
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ESAME FISICO
Ottusità percussoria basale, ipomobilità
dell’emitorace colpito
Abolizione del fremito vocale tattile e del
murmure vescicolare
ESAMI DEL
SANGUE
Indici di flogosi alterati, enzimi cardiaci
normali
Ombra cardiaca normale o ingrandita,
presenza di opacità di vario livello dal lato
colpito (in caso di pleurite con versamento)
Presenza di aria nel cavo plerurico con
collasso del polmone omolaterale (in caso
di pneumotorace)
RX TORACE
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2. CAUSA MUSCOLO-SCHELETRICA
Artrosi cervicale, sindrome di Tietze, sindrome spalla-mano
Il DOLORE
è associato a limitazione funzionale del collo,
della spalla. Articolazioni dolenti.
Sintomi associati:
limitazioni funzionali osteo articolari
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ESAME FISICO
Paziente con limitazioni funzionali dei
movimenti del tronco o della spalla o della
mano
Dolore alla digitopressione delle apofisi
spinose e delle articolazioni condro costali
RX DEL TRATTO Potrà
evidenziare spondiloartrosi o
CERVICALE,
periartrite scapolo omerale
SPALLA
ECOGRAFIA
DELLE
ARTICOLAZIONI
COSTALI
Consente di rilevare alterazioni flogistiche
delle articolazioni
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3. MALATTIE DELL’APPARATO DIGERENTE
Reflusso esofageo, spasmo esofageo, colica biliare,
ulcera peptica, ernia iatale,
pancreatite acuta, meteorismo, neoplasie
Il DOLORE
può essere toracico basso, più sovente epigastrico,
di tipo urente, è spesso ciclico nella giornata,
si modifica in genere con i pasti,
si può irradiare alla spalla destra (colica biliare)
o sinistra (ernia iatale).
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Sintomi associati:
Dispepsia,
Aerofagia,
Rigurgiti acidi,
Vomito,
Diarrea,
Stipsi,
Melena,
Ematemesi,
Palpitazione,
Deperimento
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ESAME FISICO
Pazienti sovente itterici, con deperimento
organico, defedati, anemici.
Alitosi, lingua biancastra, patinosa
Dolore alla palpazione dei quadranti alti
dell’addome, masse addominali palpabili
Epatomegalia, punto colecistico dolente,
meteorismo addominale
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ESAMI DEL
SANGUE
ESAMI
SULL’APPARATO
GASTRO
ENTERICO
Aumento degli indici aspecifici di flogosi,
aumento delle transaminasi,
aumento della fosfatasi alcalina,
aumento della bilirubina,
aumento delle amilasi plasmatiche,
anemia
Gastroscopia,
ricerca di sangue occulto nelle feci
ecografia addominale per fegato, pancreas
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4. HERPES ZOSTER
Il DOLORE
è duraturo, intenso, di tipo urente,
presenta una estensione lungo le radici dei nervi toracici
a volte precede di alcuni giorni
la comparsa delle manifestazioni eritemato bollose.
Non si modifica con i nitroderivati
ESAME
FISICO
Presenza di manifestazioni eritemato
bollose tipicamente localizzate sul territorio
di dermatomeri ben delimitati.
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