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“Le amputazioni in clinica della riabilitazione ” La scelta della protesi: implicazioni clinico funzionali Dott.ssa Valeria Gazzotti Riccione, 22 Maggio 2012 Il progetto protesico-riabilitativo Esiste un processo ben preciso per delineare una corretta stesura del progetto protesico riabilitativo di un paziente con amputazione di arto inferiore. Nel nostro Centro la redazione del progetto viene effettuata in équipe da medico, tecnico e ovviamente dal paziente, in prima visita o in officina nel corso di un controllo finalizzato alla compilazione di una scheda progetto. Primo Step La prima cosa da fare in équipe è decidere se il paziente che è venuto da noi è protesizzabile o no. Da alcuni mesi iter prima visita modificato con aggiunta della pre-visita internistica per i pazienti amputati di arto inferiore. Necessaria la scheda internistica per segnalare cause della amputazione, patologie concomitanti, epoca dell’intervento, terapie in corso. Documentazione e Ascolto Una volta giunto in équipe è necessaria una valutazione accurata della scheda clinica riassuntiva, ma la cosa più importante è che bisogna osservare ed ascoltare con attenzione il paziente e il caregiver o familiare presente, per capire le finalità richieste dal nostro intervento e capire se la protesi è necessaria e per quali attività. Documentazione e Ascolto 1. 2. 3. 4. In questo momento il medico e l’équipe iniziano a farsi un’idea riguardo la protesizzabilità del paziente o no, in base agli esami cardiologici, alle patologie presenti, le terapie in corso ma…. Cosa molto importante.. In base alle seguenti informazioni: Prima dell’amputazione il paziente camminava? Se la risposta è no da quanto non cammina? Il paziente è in grado di effettuare autonomamente o con minimo aiuto i passaggi posturali? Ci sono deficit neurologici coesistenti? Quali? Ci sono deficit cognitivi? Quali? Documentazione e Ascolto 1. Prima dell’amputazione il paziente camminava? Se la risposta è no da quanto tempo non cammina? E’ una domanda molto importante. Con la risposta che ci verrà data potremo decidere se è possibile procedere con la fornitura protesica o no, e nel caso si decida di procedere dovremo calibrare molto bene la componentistica e l’obiettivo. Stabilire il Functional Level (Livello Funzionale) E’ la misurazione della capacità e del potenziale del paziente, di effettuare le ADL che ci si aspetta da lui dopo il periodo di riabilitazione. Il livello funzionale determinato da tre fattori molto importanti: 1 La storia clinica del paziente 2 Le condizioni attuali di salute 3 La motivazione del paziente 1 – La storia clinica passata del paziente Questo è il fattore per cui è importante fare una accurata anamnesi e leggere tutte le cartelle cliniche e gli esami che i pazienti ci portano. Ci potrebbero essere infatti patologie cardiache, polmonari, muscolari e neurologiche tali da controindicare l’uso della protesi o da limitare molto la componentistica applicabile e l’obiettivo riabilitativo 2 – Le condizioni attuali del paziente Per quanto riguarda questo fattore, oltre alle malattie generali presenti oltre l’amputazione (esempio artrite reumatoide, infarto recente, diabete ecc..) verrà preso in considerazione anche l’esame clinico del moncone e dell’arto residuo 3 – Il desiderio del paziente di deambulare La motivazione è molto importante. Purtroppo a volte un’alta motivazione del paziente si scontra con delle condizioni generali disastrose che non consentono la protesizzazione. Esempio classico il paziente amputato bilaterale di coscia geriatrico e con condizioni cardiache precarie oppure con retrazioni impossibili da correggere che non consentirebbero mai nemmeno l’ortostatismo. Il medico ed il tecnico ortopedico valutano lo stato di salute del paziente o il numero di patologie concomitanti e chiedono al paziente se vuole riprendere a deambulare con la protesi. Stabilita la possibilità di mettere la protesi…….. Bisognerà decidere due cose importanti: 1. La componentistica 2. L’obiettivo riabilitativo atteso. MFCL M edicare’s F unctional C lassification L evel Ovvero: Classificazione in livelli funzionali Medicare (K 0-1-2-3-4) Scala “impact level” della Ossur: 4 livelli di attività low moderate high extreme Le 5 K K0 K1 K2 K3 k4 Le 4 L L1 L2 L3 L4 K0 Il paziente non ha l’abilità né la potenzialità per usare una protesi in sicurezza né autonomamente né con assistenza. In pratica con questo livello dichiariamo il paziente non protesizzabile, sconsigliamo la fornitura protesica e suggeriamo un piano ausili per migliorare autonomia ed agevolare il caregiver. K1 – L1: MOLTO LIMITATO Low impact Level Il paziente possiede la capacità o il potenziale di utilizzare una protesi per brevi spostamenti su terreni piani ed a velocità limitata. Durata e distanze del cammino a causa delle condizioni generali sono molto molto limitate. Lo scopo terapeutico è: recupero della capacità di man tenere l’ortostatismo e della capacità di camminare in ambienti interni in modo molto limitato K1 – L1: MOLTO LIMITATO Low impact Level Il paziente deambulerà con ausili per brevi tratti prevalentemente tra le mura domestiche. Utilizzo molto limitato in percorsi esterni K2 – L2: RIDOTTO Moderate impact level Il paziente possiede la capacità o il potenziale di camminare con una protesi a velocità ridotta e di superare piccoli ostacoli dell‘ambiente, come pietre, alcuni gradini o terreni scoscesi. La durata del cammino e le distanze percorse a causa della sua condizione sono fortemente limitate. Scopo terapeutico: recupero della capacità di stare in posizione eretta e della capacità di camminare in ambienti interni ed esterni in modo limitato. K3 – L3: NORMALE High impact level Il paziente possiede la capacità o il potenziale di utilizzare la protesi con velocità da media a elevata, ed anche progressiva ed inoltre è in grado di superare la maggior parte degli ostacoli dell‘ambiente. Egli è in grado anche di camminare in spazi aperti e di esercitare attività professionali, terapeutiche o altre attività che non provochino un‘eccessiva sollecitazione meccanica della protesi. K3 – L3: NORMALE High impact level La durata del cammino e la distanza percorsa se poste a confronto con quelle di una persona non disabile sono soltanto leggermente limitate. Scopo terapeutico: recupero della capacità di stare in posizione eretta e della capacità di camminare in ambienti interni in modo non limitato ed in ambienti esterni in modo solo parzialmente limitato. L4 – K4: Con ELEVATE ESIGENZE funzionali Extreme impact level Il paziente possiede la capacità o il potenziale di utilizzare una protesi in ambienti esterni senza limitazioni. La durata del cammino e la distanza percorsa non sono limitate. Scopo terapeutico: recupero della capacità di stare in posizione eretta e della capacità illimitata di cammino e di mobilità in ambienti interni ed esterni. L4 – K4: Con ELEVATE ESIGENZE funzionali Extreme impact level Attività quotidiane che prevedono azioni faticose e ripetitive, con alto impatto sulla protesi. Esempi: Sollevamento pesi, salto,scalata. Frequenti attività sportive - basket, pallavolo, corsa, atletica, sci, calcio, baseball, karate, escursioni montane, lavori in cantiere. L4 – K4: Con ELEVATE ESIGENZE funzionali Extreme impact level Il paziente possiede notevoli capacità o risorse tali da utilizzare la protesi per: camminare con velocità elevata e variabile superare gli ostacoli dell‘ambiente esterno senza limitazioni esercitare attività lavorative pesanti (trasporto pesi, lavori di costruzione), terapeutiche o altre attività, anche sportive impegnative (sollevamento pesi, sci, alpinismo, corsa), che possono provocare su di essa anche sollecitazioni meccaniche elevate. La durata del cammino e la distanza percorsa non sono limitate. Successi funzionali attesi In base al livello di amputazione: è chiaro che in linea di massima le aspettative per un paziente transfemorale saranno peggiori per quanto riguarda il tempo giornaliero di utilizzo della protesi ed il livello di indipendenza raggiunto, rispetto ad un paziente con amputazione transtibiale. In uno studio americano sull’utilizzo delle protesi in amputazioni di AAII Si è visto che su 157 pazienti venne fornita la protesi a 129 pazienti, 28 invece rimasero senza protesi. Dei 129 protesizzati 88 usavano costantemente la protesi, 41 invece no Degli 88 protesizzati il 66% erano TT il 46% TF ed il 19% erano bilaterali. Altri studi… Ci dicono che il fattore predittivo vero per quanto riguarda il successo di una protesizzazione è dato dalle condizioni generali presenti prima dell’amputazione più che dal livello. Un criterio molto semplice rimane comunque questo: qualsiasi persona che subito prima dell’amputazione camminava dovrebbe essere presa in considerazione per la protesizzazione. Quando è necessaria una protesi di arto inferiore? Quando il paziente riesce a raggiungere ed a mantenere per un periodo ragionevole un definito stato funzionale Quando il paziente è realmente motivato a deambulare Quando il paziente soddisfa i criteri medici e legati alla componentistica applicabile ….Le protesi da bagno sono utili ma non necessarie dal punto di vista medico! Vediamo come avviene la scelta della componentistica……… PIEDE PROTESICO Il SACH è necessario dal livello 1 o superiore Un piede monoasse caviglia piede è considerato necessario per pazienti con livello 1 o superiore Un piede flessibile o multiassiale è considerato necessario per pazienti con livello 2 o superiore Un piede Flex, a restituzione di energia, multiassiale e con risposta dinamica o analogo, è considerato necessario in pazienti dal livello funzionale 2-3 in su I GINOCCHI Un ginocchio pneumatico o idraulico è necessario per pazienti con livello 2-3 o sup. Un ginocchio monoasse a frizione costante e altri ginocchi “base” sono considerati necessari per pazienti con livello da 1 in su INVASATURE Sono necessarie le invasature di prova in Cemplex per verificare i livelli pressori sulla superficie circonferenziale del moncone d’amputazione oltrechè verificare i reperi di carico INVASATURE La sostituzione di invasatura è necessaria SE: il moncone è cambiato esiste un bisogno funzionale e psicologico cambiano le esigenze funzionali ci sono danni irreparabili ci sono richieste aggiuntive in pazienti iperattivi Protesi a controllo elettronico Si applicano in pazienti preferibilmente con più di 18 anni, con livello funzionale 2-3 o superiore, e che si sottopongano ad un training addestrativo con personale specificamente preparato. MOBIS In un unico simbolo OTTO BOCK inserisce la classe di mobilità (parte superiore) e un altro importante fattore per prescrivere una protesi adatta: Il peso del paziente. Come si vede quindi avremo 4 classi di peso: Sotto i 75 kg Fino a 100 kg Fino a 125 kg Sopra i 125 kg Esempio Ginocchio 3R60 EBS/EBS Pro Questo ginocchio modulare EBS è consigliato per pazienti con livello di attività da 2 a tre. Può essere applicato inoltre a pazienti con peso corporeo fino a 75 kg Quindi NON si mette a pazienti che pesano oltre 100kg anche se sono di livello funzionale 2 o 3!! Perché si chiede l’ECOCARDIO? Perché ci da indicazioni precise sullo stato di salute del cuore e soprattutto delle “riserve” di energie del cuore da spendere nelle attività della vita quotidiana e nel percorso riabilitativo con protesi. Più precisamente il dato che vediamo è la Frazione di Eiezione Perché si chiede l’ECOCARDIO? In cardiologia la misura della frazione di eiezione (EF) serve a valutare l'efficacia di pompa del cuore. La frazione di eiezione del cuore è la frazione o porzione di sangue che il cuore pompa (espelle) dal ventricolo sinistro (gettata ventricolare sistolica) a ogni battito cardiaco rispetto al volume di sangue presente alla fine della diastole ventricolare (telediastolico). Nei soggetti con un cuore normale e sano la frazione di eiezione è pari a 55% o superiore. Questo significa che il 55% del sangue che riempie il ventricolo sinistro viene pompato nel corpo ad ogni contrazione. Un livello basso di frazione di eiezione può indicare uno scompenso cardiaco nel paziente. Significa che il cuore non pompa efficacemente e quindi non fornisce una adeguata quantità di sangue agli organi interni ed al resto del corpo. Perché si chiede l’ECOCARDIO? Una bassa frazione di eiezione è indice di maggior rischio di aritmie ventricolari, insufficienza ventricolare sinistra e morte improvvisa nel primo anno dopo un’ischemia del miocardio. Grazie per l’attenzione!
