ventesima lezione

Le cellule del sangue
Il sangue
• Il sangue può essere definito un connettivo specializzato
composto da una parte corpuscolata: formata dai globuli
rossi o eritrociti, globuli bianchi o leucociti e dalle
piastrine; e da una parte fluida: il plasma
• Le piastrine non sono cellule ma frammenti cellulari
originati dal megacariocita
Il sangue
• Il sangue rispetta le caratteristiche
principali di tutti i connettivi, cioè la
presenza di tre elementi essenziali:
• La matrice extracellulare: il plasma
• La porzione cellulare: emazie e leucociti
• Le fibre: presenti solo in seguito alla
coagulazione (fibrina)
piastrine
eritrocita
fibrina
Il sangue
Il sangue costituisce il veicolo di diversi materiali da un
organo all’altro.
E’ un tessuto connettivo fluido normalmente presente nel sistema
circolatorio.
Un individuo sano presenta un volume di sangue di ca 5,5 litri.
E’ costituito essenzialmente da due componenti:
Il plasma, la matrice liquida, composto di acqua, proteine ed elettroliti
Le cellule o elementi figurati.
Emopoiesi è il processo che porta alla formazione di cellule del
sangue mature.
Le sedi dell’emopoiesi sono diverse nel feto, rispetto all’adulto.
Nel feto sono organi emopoietici:
il sacco vitellino, il fegato, la milza, il timo, il midollo osseo.
Nell’adulto il principale organo emopoietico è
il midollo osseo delle ossa piatte e delle estremità delle ossa
lunghe che produce tutti gli elementi figurati del sangue.
Tutti derivano da una cellula capostipite denominata
emocitoblasto, capace di differenziarsi poi nelle differenti linee.
Emocateresi è il processo che porta alla distruzione della
cellule del sangue. Principali organi che svolgono questo ruolo
Sono il fegato e la milza
Principali funzioni del sangue
Trasporto dei gas respiratori
Trasporto e distribuzione di sostanze nutrienti
Trasporto di sostanze di rifiuto e tossiche
Trasporto di ormoni
Regolazione del pH ed elettroliti
Difesa contro agenti patogeni (immunità)
Prevenzione di perdita dei fluidi (coagulazione)
Termoregolazione
Le cellule del sangue: eritrociti
• Hanno una forma di lente
biconcava con un
diametro di 7,5 ųm, uno
spessore di di circa 2 ųm
e di 1 ųm nella parte
centrale
• Tale forma assicura un
miglior scambio gassoso
• L’eritrocita maturo è
anucleato
eritrocita
• Gli eritrociti sono privi
di organuli cellulari
• Il loro citoplasma è
ricco di enzimi solubili
• Fra questi l’anidrasi
carbonica svolge un
ruolo essenziale nella
formazione dello ione
bicarbonato che
tampona il pH del
sangue
eritrocita
• Nei maschi il numero di
eritrociti è di circa 5 milioni per
mm3, nelle femmine di circa 4,5
milioni per mm3 di sangue.
• La vita media di un eritrocita è
di circa 120 giorni, dopo tale
periodo presentano sulla
membrana plasmatica alcuni
oligosaccaridi che li rendono
aggredibili dai macrofagi della
milza, midollo osseo e fegato
che li fagocitano
Eritrocita:emoglobina
• Gli eritrociti sono ricchi di
una proteina tetramerica
detta emoglobina dal p.m.
68.000 Da
• La proteina consiste di
quattro catene uguali a due
a due, due catene α e due
catene β
• Ogni catena è legata ad un
gruppo eme contenente
ferro
• L’emoglobina rappresenta il
trasportatore dei gas
respiratori
Definizione di Emoglobina: E’ una molecola proteica
deputata al trasporto dell’O2;
E’ costituita da 4 catene polipeptidiche, che variano durante la vita
dell’individuo,a ciascuna delle quali si lega un gruppo prostetico,
l’EME,ferroprotoporfirina a cui si lega l’O2 reversibilmente.
•
Hb embrionale:
catene globiniche γ
catene globiniche ε e ξ;
•
Hb Fetale: α2 e γ2
•
Hb Adulta: catene globiniche α,β e δγ presente in 3
diversi tipi:
1. Hb A(α2-β2)=96-98%
2. Hb A2(α2-δ2)=1.8-3.5%
3. Hb F(α2-γ2)=0.2-2%
Eritrocita:emoglobina
• Ogni eritrocita contiene circa
640 milioni di molecole di
Hb.
• Ogni gruppo prostetico
contiene 4 gruppi pirrolici
(anello tetrapirrolico)
• Ciascun gruppo eme si
combina con un atomo di
ferro che può legare una
molecole di ossigeno.
Eritrocita:emoglobina
• Le catene globiniche sono
la parte proteica della Hb
• Sono di 6 tipi diversi.
• L’Hb dell’adulto e’ detta A
• Quella del feto F.
• L’Hb A e’ formata da catene
globiniche alfa (2 ) e Beta
(2)
• L’Hb F e’ formata da 2
catene alfa e da due catene
gamma
Eritrocita:emoglobina
•
•
•
•
Due funzioni principali:
1.Trasporto dell’ossigeno
2. Sistema tampone
Ciascuna molecola di
emoglobina lega in modo
labile 4 molecole di
ossigeno.
• Hb ossigenata è detta
ossiemoglobina
• L’Hb tissutale è detta
deossigenata o ridotta
Eritrocita:emoglobina
• Nell’ossiemoglobina le catene
globiniche sono a stretto
contatto tra loro.
• Nella desossiemoglobina esse
si distaccano e creano uno
spazio in cui entra il 2.3 DPG
(metabolia della glicolisi)
• Tale legane viene rotto in
corrispondenza degli alveoli
polmonari
• L’ossidazione (Fe++ a +++)
determina la metaemoglobina
• Carbossiemoglobina: Hb + CO
Eritrocita:scambi gassosi
O2
O2
diffusione
Controllo del
pH
Shift del
cloro
Curva di dissociazione
dell’emoglobina
Eritrocita:membrana plasmatica
• La membrana plasmatica dell’eritrocita è composta
per il 50% di proteine, 40% lipidi e 10% di carboidrati
• La maggior parte delle proteine sono intrinseche
Banda 4.1
Eritrocita: membrana plasmatica
• L’eritrocita si differenzia dalle altre cellule poiché il
citoscheletro forma un guscio che sostiene la
membrana plasmatica ed è unito ad essa in molti
punti
• Questa caratteristica permette all’eritrocita di essere
flessibile e di potersi spostare facilmente nei capillari
dove viaggia “impilato” con gli altri eritrociti
Eritrocita: i gruppi sanguigni
• Sul versante extracellulare degli eritrociti sono
presenti catene di carboidrati specifiche e ereditarie
che funzionano come antigeni
• Tali carboidrati determinano i gruppi sanguigni
Eritrocita: il fattore Rh
• Il gruppo o fattore Rh prende il nome dal fatto che è
stato isolato per la prima volta dalla scimmia Macacus
rhesus
• Questo gruppo comprende pù di una dozzina di antigeni
anche se alcuni sono rari
• I più comuni sono denominati C, D, E
• Circa l’85% della popolazione possiede uno di questi
antigeni e si definisce Rh+
Fattore Rh
• Quando una donna Rh- partorisce un bambino Rh+ il
passaggio del sangue del bambino nel circolo materno
induce la formazione di anticorpi anti Rh.
• Al parto successivo la mamma può formare anticorpi anti
Rh che potrebbero attaccare gli eritrociti fetali e causare
una eritroblastosi fetale che conduce alla morte del
neonato
• Il trattamento preventivo della madre con agglutinine anti
Rh risolve il problema poiché riduce drasticamente gli
eventuali anticorpi anti Rh.
Le cellule del sangue: leucociti
• Il numero dei leucociti nel sangue è inferiore a quello
degli eritrociti.
• Nell’adulto il numero oscilla da 6500 a 10.000 cellule
per mm3
• Svolgono la loro funzione al di fuori del torrente
sanguigno, infatti attraversano gli endoteli (diapedesi)
ed entrano nel connettivo
• La funzione principale è quella di difendere l’organismo
da sostanze estranee
Le cellule del sangue: leucociti
• Vengono classificati
in granulociti e
agranulociti
Granulocita: basofilo
Agranulociti: monocita
Leucociti: granulociti
•
•
•
•
Presentano granuli specifici nel citoplasma e sono divisi in:
Neutrofili
Basofili
Eosinofili
x1325
neutrofilo
basofilo
eosinofilo
Leucociti: agranulociti
• Si distinguono altri due tipi:
• Linfociti
• monociti
monocita
linfocita
granulociti neutrofili
• Costituiscono la maggior parte dei leucociti (60-70%)
e la loro funzione e quella di distruggere i batteri nel
connettivo grazie alla loro capacità fagocitaria
• Vengono anche detti leucociti polimorfonucleati a
causa della forma varia del nucleo
• Nelle donne il nucleo può presentare un piccolo
addensamento di cromatina corrispondente al
cromosoma X e detto corpo di Barr
Corpo di Barr
granulociti neutrofili: le granulazioni
•
•
•
•
Sono presenti tre tipi di granulazioni:
Piccoli granuli specifici
Grossi granuli azzurofili
Granuli terziari
granulociti neutrofili: le granulazioni
granulociti neutrofili: le granulazioni
• Granuli specifici contengono enzimi necessari per la loro
funzione antimicrobica. Proteasi, fosfolipasi e alti enzimi
litici
• Granuli azzurrofili sono dei lisosomi contenenti idrolasi
acide, lisozima e un fattore che aumenta la permeabilità
(BPI)
• Granuli terziari contengono gelatinasi che idrolizza la
membrana basale permettendo alle cellule di penetrare
nel connettivo
granulociti neutrofili: le funzioni
• I neutrofili migrano nel connettivo nelle zone invase
dai microorganismi
• Penetrano nella regione infiammata aderendo
inizialmente agli endoteli per mezzo di recettori
specifici.
• Tale adesione stimola la produzione di
interleuchina-1 e del fattore di necrosi tumorale
che inducono le cellule endoteliali ad esprimere una
molecola di adesione detta ICAM-1, alla quale si
legano le integrine dei neutrofili
• I neutrofili si bloccano, smettendo di migrare e
attraversano l’endotelio invadendo il connettivo e
fagocitando i batteri.
• Innescano inoltre il processo infiammatorio
rilasciando molecole denominate leucotrieni.
Granuli specifici
rilascio di lisozima e
fosfolipasi
granulociti eosinofili
• Rappresentano meno del 4% dei leucociti totali
granulociti eosinofili: i granuli
• Contengono granuli specifici e granuli azzurrofili
• Al ME i granuli specifici presentano una parte interna più
densa e da una parte esterna meno densa
• L’interno contiene agenti proteici antiparassitari e una
neurotossina
• I granuli azzurrofili sono lisosomi atti ad idrolizzare i
complessi antigene-anticorpo e i parassiti fagocitati.
granulociti eosinofili: funzioni
• La loro migrazione è favorita dalla presenza di istamina,
del fattore chemiotattico eosinofilo e dei leucotrieni, da
parte dei basofili e neutrofili, grazie a recettori specifici di
membrana
• Gli eosinofili riescono a perforare la parete del parassita
grazie alle proteine della porzione interna dei granuli
specifici, provocandone la morte
granulociti basofili
• Rappresentano meno dell’1% dei leucociti totali
• Possiedono un nucleo ad S mascherato da numerosi
granuli
• Sulla membrana plasmatica presentano i recettori per
le Immunoglobuline E (IgE)
granulociti basofili: i granuli
•
•
•
•
Contengono granuli specifici e azzurofili
I granuli specifici si colorano in blu scuro con il Giemsa
Sono disposti alla periferia cellulare
Contengono eparina, istamina, dal punto di vista
funzionale i basofili sono simili ai mastociti
• I granuli azzurrofili sono lisosomi
granulociti basofili: funzioni
• Agiscono come iniziatori dei processi infiammatori
• Alcuni particolari antigeni inducono la produzione da
parte delle plasmacellule di immunoglobuline E (IgE)
• Un frammento (Fc) di queste immunoglobuline si
attacca ai recettori presenti sulla membrana dei
basofili e dei mastociti senza alcun effetto apparente.
• Quando lo stesso antigene penetra nell’organismo
trova gli anticorpi pronti e si lega ad essi inducendo il
rilascio del contenute dei granuli specifici
• Il rilascio di istamina provoca una reazione
anafilattica, che può condurre allo shock anafilattico
Agranulociti:monociti
•
•
•
•
•
•
•
Rappresentano il 3-8% dei leucociti totali
Sono le cellule più voluminose e sono note come macrofagi
Il nucleo è grande eccentrico e “tarlato”
Presenta numerosi granuli azzurrofili
Permangono in circolo per pochi
giorni attraversando gli endoteli e
trasformandosi in macrofagi
Monociti: funzioni
• La loro funzione si svolge essenzialmente come
macrofagi
• I macrofagi fagocitano qualunque materiale estraneo
• Producono citochine coinvolte nei processi infiammatori
e immunitari
• Alcuni macrofagi noti come cellule che presentano
l’antigene, fagocitano gli antigeni e ne presentano le
porzioni maggiormente antigeniche, dette epitopi, alle
cellule immunocompetenti (linfociti T)
• In presenza di antigeni corpuscolati i macrofagi si
associano formando le cellule giganti da corpo
estraneo
Agranulociti: linfociti
• I linfociti rappresentano la seconda popolazione cellulare della
serie bianca del sangue. Infatti sono il 20-25% dei leucociti totali
• Sono leggermente più grandi dei globuli rossi, con un nucleo
eccentrico che occupa buona parte del volume cellulare
• Presenta alcuni granuli azzurrofili
• Al ME si nota poco citoplasma,
alcuni mitocondri e molti ribosomi
liberi
Agranulociti: linfociti
•
•
•
•
Sono stati identificati tre tipi di linfociti:
Linfociti T (80%)
Linfociti B (15%)
Null cells o Natural Killer (5%)
• Questi tre tipi di linfociti non sono distinguibili dal punto
di vista funzionale, ma solamente mediante tecniche di
immunoistochimica che evidenziano marker di superficie
diversi
Linfociti: funzioni
• In generale i linfociti B sono responsabili del sistema
immunitario in generale, mentre le cellule T sono
responsabili del sistema immunitario mediato da cellule
• Per divenire competenti i linfociti migrano in organi
specifici dove maturano sviluppando proteine di
superficie altamente specifiche
• Le cellule B diventano immunocompetenti nel midollo
osseo
• Le cellule T prodotte nel midollo osseo, maturano nella
corticale del timo
Linfociti:funzioni
• Una volta maturati i linfociti migrano nel sistema linfoide
e formano cloni cellulari capaci di rispondere allo stesso
antigene
• Dopo stimolazione con l’antigene sia i B che i T si
differenziano in due sottogruppi:
• Cellule con memoria
• Cellule effettrici
Linfociti
• Cellule con memoria:
• Non partecipano alla risposta immunitaria, ma
rimangono come componenti di quel clone di memoria
immunitaria pronte a rispondere se si ripresentasse lo
stesso antigene
• Cellule effettrici:
• Sono linfociti immunocompetenti che possono portare a
termine la loro funzione immunitaria (l’eliminazione
dell’antigene)
Linfociti: cellule effettrici
• I linfociti B sono responsabili della risposta immunitaria
umorale
• Si possono differenziare in plasmacellule, capaci di
produrre anticorpi contro l’antigene
Linfociti: cellule effettrici
• I linfociti T sono responsabili della risposta immunitaria
mediata da cellule
• Alcuni si differenziano in linfociti T citotossici
responsabili del contatto diretto e dell’uccisione di
cellule estranee o trasformate da virus
• Altre cellule T sono coinvolte nell’inizio e sviluppo (ma
anche nella soppressione) delle risposte immunitarie sia
umorale che mediata da cellule per mezzo della
produzione di molecole segnale dette linfochine
Linfociti: null cells
• Sono composte da due distinte popolazioni cellulari:
• Cellule staminali capaci di dare origine a tutti gli
elementi figurati del sangue
• Cellule Natural Killer che sono in grado di uccidere
cellule estranee o trasformate, senza l’intervento del
timo o dei linfociti T
Emopoiesi
• L’emopoiesi rappresenta l’insieme dei processi cellulari
tesi alla formazione degli elementi figurati del sangue
• Si può distinguere una emopoiesi prenatale e una
postnatale
• L’emopoiesi prenatale è a sua volta divisa in quattro
fasi:
• Mesoblastica
• Epatica
• Splenica
• mieloide
Emopoiesi prenatale: fase mesoblastica
• La formazione delle cellule ematiche inizia alla seconda
settimana nel mesoderma del sacco vitellino (fase
mesoblastica) dove le cellule mesenchimali si
aggregano in gruppi detti isole sanguigne.
• Le cellule periferiche daranno luogo alle pareti vasali,
mentre le altre diventano eritroblasti che si
differenziano in eritrociti
Emopoiesi prenatale: fase epatica e
splenica
• Verso la sesta settimana di vita intrauterina appare la
fase epatica. Gli eritrociti sono ancora nucleati e verso
l’ottava settimana compaiono i leucociti
• Nel secondo trimestre inizia la fase splenica che
insieme a quella epatica va avanti fino al termine della
gravidanza.
Emopoiesi prenatale: fase mieloide
• Inizia verso la fine del secondo trimestre e man mano
che si sviluppa il sistema scheletrico, il midollo osseo
assume un ruolo sempre più importante nella produzione
di cellule ematiche
• Il fegato (fase epatica) e la milza (fase splenica) non
partecipano alla emopoiesi postnatale
Emopoiesi postnatale: cellule staminali
emopoietiche pluripotenti
• L’emopiesi postnatale avviene quasi esclusivamente nel
midollo osseo
• Tutte le cellule del sangue derivano da cellule staminali
emopoietiche pluripotenti (PHSC) che sono circa lo
0,1% di tutte le cellule nucleate del midollo osseo
• Le PHSC oltre a mantenere la loro popolazione possono
produrre due tipi di cellule staminali emopoietiche
multipotenti (CFU-S e CFU-Ly)
Emopoiesi postnatale: cellule staminali
emopoietiche multipotenti
• Il tipo CFU-S è precursore della linea mieloide: eritrociti,
granulociti, monociti e piastrine
• Il tipo CFU-Ly è precursore delle cellule della linea
linfoide (cellule B e T)
• Le cellule progenitrici che derivano dalle CFU sono
unipotenti, cioè formano una sola linea cellulare
• Le cellule precursori che derivano dalle progenitrici
perdono la capacità di autoriprodursi
Ematopoiesi
Eritropoiesi
• L’eritropoiesi è la formazione dei globuli rossi
• Il numero di cellule formato giornalmente è molto elevato
• Tale produzione è resa possibile dalla presenza di due
cellule progenitrici unipotenti derivanti dal tipo CFU-S
• Queste sono le BFU-E e le CFU-E dette unità
eritrocitarie
• Il differenziamento delle CFU-S in BFU-E è indotto dalla
eritropoietina prodotta dai reni in carenza di globuli
rossi
APPARATO CARDIOVASCOLARE
Cuore
Vasi sanguigni:
arterie
vene
Capillari
Sangue e organi emopoietici
ed emocateretici
L’apparato cardiovascolare è costituito dal cuore e
dai vasi sanguigni, nelle cui cavità il sangue circola
in continuazione.
Il cuore è la pompa che fornisce al sangue la spinta per circolare
all’interno dei vasi.
I vasi sanguigni sono paragonabili a tubi di diverso calibro nei quali
scorre il sangue per raggiungere cellule e tessuti.
Le Arterie trasportano sangue dal cuore ai tessuti
Le Vene riportano il sangue dai tessuti al cuore
Fra i due tipi di vasi sono sempre interposti dei capillari.
Il sangue è il fluido circolante che porta alle cellule, tessuti e organi
tutto quanto è essenziale per il loro mantenimento e funzionalità:
ossigeno, sostanze nutritizie, ormoni, prodotti del catabolismo e altro.
Il sistema linfatico e organi linfopoietici
Costituito da una rete di vasi e capillari linfatici
che iniziano a fondo cieco, in cui circola la linfa.
Sono collegati con organi e ammassi di tessuto
linfoide che producono i linfociti.
Capillari e vasi linfatici nascono a fondo cieco negli
spazi intercellulari
Vasi sanguigni
VASI SANGUIGNI
Il sangue circola all’interno dei vasi sanguigni, che formano un sistema
di canali a circuito chiuso con caratteristiche di base comuni poiché
tutti i vasi presentano una parete costituita da 3 tonache:
tonaca intima, tonaca media, tonaca esterna
o avventizia.
Esistono delle relazioni specifiche fra struttura istologica e calibro dei
vasi e le loro prestazioni funzionali.
Le principali differenze strutturali tra vene ed arterie riguardano
• la tonaca media, più spessa nelle arterie
• la presenza di molte valvole nelle vene
• il minor spessore delle vene
La tonaca intima delimita il lume ed è
formata da un sottile strato di cellule
endoteliali che poggiano
su un sottile connettivo;
La tonaca media è costituita da
fibrocellule muscolari lisce e fibre
elastiche, è in genere la più
spessa e la più variabile;
La tonaca esterna è costituita da
connettivo lasso con fascetti di
fibrocellule muscolari lisce, e nei grossi
vasi contiene i vasa vasorum.
La pressione sanguigna nelle vene di medio
e piccolo calibro è di solito troppo bassa per
opporsi alla forzadi gravità;
la presenza di valvole previene il reflusso
di sangue e la contrazione dei muscoli
circostanti spreme il sangue verso il cuore
(pompa muscoloscheletrica).
I capillari sanguigni sono interposti tra arteriole e venule, sono i
vasi più sottili (pochi  di diametro) e la loro parete è costituita
solo da endotelio che poggia su una sottile lamina basale.
Sono presenti in quasi tutti i distretti corporei e sono dotati di capacità
contrattile grazie anche a miocellule circostanti.
I capillari sanguigni sono i soli vasi che consentono scambi tra il
sangue e i fluidi sanguigni circostanti e tra sangue e cellule di tessuti
e organi; qui il sangue scorre lentamente favorendo questo scambi.
a livello dei capillari sanguigni si stabilisce quindi un microcircolo,
ossia quella parte del sistema circolatorio deputata essenzialmente:
Allo scambio dei gas respiratori
Allo scambio di sostanze nutrienti e di scarto
I capillari sanguigni possono mostrare delle differenze di costituzione,
che riflettono differenze funzionali, a seconda che l’endotelio che li
costituisce sia continuo, o mostri delle discontinuità più o meno
accentuate.
Si distinguono:
 capillari continui, in cui le cellule costituiscono una parete ininterrotta
 capillari fenestrati in cui le cellule endoteliali presentano dei pori
 capillari discontinui o sinusoidi, nei quali sono presenti spazi fra
cellule endoteliali
Sinusoide epatico con parete ampiamente fenestrata che consente
scambi fra sangue ed epatociti.
sistema arterioso
Il
distribuisce il sangue dal cuore ai tessuti.
Attraverso contrazioni sistoliche del cuore il sangue viene spinto
nelle arterie dove la presenza di tessuto elastico e muscolare
facilita la progressione del sangue e la regolazione del flusso
sanguigno.
La componente elastica e muscolare può variare fra le arterie
che perciò si distinguono in:
Arterie elastiche (es. aorta, carotidi, arterie polmonari)
Arterie muscolari
Arteriole
Esistono comunque graduali passaggi fra le diverse componenti
L’aorta costituisce il vaso
principale del sistema arterioso.
Emerge dal ventricolo sinistro
del cuore e si presenta come
un tronco ininterrotto che tende
a diminuire solo verso la fine
del suo tragitto.
L’aorta assume differenti denominazioni nei suoi vari tratti:
aorta ascendente
arco dell’aorta
aorta discendente
aorta toracica
aorta addominale
L’aorta lungo il suo decorso dà
origine a numerose arterie di calibro
diverso che irrorano i diversi distretti
corporei.
sistema venoso drena
il sangue dalla periferia verso il cuore
e inizia con vasi piccolo calibro, le
venule, che confluiscono in vasi
maggiori, le vene, che arrivano al
cuore.
Tutte le vene sistemiche
confluiscono
nella vena cava superiore: dai
distretti superiori
nella vena cava inferiore
dai distretti inferiori, al di
sotto del diaframma.
Normalmente gli elementi
immaturi di qualunque serie
sono localizzati nel midollo
osseo, quando giungono a
maturazione sono liberati
nel sangue.
Se elementi immaturi vengono
rinvenuti nel sangue periferico
vuol dire che il soggetto presenta
una malattia del sangue che
prenderà il nome dall’elemento
caratterizzante lo striscio.
Sistema linfatico
Organi linfatici
Il sistema
linfatico è composto da
Vasi e capillari linfatici
la linfa che scorre in essi
da organi linfatici quali
Linfonodi
Milza
Timo
da ammassi di tessuto linfatico diffusi
Funzioni del sistema linfatico
• produce e distribuisce i linfociti, cellule di fondamentale
importanza per i meccanismi di difesa dell’organismo
da agenti estranei (immunità);
• contribuisce alla regolazione del volume plasmatico e
della composizione dei fluidi interstiziali
Il sistema linfatico origina con
capillari linfatici
i
presenti
nell’interstizio tissutale con
estremità a fondo cieco;
Essi drenano l’eccesso di liquidi
che ristagna nell’interstizio per
riportarlo al sistema sanguigno
attraverso il sistema venoso;
Inoltre diverse sostanze penetrano
nei capillari linfatici, variabili in
relazione all’organo da cui
ha inizio la rete capillare linfatica.
La linfa è il risultato di quanto
penetra nei vasi linfatici, oltre ad
elementi corpuscolati i linfociti.
I capillari linfatici confluiscono formando vasi di calibro maggiore fino
a svuotarsi in due dotti principali: il dotto toracico, piuttosto lungo,
e il dotto linfatico destro, molto breve. Entrambi si connettono con i
vasi venosi, scaricandone il contenuto.
I capillari e vasi linfatici morfologicamente somigliano a capillari e
vasi del sist.venoso, ma i linfatici :
• hanno una parete più sottile
• presentano un maggior numero di valvole
• presentano dei linfonodi nel loro percorso
• hanno una maggiore permeabilità
• sono presenti in tutti i tessuti tranne
il nervoso, l’osso e la cartilagine.
La parete dei capillari linfatici è formata da cellule endoteliali
e mancano di una vera lamina basale, la loro estrema sottigliezza
consente il passaggio di varie molecole oltre che di linfociti.
I vasi linfatici presentano una parete più spessa, in cui si distinguono:
Tonaca intima, formata da endotelio;
Tonaca media muscolare
Tonaca avventizia, fibro- elastica/fibro-muscolare.
I vasi presentano delle valvole che impediscono un reflusso della
linfa, e nel loro percorso sono intercalati i linfonodi.
I dotti linfatici presentano una certa variabilità strutturale, ma sono
piuttosto simili nella loro composizione ai vasi linfatici, anche se
non sono nettamente distinguibili le tonache.
La linfa fluisce nei vasi grazie alla
motilità muscolare, ai
movimenti respiratori e ai dispositivi
valvolari che ne impediscono
il reflusso.
Organi linfatici
centrali
Midollo osseo
Timo
periferici
Linfonodi
Milza
Il sistema degli organi linfatici è
un complesso di strutture anatomiche
in cui i linfociti si moltiplicano, si
differenziano e da cui migrano per
andare ad esplicare le funzioni
difensive specifiche.
Il timo è un organo lifoepiteliale formato da 2 lobi, posto nella cavità
toracica nella parte alta del mediastino, alla base del collo.
E’ un organo transitorio, molto sviluppato nel bambino, ma regredisce
dopo la pubertà andando incontro ad atrofia. Pertanto la sua morfologia
varia con l’età.
E’ però un organo linfatico centrale, nel quale compaiono i primi linfociti
che qui proliferano e sono poi distribuiti agli altri organi linfopoietici.
Ciascun lobo del timo è avvolto da una
capsula fibrosa che si addentra separandone
con dei setti connettivali i lobuli in cui si
riconoscono una parte esterna, corteccia e
una parte interna, midollare;
in entrambe le aree, ma soprattutto nella
corticale, vengono prodotti i linfociti T.
Il timo è un organo riccamente vascolarizzato.
La differenza di colorabilità fra corteccia e midollare è
dovuta alla maggiore cellularità della corteccia, in
entrambe le aree è presente una rete costituita di
cellule epiteliali dove vengono prodotti, accolti e
protetti da eventuali antigeni i linfociti T, che saranno
poi distribuiti agli organi periferici.
L’involuzione del timo è segnata da una progressiva
infiltrazione di grasso dalla corticale alla midollare che
tende a sostituire il parenchima ricco prima ricco di
linfociti.
I linfonodi sono piccoli organi ovalari di dimensioni variabili situati
lungo il percorso dei vasi linfatici, per lo più disposti in gruppi.
I linfonodi sono rivestiti da una capsula fibrosa che penetra formando le
trabecole . Il parenchima del linfonodo presente caratteristiche diverse dalla
periferia dove forma la corteccia alla zona centrale dove forma la midollare.
Nella corteccia sono presenti i follicoli o noduli
linfatici, provvisti di
un centro germinativo, principale sede di formazione
dei linfociti B.
Le zone paracorticali sono invece sede di
produzione di linfociti T.
Nella zona midollare si organizzano cordoni e seni
midollari dove si ha prevalentemente la
trasformazione in plasmacellule che sintetizzano le
immunoglobuline.
Il parenchima è formato anche da una complessa
rete di fibre reticolari e fibroblasti.
Il linfonodo svolge due importanti funzioni:
Produzione di linfociti B e T
Filtrazione della linfa
I linfonodi non sono solo centri di produzione dei linfociti, ma
il luogo dove essi vengono a contatto con eventuali antigeni che
ne stimolano la immunocompetenza.
Una complessa rete vascolare e linfatica serve l’organo.
La milza è posta nella cavità addominale,
nell’ipocondrio sinistro, dietro lo stomaco.
E’ di forma ovale, appiattita, e in corrispondenza
della faccia mediale, concava si osserva l’ilo, dove
passano vasi e nervi.
E’ rivestita da una capsula che si addentra
formando delle trabecole.
Il parenchima della milza presenta aree distinguibili in:
polpa bianca, costituita da aggregati linfoidi distribuiti nella
polpa rossa, che rappresenta la maggior parte del parenchima, molto
Vascolarizzata.
Una fitta rete di fibre reticolari è presente nel parenchima.
PB
PR
Le due zone del parenchima splenico, sono in rapporto alle due
principali funzioni che svolge la milza quale
organo linfopoietico perché nella polpa bianca vengono prodotti
linfociti B e T,
organo emocateretico perché la polpa rossa grazie alla presenza di
macrofagi costituise un luogo di distruzione di cellule del sangue,
principalmente eritrociti vengono distrutti.
La milza rappresenta anche un importante serbatorio di sangue per
la presenza di una complessa rete di vasi e seni vascolari.
ESAME
EMOCROMOCITOMETRICO
Generalità
•
•
•
•


Esame di base per le patologie ematologiche
In passato veniva effettuato al microscopio
Al sangue è aggiunto EDTA
Il risultato fornisce dati su:
-conta eritrociti
-formula leucocitaria,
-ematocrito Ht,
-MCV,volume medio degli eritrociti
-MCH,contenuto Hb eritrocitario medio
-MCHC,[Hb]eritrocitaria media
-RDV,ampiezza della distribuzione dei volumi eritrocitari
In caso di anomalie deve essere completato con esame
microscopico
Colorazione:May-grunwald-Giemsa(Blu di metilene,eosina,Azur II)
Esame emocromocitometrico
(intervalli di riferimento)
Parametro
Unità
Maschi
Femmine
Emoglobina
g/dL
14.0-18.0
12.0-18.0
Ematocrito
%
38-52
36-46
Eritrociti
106/mL
4.5-6.3
4.2-5.4
MCV
fL
80-97
MCH
pg
28-32
MCHC
g/dL
32-36
RDW
%
11-14
Reticolociti
%
0.2-2
Leucociti
10³/µL
4.0-10.0
Piastrine
10³/µL
150-400
G. Neutrofili
%
60-75
G.Eosinofili
%
0-2
G.Basofili
%
0-1
Linfociti
%
25-35
Esami di laboratorio di routine nella
diagnosi dell’anemia
• Esame Emocromocitometrico
• Striscio (sangue) periferico (esame
morfologia eritrocitaria)
• Conteggio accurato Reticolociti
• Indicatori metabolismo Ferro
• Bilirubina
• LDH
Esame Emocromocitometrico
Comprende:
• Conta globuli rossi
• Conta globuli bianchi e Formula
leucocitaria
• Conta piastrine
• Dosaggio Hb, Ht%
Conta globuli rossi:
il loro numero si esprime in multipli di 10^6/mm^3
La conta si può eseguire con:
• Metodi manuali tradizionali
• Con strumenti elettronici che si basano su due principi:
 Metodo dell’impedenza;
 Metodi ottici;
Valori di riferimento:
Maschio: 4.6-5.8x10^6/mm^3
Femmine:4.2-5x10^6/mm^3
Valore ematocrito (Ht%):
esprime la percentuale del volume degli elementi
corpuscolati (soprat.globuli rossi)sul volume totale di
sangue;
Valori di riferimento:
Maschi: 37-54%
Femmine: 33-47%
Hb:
si esprime in g/dl
Valori di riferimento:
Maschi: 13-17g/dl
Femmine:12-16g/dl
L’approccio diagnostico di 1°livello si basa ancora sulle modificazioni
dei parametri di Wintrobe: MCV, MCH, MCHC.
MCV:
Ht%/n°GR
rappresenta il VOLUME CORPUSCOLARE MEDIO
Valori di riferimento: 83-97fl;
Consente di distinguere le anemie in :Microcitiche, Normocitiche
e Macrocitiche.
MCH: Hb/N.GR
rappresenta il CONTENUTO EMOGLOBINICO MEDIO
Valori di riferimento:27-31pg
Distingue le anemie in :Ipocromiche, Normocromiche,
Ipercromiche
MCHC(%): (Hb/Ht%)x100
rappresenta la CONCENTRAZIONE EMOGLOBINICA ERITROCITARIA
MEDIA
esprime la percentuale di Hb nella massa totale dei globuli rossi
Altri parametri utili sono:
RDW:
indica l’eterogeneità da anisocitosi
CV%=DS/MCV
Valori di riferimento16% circa
HDW:
esprime il grado di anisocromia
Valori di riferimento intorno al 29%.
Globuli bianchi:
la conta è espressa in multipli di 10^3/mm^3(10^9/l).
Nell’adulto normale il valore della conta varia tra
4.3-10*10^3/mm^3
Formula leucocitaria:
Neutrofili = 35 -71%
Linfociti = 20 -53%
Monociti = 1 - 9%
Eosinofili = 0.5 - 8%
Basofili = 0 - 2%
CONTEGGIO
RETICOLOCITI
Reticolociti: globuli rossi giovani, immaturi che
contengono residui di RNA.
Possono essere dimostrati con la colorazione vitale del
sangue.
La conta reticolocitaria nell’adulto normale è: 0.5-1.5% e
andrebbe sempre rapportata al numero dei globuli rossi.
E’ oggi possibile contare i reticolociti per mezzo di
citofluorimetri a flusso aggiungendo al sangue una
sostanza fluorescente, l’auraminaT, che si lega alle
ribonucleoproteine dei Reticolociti.
La fluorescenza emessa è proporzionale al numero di
reticolociti.
STRISCIO DI SANGUE
L’esame microscopico dello striscio di
sangue serve non solo per rendersi conto
della presenza o meno nel sangue di
cellule patologiche,ma anche per una
dettagliata osservazione della morfologia e
colorazione degli eritrociti.
Indicatori metabolismo del ferro
• Sideremia:
valori di riferimento: 50-180μg/dl
• Transferrinemia plasmatica:
e’ espressa come TIBC (“capacità totale di legare il ferro”) dà la misura
di ferro che il plasma è in grado di legare.
Valori normali : 204-360mg/dl
• Saturazione transferrinica(%):
rapporto percentuale fra sideremia e TIBC
Fe plasm.(μg/dl)x100/TIBC(μg/dl)
Valori normali: 30-50%
• Ferritina plasmatica:
è in equilibrio con la Ferritina dei depositi; ci dà un’indicazione sulle
riserve di ferro che possono venire mobilizzate per la sintesi dell’Hb
Valori normali: 30-300ng/ml
ANEMIE
Definizione: Riduzione quantità Hb
circolante negli eritrociti del sangue
periferico.
Secondo il sistema WHO essa deve
avere valori inferiori a:
11g/dl per i bambini e in gravidanza;
12g/dl per donne;
13g/dl per i maschi;
Bilirubina
La maggior parte della bilirubina deriva dal
catabolismo dell’Hb a livello delle cellule del
sistema reticolo endoteliale della milza, del
fegato(cell.di Kupffer) e del midollo.
Parametri:
• Bilirubina totale:
valori normali: 0.2-1.1mg/dl
Metodo di misura: ”fotometria di assorbimento”
in seguito copulazione con reagente di Ehrlich.
• Bilirubina diretta
• Bilirubina indiretta
LDH
LATTICO DEIDROGENASI:
enzima glicolisi;
è ubiquitario: miocardio,globuli rossi, reni, milza,
pancreas,tiroide, linfonodi, fegato e muscoli scheletrici.
Presenta 5 isoenzimi:
(miocardio,eritrociti,rene,polmone)
• LDH1(H4)
• LDH2(H3M)
(milza, pancreas, tiroide e linfonodi)
• LDH3(H2M2)
(fegato e muscoli scheletrici)
• LDH4(HM3)
• LDH5(M4)
Alterazioni:
• ANISOCITOSI: emazie di grandezza diversa
Anisocitosi
Megalociti:
Elementi di taglia molto
superiore alla norma(14-16μ)
che spiccano
fortemente colorati
e leggermente ovali
(A. Perniciosa di Biermer)
Macrociti: elementi
Microciti: MCVC < 80fl
di grossa
taglia (9-12μ)ma
rotondeggianti con Hb normale.
globulo rosso è
ipocromico con una
zona chiara centrale
•
ANISOCROMIA: emazie con diversa
concentrazione Hb e quindi disparità nella
colorazione:
Anisocromia
Ipocromici:emazie
ipocolorate
per diminuita [Hb]
Ipercromici: emazie
ipercolorate
per aumentata [Hb]
Acantocitosi:
Eritrociti dotati
di 5-10 spicole di varia
Lunghezza e numero
Legate ad una anomalia
Del metabolismo dei
fosfolipidi
Sferocitosi: elementi
rotondeggianti
di piccola taglia con diam.
< ma spessore>
rispetto al normale
Non ipocromici
.
Poichilocitosi
Stomatocitosi:cellule
con fessura centrale
uniconcava
Target cells: cellule molto sottili
dove Hb si distribuisce
perifericamente
Ad anello e nella
zona centrale (target)
Eritrociti con
diversa
morfologia
Ellissocitosi:
eritrocita ellittico
non ipocromico
Drepanocitosi:presenza
di globuli rossi
conformati a falce
Denominati DREPANOCITI
Schistocitosi: eritrociti
frammentati di forma
Triangolare più piccoli
del normale
Leptocitosi:cellule molto
Sottili ipocromiche, con diam.
Normale ed Hb distribuita
Ad anello in periferia.
CHE COSA E’ L’ANEMIA?
Per ANEMIA si intende una riduzione di
almeno il 10% del livello minimo normale
di Emoglobina
MCV =
MCH =
MCHC =
Hmt x 100
globuli rossi
emoglobina x 10
v.n. 82-98 3
v.n. 27-31 pg
globuli rossi
emoglobina x 100
ematocrito
v.n. 30-36 g/dl
ANEMIE NORMOCROMICHE E NORMOCITICHE
(sono anemie da ridotta produzione EB)
• Anemie aplastiche e ipoplastiche
• Infiltrazione neoplastica midollare
• Insufficienza renale
• Stato infiammatorio
ANEMIE IPOCROMICHE E MICROCITICHE
(sono anemie da alterata sintesi dell’Hb)
• Talassemia
• Carenza di ferro
• Anemia sideroblastiche
• Stato infiammatorio
ANEMIE MACROCITICHE E NORMOCRONICHE
( anemie da Eritropoiesi inefficace)
• Da carenza di FOLATI
• Da carenza di Vit. B12
• Anemia refrattaria
• Da farmaci
• Da emolisi
ANAMNESI DEL PAZIENTE ANEMICO
•
E’ astenico?
•
Da quanto tempo?
•
Com’è l’alimentazione?
•
Ci sono altri casi di anemia in famiglia?
•
Assume dei farmaci?
•
E’ esposto a tossici chimici e/o industriali?
•
Da dove proviene geograficamente?
•
Come sono le feci?
•
Come sono le urine?
•
Soffre di altre malattie?
IL LABORATORIO PER L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLE ANEMIE
• Esame emocromocitometrico
• Valutazione MCV, MCH e MCHC
• Reticolociti
• Osservazione morfologia eritrociti
• Aptoglobina
• LDH
• Bilirubina frazionata
• Test di Coombs
• Resistenze osmotiche globulari
• Autoemolisi
• Studio molecolare proteine
membrana eritrocitaria
• Dosaggi enzimi eritrocitari
• Test di Ham
• Determinazione anti CD55 e CD59
• Sideremia + Transferrinemia
• Ferritinemia
• Elettroforesi Hb
• Sintesi catene Hb
• Dosaggio folati e vit. B12 (siero ed eritrociti)
•Dosaggio Eritropoietina
• Mielobiopsia
• Reazioni di Pearls (sideroblasti a corolla)
ANEMIA APLASTICA
L ’ Anemia Aplastica o Aplasia Midollare è una
condizione clinico-ematologica caratterizzata da
ipoplasia variabile delle tre principali filiere
emopoietiche
con conseguente anemia e
pancitopenia periferica.
CAUSE DI ANEMIA APLASTICA
CONGENITA
ACQUISITA
• Fanconi
• Non-Fanconi
• Associata con
discheratosi congenita
• Idiopatica
• Immunomediata
• Secondaria
•
•
•
•
•
Farmaci
Farmaci antiblastici
Radiazioni
Tossici
Insufficienza renale
ANEMIA APLASTICA
La sintomatologia dipende dal grado dell ’ anemia,
neutropenia e piastrinopenia e pertanto l’esordio può essere:
acuto o cronico.
Un’anemia aplastica viene definita severa quando:
• Neutrofili < 500/l
• Piastrine < 20.000/l
• Midollo < 20% della cellularità globale
• Reticolociti < 0.2%
Alterata produzione di GR
Anemia
Alterata distruzione di GR
EMOLISI
Anemia normocitica
e normocromica
•Anemie aplastiche o
ipoplastiche
Anemia
microcitica e
ipocromica
•Infiltrazione
neoplastica midollare
•Insufficienza renale
( EPO)
•Infiammazioni
Anemie
macrocitiche
•Anemie
emolitiche
autoimmuni
•Carenza di folati
Disordini
Sintesi Hb
•(Infiammazioni)
•Malaria
Cause meccaniche
•Marcia
•Microangiopatica
•Aneurismi e
protesi valvolari
•Carenza di Vit. B12
•Farmaci
•Anemia refrattaria
Cause intraglobulari
•Carenza di Fe
•Anemia
sideroblastica
Cause extraglobulari
• Talassemie
•Sferocitosi/ellissocitosi
•Carenza G-GPD
•Emoglobinuria parossistica notturna
•Talassemie
ASSORBIMENTO ED ELIMINAZIONE DEL FERRO
Ferro alimentare
contenuto in una dieta congrua
~10-30 mg/die
Percentuale di fe assorbito
ogni giorno
~5-10 mg/die
Ferro eliminato ogni giorno
con bile, desquamazione
epiteliale intestinale, urine,
sudore, esfoliazione continua
Emorragia mestruale
~0,6-1,6mg/die
~20-40 mg/die
SOGGETTO
NORMALE
Riserve di Fe 1 g
Fe circolante 0,5 g
Eritrone 2,5 g
SOGGETTO
SIDEROPENICO
SOGGETTO
ANEMICO
AMEMIE MEGALOBLASTE
Costituiscono un gruppo eterogeneo di Anemie Secondarie ad
una alterata sintesi del DNA dovuta a
• Carenza di folati
• Carenza di Vit. B 12
• Deficiti congeniti o acquisiti della sintesi purinica
e pirimidinica
CAUSE DI ANEMIE MEGALOBLASTICHE
CARENZA DI FOLATI
Dieta inadeguata
Alcolismo
Morbo celiaco
Sprue
Gastrectomia
Farmaci
anticonvulsivanti
barbiturici
antiblastici
antiprotozoari
Aumentato fabbisogno
gravidanza
accrescimento
emolisi cronica
eritropoiesi inefficace
CARENZA DI VIT. B12
Dieta vegetariana
Atrofia gastrica
Antic.anti Fattore intrinseco
Sprue
Ileite terminale
Resezione ileale
Malattia di Crhon
Infestazione da botriocefalo
Deficit di Transcobalamina
Farmaci
(protossido d’azoto)
ANOMALIE SINTESI DEL DNA
Anemie diseritropoietiche
congenite
Anemie diseritropoietiche
acquisite
( anemia refrattaria)
ANEMIE EMOLITICHE
Le anemie emolitiche sono un gruppo
eterogeneo
di
condizioni
eritropatiche
caratterizzate tutte da un accorciamento
significativo della vita media delle emazie in
circolo.
L’emolisi può essere acuta o cronica, intra
o extravascolare.
LABORATORIO DELLE ANEMIA EMOLITICHE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Es. Emocromocitometrico e morfologia eritrocitaria
Reticolociti
Bilirubina frazionata
LDH
Aptoglobina
Es. urine (urobilinuria, emoglobinuria)
Test di Coombs
Autoemolisi
Resistenze globulari osmotiche
Enzimi eritrocitari
Test di Ham e ac. Anti CD55 e CD59
Studio molecolare della membrana eritrocitaria
ANEMIE MACROCITICHE
Folati e
Vit.B12
Hb
GR
Ret
MCV
LDH
Bilirubina
Ind.
15
5.0 * 106
2%
90
300
0.5
Normali
9
2.5 * 106
0.1%
108
500
1.0
Ridotti
8
2.2 * 106
0.1%
120
600
1.3
Ridotti
EMOLISI
7-10
2.2-3.0
1030%
102
1000
2-3
Ridotti
ANEMIA
REFRATTARIA
10
2.8 * 106
0.1
100
300
0.5
Normali/Ridotti
NORMALE
CARENZA
FOLATI
Carenza
B12
Classificazione anemie
In base alla causa che l’ha
provocata e alla sede da cui
insorge le anemie si suddividono
in 4 tipi.
ANEMIA APLASTICA
• Diminuzione di tutti gli elementi figurati del sangue
normale
ipocellulare
ipercellulare
2.
Sostituzione e infiltrazione neoplastica del midollo
osseo (leucemie e linfomi, mieloma, m.di Hodgkin;
neoplasie metastatiche: Ca polmonare, prostatico,
mammario)
3. Sindromi mielodisplastiche: gruppo eterogeneo di
malattie caratterizzate da disordini della cellula
staminale emopoietica, che possono evolvere in
LEUCEMIA ACUTA NON LINFOCITICA.
Comprendono: Anemia refrattaria
Anemia sideroblastica acquisita idiopatica
Anemia refrattaria con eccesso di blasti
Anemia refrattaria con eccesso di blasti in
trasf.
Leucemia Mielomonocitica cronica
Una delle principali distinzioni fra queste forme è la
presenza e la variabile proporzione dei BLASTI nel
midollo osseo e anche nel sangue periferico.
Diagnosi di laboratorio
• Reperto di Pancitopenia, la cui gravità è
variabile
• E’ un’Anemia di tipo Normocromico,
Normocitico, (MCV e MCH normali)
• Più raramente Macrocitico ipercromica (come
in sindrome mielodisplastica) per la maggiore
concentrazione di Eritropoietina (è maggiore sia
nel plasma che nelle urine) con elementi
immaturi di tipo:
Megaloblastico, anisopoichilocitosi;
(perché oltre ad avere una inefficace
ematopoiesi, gli eritrociti sono displastici ed
alterati funzionalmente) a seconda del tipo di
anemia Mielodisplastica
• I Reticolociti saranno ridotti di numero
• Sideremia, Saturazione transferrinica,
Ferritina possono essere aumentati perché il
ferro non viene utilizzato.
• La diagnosi di certezza si basa sull’ Esame del
Midollo Osseo che è povero o anche quasi privo
di cellule in base alla gravità della malattia.
• Nelle SINDROMI MIELODISPLASTICHE il
midollo si presenta Iperplastico con
caratteristiche anomalie dei precursori eritroidi
B12 e Folati nella sintesi del DNA
dUMP
dTMP
DNA
Timidilato
Sintetasi
FH4
(Folati)
N5 - Metil FH4
Metil
Cobalamina
Cobalamina
(Vitamina
B12)
Diagnosi di laboratorio
• Anemia MACROCITICA IPERCROMICA per la
presenza di elementi immaturi di tipo megaloblastico:
c’è una sproporzione tra citoplasma e nucleo perché la
sintesi di Hb avviene normalmente ma quella di DNA è
ridotta. Contengono nel loro interno inclusioni basofile e
residui nucleari (Corpi di Jolly)
• Eritrociti in periferia ridotti numericamente, varianti per
forma (ovalociti) e volume.
• MCV > (tra 100 e 150fl)
• La carenza di sintesi di DNA si ripercuote anche sulle
altre linee:
– Piastrinopenia e alterazioni funzionali
– Neutrofili con nucleo plurilobato con 5-6 lobi
– Leucocitopenia
•
1)
2)
3)
•
•
•
Vivace eritropoiesi inefficace:
>Bilirubina indiretta
>Sideremia e Ferritina; Sideroblasti ad anello nel
midollo
>LDH
All’aspirato midollare :il midollo è ricco e
iperplastico; si oppone deficit in periferia per maggior
eritropoiesi inefficace.
TEST DI SCHILLING: assorbimento in 48 ore di Vit.
B12 marcata ( ridotto assorbimento aumento di Vit.
B 12 marcata nelle urine)
Dosaggio Ac Formiminoglutamico urinario:
aumenta nelle urine in caso di carenza di
catabolismo dell’istidina ad opera di diminuito ac.
Folico)
Anemia Sideropenica
• Anemia MICROCITICA
IPOCROMICA (globuli
rossi piccoli e pallidi)
MCV <, con numero di
globuli rossi normale o
talvolta <.
• Alterazioni parametri
relativi al ferro:
 Sideremia, Ferritina <
 Transferrina >
Osservazione dello striscio periferico
• Diafania della parte centrale dei globuli rossi
(IPOCROMIA)
• Eritrociti più piccoli (MICROCITOSI)
• ANISOCITOSI e POICHILOCITOSI proprio
perché l’eritropoiesi è anomala.
Alterazioni epiteliali
Cute secca, anelastica, capelli sottili, fragili, radi.
Unghie opache, fragili, appiattite o addirittura
concave (coilonichia)
Le labbra presentano piccole ragadi alle
commissure (cheilite angolare)
La mucosa orale è arrossata, la lingua liscia,
levigata, pallida (glossite)
Sindromi talassemiche
α-TALASSEMIE
• α°-talassemie:sintesi αcatene soppressa
• α+-talassemie: sintesi αcatene ridotta
La gravità varia in base al
numero di geni deleti.
In ogni cromosoma aploide si
trovano:
Un gene β-globinico e due geni
α-globinici,quindi ogni individuo
possiede due geni codificanti
catene β, e 4 geni codificanti
catene α
Quindi le α-talassemie
conseguono alla
delezione di un numero
variabile dei 4 geni αglobinici:
1. Delezione un gene =
Portatore silente
2. Delezione due geni =
Talassemia minor
3. Delezione tre geni =
Malattia da HbH
4. Delezione quattro geni
= Idrope fetale
placentare
Zone geografiche di diffusione della
α-talassemia
Le combinazioni genetiche possibili
sono le seguenti:
Emoglobina
Genotipo
fenotipo
Hb Barts
/
Normal
---
Normal
/-
Silent carrier
---
Normal
/-- or /-
-thal. trait
2-10% in newborn
Mild hypochromic anemia.
-/--
Hb H disease
20-40% newborn;
5-40% Hb H in adults
Hemolytic disease; ineff.
erythropoiesis
--/--
Hydrops fetalis ~100% in cord blood
Stillborn, anemic
macerated fetus.
Diagnosi di laboratorio
• Anemia MICROCITICA
• HbA2 normale o
<(importante per la
diagnosi differenziale con
β-talassemia)
• Parametri relativi al
metabolismo del ferro
(Sideremia, Ferritina,
Transferrina) per lo più
normali
Inoltre > resistenze
osmotiche
Β-Talassemie
• Condizione Omozigote:
(talassemia maior o morbo di
Cooley)
 Omozigosi β°= sintesi
completamente soppressa
 Omozigosi β+ = Sintesi
ridotta
• Stato Eterozigote =
Talassemia minor
I pazienti più gravi sono omozigoti:
Genotype
Phenotype
Hematologic Findings
Heterozygote
(/)
Silent carrier or
Normal
thalsessemia minima
Heterozygote
(/or /)
Thalassemia minor
Mild hypochromic
anemia.
Homozygote or Thalassemia
compd hetero. intermedia
(/)
Moderate hemolytic
anemia & ineffective
erythropoiesis
Homozygote or Thalassemia major
compd hetero.
(/)
Severe hemolytic
anemia & ineffective
erythropoiesis
Diagnosi di laboratorio Morbo di
Cooley
Anemia IPOCROMICA
MICROCITICA MCV<
anisopoichilocitosi ,reticolocitosi,
iperbilirubinemia indiretta.
Resistenze osmotiche >
Elettroforesi: HbF 20-100%(marker
elettroforetico)
HbA < o assente
HbA2 normale o >
Stato eterozigote
• Anemia IPOCROMICA MICROCITICA
(MCH e MCV <)
• Elevato numero globuli rossi (poliglobulia)
• Elettroforesi: HbA2 (α2,δ2) è > (diagnosi
certa)
• Parametri relativi al metabolismo ferro
sono normali
• Resistenze osmotiche >
Anemie da disordini cronici
Il ferro viene sequestrato a livello del sistema monociticomacrofagico attivato.
 Sideremia bassa
 Transferrina < (importante per la diagnosi differenziale
con anemia da carenza di ferro)
 Ferritina >(le riserve di ferro sono aumentate)
 Alla BIOPSIA MIDOLLARE: maggiore deposito ferro nei
macrofagi.
 Inoltre trattandosi di malattie croniche su base flogistica
o neoplastica VES, α2 globuline, fibrinogeno, Ig, LDH,
possono essere alterati in base al tipo e al decorso della
malattia.
Anemie Sideroblastiche
Gruppo eterogeneo di disordini eritrocitari che
presentano difettosa sintesi EME da parte degli
eritroblasti.
DIAGNOSI DI LABORATORIO:
• Anemia IPOCROMICA MICROCITICA
• Presenza di Sideroblasti ad anello (eritroblasti
abnormi in cui il ferro non emoglobinico si
distribuisce in granuli disposti ad anello in zona
perinucleare)
• Sideremia, Saturazione Transferrinica,Ferritina >
ANEMIE EMOLITICHE
Striscio normale
Schistociti
Sferociti
Anemie emolitiche da causa
intracorpuscolare
• Alterazioni membrana eritrocitaria
• Da deficit enzimatici
• Alterazioni qualitative
Hb(emoglobinopatie)
Alterazioni
membrana
eritrocitaria
Sferocitosi
ereditaria
Ellissocitosi
ereditaria
Stomatocitosi
Acantocitosi
TEST DI LABORATORIO
SFEROCITOSI
• Test di RESISTENZA OSMOTICA
ERITROCITARIA
• Test AUTOEMOLISI IN VITRO
• Test di LISI AL GLICEROLO
A. da deficit enzimatici
1.
Anemia da deficit glucosio
6fosfatodeidrogenasi(G6PD)
Mutazione genetica trasmessa con il cromosoma X.
Il G-6P D,enzima chiave del ciclo dei pentoso-fosfati è il solo mezzo
per produrre NADPH nell’eritrocita,che agisce come cofattore
nella riduzione del glutatione (il quale con la
GLUTATIONEPEROSSIDASI elimina i composti tossici)
Si avrà:
•
< glutatione e quindi < azione riducente sui gruppi SH di Hb e dei
lipidi della membrana cellulare
•
Distruzione enzimi e denaturazione Hb con formazione corpi di
Heinz
•
accumulo idroperossidi con danni ossidativi alle proteini e lipidi di
membrana
2.
Deficit enzimi via glicolitica
L’ATP nel globulo rosso deriva solo da glicolisi, per cui deficit
enzimatici = Anemia emolitica cronica di varia gravità
Misura attività enzimatica G6PD
• Test Qualitativo (NADPH fluorescent spot
test)
• Test Quantitativo Spettrofotometrico
• Diagnosi molecolare con lo studio di DNA
Emoglobinopatie
Alterazioni geneticamente determinate della molecola Hb.
Le varianti emoglobiniche più significative sono:
Emoglobinosi S (HbS) o Drepanocitosi:
in posizione 6 catena β la valina prende il posto dell’acido glutamico;
Le emazie appaiono rigide, non possono deformarsi e assumono
l’aspetto “a falce”.

Emolisi intravascolare (per l’aspetto “a falce”)
Segue iperbilirubinemia indiretta, urobilinogeno fecale e urinario>.

> viscosità plastica con rallentamento flusso

VES < perche gli eritrociti “a falce” interferiscono con la
formazione dei “rouleaux” eritrocitarie.

Importante è l’elettroforesi per l’identificazione e quantificazione
di HbS

Resistenze osmotiche >

In striscio periferico: anisopoichilocitosi più policromasia ,
presenza di
“Cellule a Bersaglio”.

Test di FALCIZZAZIONE: incubazione del sangue periferico con
metabisolfito di sodioun agente ossidante, con evidenza della
falcizzazione delle emazie
HbC: (acido glutamico in posizione 6
sostituito da lisina) poco solubile ma,
cristalli di HbC si sciolgono e gli eritrociti si
trasformano in eritrociti a bersaglio o
microsferociti
HbE:( in catena β la lisina sostituisce
l’acido glutamico in posizione 26):< sintesi
catene globiniche per cui il gene HbE
determina anomalia strutturale con
fenotipo Talassemico.
Hb instabili
Hb ad alterata affinità per l’O2
HbM
Anemie emolitiche da cause
extracorpuscolari
Dovute alla presenza di anticorpi anti-eritrociti:
Alloanticorpi e autoanticorpi.
•
Alloanticorpi o isoanticorpi: Ab prodotti da un
individuo contro antigeni eritrocitari di soggetti di
specie omologa ma geneticamente diversi dal
soggetto che ha prodotto gli Ab.
1) Naturali, presenza nel siero di Ab senza precedente
immunizzazione(ab gruppo ABO per lo più IgM)
2) Immuni: presenza Ab dopo stimolo antigenico di tipo
IgG( più noti anticorpi anti-RH.)
(in seguito a: trasfusione sangue incompatibile,
incompatibilità materno-fetale: Malattia Emolitica del
Neonato)

Autoanticorpi:Ab prodotti da un individuo
contro determinanti antigenici dei suoi
stessi globuli rossi
1. Auto Ab Caldi:presentano optimum attività a
37°C. 90%sono IgG (Ab Incompleti che non
sono in grado da soli di produrre
agglutinazione, ma necessitano dell’aggiunta
di altre sostanze.)
2. Auto Ab Freddi (crioagglutinine): presentano
optimum attività a 4°C e comunque agiscono
a temperatura < rispetto quella corporea,
perchè il potere agglutinante diminuisce con
l’aumentare della temperatura.
Sono di tipo IgM (Ab Completi in grado di
provocare agglutinazione)
Avremo:
1. Anemie Emolitiche autoimmuni da Ab
caldi.
2. Anemie emolitiche da auto Ab freddi.
3. Emoglobinuria parossistica da freddo:
rara forma di anemia emolitica
autoimmune con crisi di emolisi acute in
seguito all’esposizione al freddo. Ab è
l’emolisina di Landsteiner
Anemie emolitiche non
immunologiche
•
•
Anemia emolitica da marcia
Anemia emolitica da cause cardiache: (protesi valvolari, difetti
intracardiaci, stenosi valvolare aortica)in questi casi si ha flusso
ematico turbolento e danno meccanico alle emazie = emolisi.
•
Anemia emolitica con depositi di fibrina: caratterizzata da
emolisi quando gli eritrociti urtano contro la fibrina depositata nei
vasi.
•
Anemia emolitica nelle infezioni:
1. Bartonellosi (il batterio aderisce alla membrana eritrocitaria)
2. Malaria (plasmadio entra direttamente nel globulo rosso)
Inoltre : Veleno di serpente
Puntura di insetti
Metalli
Temperatura > 47-49°C
Diagnosi di laboratorio in A.
Emolitiche
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Reticolocitosi
Iperbilirubinemia indiretta
urobilinogeno urinario e fecale
Ipersideremia
aptoglobina
emopessina
Presenza di Metaemalbumina
Emoglobinemia ed emoglobinuria
LDH
Test di COOMBS
CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE
CLASSIFICAZIONE BASATA SU
MCV
MCH
•
Anemia normocitica e normocromica
•
Anemia microcitica e ipocromica
•
Anemia macrocitica
MCHC
CLASSIFICAZIONE SU BASE PATOGENETICA
•
Da ridotta produzione
•
Da eritropoiesi inefficace
•
Da alterata sintesi emoglobinica
•
Da esaltata distruzione
• Anemia 1°tipo: Aplastiche
Sono anemie in cui l’alterazione primitiva è a carico del
midollo eritropoietico (alterazione cellula staminale)
1. Aplasia midollare o Anemia aplastica idiopatica
(causa sconosciuta)
1. Anemia Aplastica costituzionale di Fanconi (caratterizzata
da anormalità congenite e da alterazioni cromosomiche)
2. Anemia aplastica secondaria da:
agenti fisici e chimici
farmaci citotossici
infez. Virali o
batteriche
gravidanza
(per < produzione di eritropoietina)
Anemia 2°tipo
(alterazione proliferazione e maturazione
eritroblasti, minori eritrociti)
Sono legate a deficit Folato, di Vitamina
B12.
Difetto primitivo nel metabolismo del DNA e
quindi nella proliferazione e maturazione
cellulare
Anemia di 3° tipo
• Difettosa sintesi Hb:
Anemia sideropenica
Sindromi talassemiche
Disordini cronici (infiammazioni,
infezioni, neoplasie)
Anemie sideroblastiche
Anemie di 4° tipo:
Anemie Emolitiche
La vita eritrocitaria media è accorciata rispetto al
normale e l’eritropoiesi non è sufficiente a
compensare la maggiore emolisi : al disotto dei
venti giorni!
Distinguiamo:
Anemie emolitiche
Da causa
intracorpuscolare
Da causa
extracorpuscolare
Le pratiche trasfusionali
La Banca del Sangue
La Figura del Donatore
La Figura del Donatore: Requisiti
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Emocomponenti del Sangue
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Emocomponenti del Sangue:Sistema AB, antigeni e relativi
anticorpi agglutinanti
Reazioni Emolitiche
Reazioni Emolitiche
Reazioni Emolitiche
Reazioni Emolitiche di Origine non immunologica