S. pneumoniae
annuncio pubblicitario
Appropriatezza terapeutica nella gestione delle Infezioni Respiratorie: short therapy Le riacutizzazioni della BPCO Giorgio Santelli U.O. di Pneumologia – Ospedale Ca’ Foncello ULSS 9 Treviso Riacutizzazioni Definizione (GOLD) La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi Definizione di riacutizzazione di BPCO Peggioramento improvviso da un giorno all’altro della sintomatologia (tosse, maggiore espettorazione, più o meno purulenta, dispnea) sufficiente a giustificare un cambiamento terapeutico. Celli B.R., MacNee W. and Committee Members (ATS-ERS): Eur. Respir. J 2004; 23: 932-946 Riacutizzazioni Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO. La loro frequenza aumenta con la gravità dell’ostruzione bronchiale. Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità. Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni. Impatto delle infezioni delle basse vie respiratorie sul declino annuale del FEV1 (ml/anno) Ex fumatori 70 Fumatori intermittenti Fumatori 60 50 40 30 20 10 0 0-0.24 0.25-0.49 0.50-0.99 1.00-1.49 Kanner RE et al. AJRCCM 2001 >1.50 Variazione percentuale del FEV1 in 4 anni 0,95 Infrequente Frequente 0,9 0,85 0,8 0,75 0 1 Donaldson GC et al. Thorax 2002;57:847-852 2 3 4 Anni Fisiopatologia della BPCO Gravi Sintomi FEV1 (% teorico) 100 50 Asintomatico 20 Funzione resp. normale Funzione resp. ridotta Lievi Asse di progressione Sutherland et al, New Engl J Med 2004 Alterazioni strutturali vie aeree-parenchima Ostruzione bronchiale Insufflazione Dispnea Limitazione sforzo Peggioramento QOL Colonizzazione batterica Riacutizzazioni Riacutizzazioni Sono più frequenti - quando è presente colonizzazione batterica - nei pazienti con maggiore infiammazione bronchiale in fase di stabilità Sono più gravi - nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale - nei pazienti con frequenti riacutizzazioni La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10% Outcome delle AECB Mortalità Pazienti in UTI Mortalità ospedaliera 24% Pazienti ospedalizzati Mortalità ospedaliera 11-49% Seneff MG, et al. JAMA. 1995;274:852-1857; Connors et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996 Oct;154 (4 Pt 1):959-67. Murata GM, et al. Ann Emerg Med. 1991 Feb;20(2):125-9; Adams SG, et al. Chest. 2000;117:1345-1352 Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Kaplan-Meier survival curves by severity of exacerbations in patients with COPD: (1) no acute exacerbations of COPD; (2) patients with acute exacerbations of COPD requiring emergency service visits without admission; (3) patients with acute exacerbations of COPD requiring one hospital admission; (4) patients with readmissions. J. J. Soler-Cataluña et al. Thorax 2005 Sopravvivenza associata a AECB grave 100 80 60 40 20 0 0 100 300 Giorni Connors et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:959 350 Impatto sanitario ed economico delle riacutizzazioni di BPCO Numero di diagnosi ospedaliera 121.833 Giornate degenza: R. O. 1.242.697 Durata media degenza: giorni 10.2 Costo medio/ospedalizzazione annuo: singola riacutizzazione euro 2615 Costi totali di ospedalizzazione/anno: espressi come remunerazione teorica euro 318.641.910 Ministero della Salute: SDO 2001 COSTI DELLE AECB • In generale solo una minima parte della spesa sanitaria è generata da pazienti con BPCO lieve o moderata. • La malattia grave e molto grave, di competenza prevalentemente specialistica, spiega l’elevatissimo consumo di risorse sanitarie. • Poiché la bronchite cronica è responsabile dell’85% dei casi di BPCO, un a rilevante porzione della spesa sanitaria pro capite per questi pazienti è generata dalle riacutizzazioni, indipendentemente dalla gravità della malattia di base. Distribuzione dei costi di AECB • • • • Visita medica Farmaci iniziali Farmaci aggiunti Fallimento 5% 14% 18% 63% Prognosi delle AECB • Le riacutizzazioni bronchiali sono la prima causa di morte per BPCO. • L’ospedalizzazione (3%) dei pazienti assorbe il 60% dei costi. • La mortalità per i pazienti ospedalizzati è di circa il 10%. • Il 30% dei pazienti ospedalizzati presenta recidiva nei 3 mesi successivi. • I pazienti vanno incontro ad una media di due riacutizzazioni per anno. I pazienti con maggior numero di riacutizzazioni presentano un più rapido declino della funzionalità respiratoria. Definizione di riacutizzazione di BPCO Per la diagnosi si fa riferimento al quadro clinico, non esistendo alcun parametro biologico, funzionale o morfologico che da solo possa assumere il carattere di “gold standard”. Celli B.R., MacNee W. and Committee Members (ATS-ERS): Eur. Respir. J 2004; 23: 932-946 Parametri ed esami durante le riacutizzazioni di BPCO La febbre non è un parametro affidabile: pz. ricoverati per grave riacutizzazione: 36,4° T.C. Rx torace non aiuta a diagnosticare una riacutizzazione La misurazione del FEV1 è inutile in fase di riacutizzazione. Rappresenta invece il “gold standard” in fase stabile Esami batteriologici e colturali hanno ruolo limitato: da riservare a pazienti con frequenti riacutizzazioni, e/o escreato purulento (probabilità di ceppi resistenti) Can Respir J 2003; 10 (suppl.B): 3B-32B BPCO: diagnosi clinica di riacutizzazione Presenza per almeno 2 giorni consecutivi 2 dei 3 sintomi maggiori •peggioramento dispnea •purulenza escreato •aumento quantità escreato 1 sintomo maggiore + 1 sintomo minore •wheeze •tosse •faringodinia •congestione nasale Seemungal TAR et al: AJRCCM 2000; 161: 1608-1613 WilkinsonTMA et al: AJRCCM 2003; 167: 1090-1095 Donaldson GC et al: Eur Respir J 2003; 22: 932-936 Eziologia delle AECB Infezione Allergia Batterica Virale AECB Inquinamento Meteorologia Biossido di zolfo Polveri industriali Inverno Stagione piovosa Ball P. Chest. 1995;108:43S-52S. Gump DW, et al. Am Rev Respir Dis. 1976;113:465-74. Satellite Envisat NOx su Europa Satellite Envisat: Nox Italia 2004 2005 Inquinamento atmosferico e salute •Studi APHEA II(EU 29), MISA (Italia) MMMAC (USA) •Per ogni variazione di 10 mcg su 40 mcg basali Pm10 •Effetti a breve -medio termine -Mortalità gen +1-2% -Mortalità respiratoria +3,4% -Mortalità cardiovascolare +1,4% -Ricoveri respiratori +1.5-2% -Ricoveri per mal cardiov +0.6-1% Riacutizzazioni di BPCO: il ruolo delle infezioni Infezioni: 60-80% Batteri ~ 40 - 50% Atipici ~ 5 - 10% Virus ~ 40 - 50% Altre cause: 20-40% Diagnosi Differenziale scompenso cardiaco, aritmie, embolia polmonare, inadeguato apporto O2, pneumotorace, farmaci (sedativi, diuretici ) polmonite Sethi S. Chest. 2000; 117: 380 S–385 S VIRUS RESPONSABILI DI AECB - Rinovirus Virus influenzae Virus parainfluenzae Corinovirus Adenovirus Virus sinciziale respiratorio How viral infections cause exacerbation of airway diseases P. Mallia et al. Chest 2006 EZIOLOGIA DELLE ESACERBAZIONI ACUTE DELLA BRONCHITE CRONICA S. pneumoniae (19%) M. catarrhalis (17%) Altri batteri (17%) H. influenzae (47%) Ball. Chest 1995; 108:43S–52S. AECB : Patogeni in causa nelle diverse classi funzionali FEV1 100% Stadio I Streptococcus pneumoniae Streptococcus species Staphylococcus aureus FEV1 50% Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Haemophilus parainfluenzae Stadio II FEV1 35% Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Eller J, et al. Chest. 1998;113:1542-8. Stadio III G. Santelli Streptococcus pneumoniae • Cocco gram-positivo presente in coppia o a catena • Principale patogeno respiratorio causa di : – polmonite contratta in comunità (50% dei casi) – sinusite acuta (>30% dei casi) – AECB (20% dei casi) © Jim Sullivan • Presenta una crescente resistenza agli antibiotici blattamici ed ai macrolidi Diffusione mondiale dello S.pneumoniae penicillino-resistente <10% 10–20% 20–30% 30–40% >40% N.p. MIC 0.12 mg / L Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4 (Suppl. 2):19–26 (1993–1997) Diffusione dello S. pneumoniae penicillino-resistente in Europa (1993–1997) <10% 10–20% 20–30% 30–40% >40% N.p. MIC 0.12 mg / L Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26 3% 7% 11% Resistenza alla penicillina (%) nel Streptococcus pneumoniae Diffusione dello S. pneumoniae macrolido-resistente a livello mondiale (1993–1997) <10% 10–20% 20–30% 30–40% >40% N. p. Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26 come eritromicino-resistente a Definito 23.9% 36.6% Resistenza alla eritromicina (%) nel Streptococcus pneumoniae 25.0% S. pneumoniae fluorochinolone-resistente in Europa (1994–1995) UK Ciprofloxacino-resistente (MIC >1 mg/L) Irlanda Paesi bassi Sparfloxacino-resistente (MIC >1 mg/L) Germania Slovacchia Ungheria Portogallo Italia Francia Spagna 0 Richard et al. J Antimicrob Chemother 1998;41:207–14 40 20 % isolati resistenti 60 Haemophilus influenzae • Bacillo gram-negativo • Importante patogeno del tratto respiratorio – principale patogeno dell’AECB e della sinusite – presente in 15% dei casi di polmonite contratta in comunità • Causa anche di meningite, epiglottite e cellulite • Presenta una sempre maggiore resistenza agli antibiotici b-lattamici Diffusione dell’H. influenzae b-lattamasi-positivo in Europa <10% 10–20% 20–30% 30–40% >40% N.p. Baquero et al. Clin Microbiol Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26 Moraxella catarrhalis • Cocco diploide gram-negativo • Sempre più frequentemente riconosciuto come patogeno delle vie respiratorie • Causa di 17% dei casi di AECB 0–8% dei casi di sinusite acuta 1% dei casi di polmonite contratta in comunità • >90% dei ceppi produce blattamasi • Presenta una sempre maggiore resistenza ai macrolidi 1998 84.5% 1999 87.0% Produzione di ß-lattamasi nella Moraxella catarrhalis Come stabilire la gravità di una riacutizzazione BPCO 1. Storia Clinica 2. Segni fisici 3. Procedure diagnostiche 1 - storia clinica • Co-morbidità: – insuff. cardiaca congestizia – cardiopatia ischemica cronica – diabete mellito – insuff. renale cronica – insuff. epatica cronica • Frequenza delle riacutizzazioni • Severità della BPCO 2 - segni fisici • • • • Condizioni emodinamiche Confusione mentale Uso dei muscoli accessori e tachipnea Persistenza dei sintomi dopo l’inizio della terapia 3 - procedure diagnostiche • • • • • • Saturazione emoglobinica Emogasanalisi arteriosa Radiografia del torace Esami del sangue ECG Esame dell’espettorato Liv. 1 Liv. 2 Liv. 3 Co-morbidità + +++ +++ Frequenza delle riacutizzazioni + +++ +++ Severità della BPCO Lieve/m oderata Moderata Severa /Severa Condizioni emodinamiche Stabili Stabili Stabili/In stabili Uso dei mm accessori e tachipnea No ++ +++ Persistenza sintomi dopo inizio terapia No ++ +++ Saturazione emoglobinica Sì Sì Sì Emogasanalisi arteriosa No Sì Sì Radiografia del torace No Sì Sì Esami del sangue No Sì Sì Esame dell’espettorato No Sì Sì ECG No Sì Sì Dove trattare la BPCO riacutizzata Livello di gravità Luogo per le cure Livello 1 Domicilio Livello 2 Ospedale (corsia) Livello 3 Ospedale (Cure Semi-intensive o Rianimazione) Livello I - trattamento domiciliare • • • • Educazione del paziente Broncodilatatori Corticosteroidi Antibiotici Livello I - trattamento domiciliare • Broncodilatatori – Beta agonisti a breve durata d’azione e/o ipratropio con spaziatore o per aerosol al bisogno – Considerare l’uso del beta long acting se il paziente non ne usa alcuno Livello I - trattamento domiciliare • Corticosteroidi – Prednisone 30-40 mg die per os per 10-14 giorni – Considera l’uso di un corticosteroide per via inalatoria Livello I - trattamento domiciliare • Antibiotici – Possono essere iniziati nei pazienti con caratteristiche dell’espettorato alterate – La scelta dovrebbe essere basata sui pattern di resistenza locali Linee guida: raccomandazioni sulla terapia antibiotica nelle riacutizzazioni della BPCO CTS – “…gli antibiotici dovrebbero essere impiegati solo nei pazienti con riacutizzazioni purulente” GOLD – “Gli antibiotici sono efficaci solo…in presenza di peggioramento della dispnea e della tosse … di aumento del volume dell’espettorato e purulenza” Linee guida: raccomandazioni sulla terapia antibiotica nelle riacutizzazioni della BPCO ATS/ERS – “Possono essere utilizzati nei pazienti con alterazioni delle caratteristiche dell’espettorato” NICE – “Gli antibiotici dovrebbero essere usati per trattare le riacutizzazioni della BPCO associate ad anamnesi di marcata purulenza dell’espettorato” ERS – Anthonisen I (aumento della tosse, espettorato purulento, dispnea), Anthonisen II con espettorato purulento, grave riacutizzazione della BPCO Linee guida canadesi per la gestione delle AECB I, Bronchite cronica con/senza fattori di rischio (Semplice) < 4 riacutizzazioni/anno Assenza di comorbidità FEV1 >50% II, Bronchite cronica con fattori di rischio (Complicata) III, Bronchite cronica suppurativa >4 riacutizzazioni/anno Patologia cardiaca Come nel gruppo II FEV1 <50% Fattori di rischio multipli FEV1 di solito<35% O2 terapia domiciliare Uso cronico di steroidi Uso di antibiotici nei 3 mesi precedenti H. Influenzae H. spp M. Catarrhalis S. Pneumoniae Gruppo I più Klebsiella spp + altri Gram Elevata resistenza ai beta-lattamici Balter et al Can Respir J 2003; 10 (Suppl B): 3B32B Gruppo II più P. Aeruginosa e Enterobacteriaceae multiresistenti Linee guida canadesi per la gestione delle AECB I, Bronchite cronica con/senza fattori di rischio (Semplice) < 4 riacutizzazioni/anno Assenza di comorbidità FEV1 >50% II, Bronchite cronica con fattori di rischio (Complicata) III, Bronchite cronica suppurativa >4 riacutizzazioni/anno Patologia cardiaca Come nel gruppo II FEV1 <50% Fattori di rischio multipli FEV1 di solito<35% O2 terapia domiciliare Uso cronico di steroidi Uso di antibiotici nei 3 mesi precedenti Macrolidi 2° generazione Cefalosporine 2 ° /3 ° Amoxicillina Doxiciclina Trimetoprim/ sulfametoxazolo Fluoroquinoloni Beta-lattamine/inibitori delle beta-lattamasi Balter et al Can Respir J 2003; 10 (Suppl B): 3B32B Mirata sul patogeno Ciprofloxacina Algoritmo per il trattamento antibiotico delle riacutizzazioni della BPCO in base alla gravità della riacutizzazione Riacutizzazione lieve Anthonisen tipo III Anthonisen tipo I / II nessuno BPCO lieve nessuno Riacutizzazione moderata Anthonisen tipo III Anthonisen tipo I / II nessuno sì Riacutizzazione grave sì BPCO moderata grave sì Nel tipo II è possibile somministrare trattamento antibiotico in presenza di espettorato purulento ERS guidelines for the management of LRTIs. ERJ 2005 Antibiotici e tasso di recidiva nelle AECB Tasso di recidiva (%) 35% p > 0.001 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Antibiotici Adams SG et al. Chest. 2000 May;117(5):1345-52 No antibiotici Antibiotici e tassi di recidiva 60 50 40 30 20 10 0 Adams SG et al. Chest. 2000 May;117(5):1345-52 Vantaggi degli antibiotici nelle AECB: una meta-analisi Pro placebo Pro antibiotici Elmes et al, 1957 Berry et al, 1960 Fear and Edwards, 1962 Elmes et al, 1965 Petersen et al, 1967 Pines et al, 1972 Nicotra et al, 1982 Anthonisen et al, 1987 Jorgensen et al, 1992 Overall –1.0 Saint S, et al. JAMA 1995;273(12):957-60 –0.5 0 0.5 1.0 Dimensione dell’effetto 1.5 Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio Inizio o aumento dei broncodilatatori Eventuale antibioticoterapia Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Nessun miglioramento Corticosteroidi per via orale Continuare il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare il trattamento a lungo termine Rivalutare entro poche ore Peggioramento dei sintomi Ospedalizzazione Livello II - trattamento ospedaliero • • • • Broncodilatatori Supplementazione di O2 (se SaO2 <90%) Corticosteroidi Antibiotici Livello II - trattamento ospedaliero • Broncodilatatori al bisogno – Beta stimolanti a breve durata d’azione e/o – Ipratropio con spaziatore o per aerosol Livello II - trattamento ospedaliero • Supplementazione di O2 (se SaO2 <90%) Livello II - trattamento ospedaliero • Corticosteroidi – Se il paziente tollera, prednisone 30-40 mg/die per os 10-14 giorni – Se il paziente non tollera la via orale, l’equivalente di prednisone 30-40 mg e.v. per 14 giorni – Considera l’uso di corticosteroidi per via inalatoria Livello II - trattamento ospedaliero Antibiotici: • Possono essere iniziati nei pazienti che hanno un cambiamento nelle caratteristiche del loro espettorato • La scelta dovrebbe essere basata sui pattern di resistenza locali • Amoxicillina/clavunato • Fluorchinoloni respiratori • Se Pseudomonas e/o Enterobatteriacee, considera la terapia di combinazione Livello III - Trattamento in Unità semi-intensiva o intensiva • • • • • Supplemento di O2 Supporto ventilatorio Broncodilatatori Corticosteroidi Antibiotici Valuta il paziente Esegui EAB Inizia O2 Assicura una pO2 > 60 mm Hg Aggiusta l’O2 a una SaO2 di 90% C’è ipercapnia? (pCO2 >50 mm Hg) SI’ NO SI’ pH < 7.35? (con pO2 >60 mm Hg) Non cambiare l’O2 terapia NO Ripeti EAB entro 2 ore Mantieni O2 così da avere SaO2 90% SI’ C’è ipercapnia? (pCO2 >50 mm Hg) NO Mantieni O2 così da avere SaO2 90% Ripeti EAB entro 2 ore pH < 7.35? (con pO2 >60 mm Hg) NO Non cambiare l’O2 terapia SI’ Considera la ventilazione meccanica Livello III - Trattamento in Unità semi-intensiva o intensiva Supporto ventilatorio ESACERBAZIONE DI BPCO CHE RICHIEDA SUPPORTO VENTILATORIO Controindicazioni alla NPPV? SI’ NO Intubare Iniziare VM NPPV con monitoraggio Svezzamento Miglioramento di pH, pCO2 e stato clinico SI’ NO Intubare Iniziare VM Continua la NPPV Trial con tubo a T Svezzamento Successo Interrompere la VM fallimento NPPV Livello III - Trattamento in Unità semi-intensiva o intensiva Broncodilatatori – Beta stimolanti short acting e ipratropio 2 puff ogni 2-4 ore – Se il paziente è sotto ventilatore, considera la somministrazione di beta stimolanti long-acting Livello III - Trattamento in Unità semi-intensiva o intensiva Corticosteroidi – Se il paziente tollera, prednisone 30-40 mg die per os per 10-14 giorni – Se il paziente non tollera la via per os, dose equivalente ev per almeno 14 giorni – Considera l’uso di corticosteroidi per via inalatoria Livello III - Trattamento in Unità semi-intensiva o intensiva Antibiotici – Scelta basata sui pattern di resistenza locale – Amoxicillina/clavulanato – Fluorchinoloni respiratori – Se Pseudomonas e/o Enterobatteriacee, considerare la terapia di combinazione Grazie per l’attenzione!
