Il rapporto medico-paziente
PROF. ANTONELLO BELLOMO
Università degli Studi di Foggia
Docente di Psicologia Medica
Le modalità della relazione
Approccio obiettivante
Approccio empatico
Approccio intersoggettivo
La malattia
Caratteristiche della malattia: a) gravità;
b) eziologia; c) decorso; d)
localizzazione
Connotazione socioculturale della
malattia
Significato cognitivo ed affettivo dato
alla malattia
Impatto della malattia sul paziente
(coping)
Identità del paziente
Età, sesso, etnia, livello
socioculturale
Struttura di personalità
Esperienze pregresse
Status, ruolo, aspettative
Porta al medico il disturbo di cui
soffre
Identità del medico
Età, sesso, etnia, livello
socioculturale
Struttura di personalità
Esperienze pregresse
Status, ruolo, aspettative
In relazione al disturbo portato,
cerca di raggiungere un fine
attraverso il trattamento
Il modello di Hollender
Attività-passività: urgenze, coma, operazioni
(madre-lattante)
Direzione-collaborazione: operazioni,
malattie acute (genitori-bambino)
Partecipazione reciproca: malattie croniche,
riabilitazioni postoperatorie o posttraumatiche (adulto-adulto)
Le fasi di Von Gebsattel
Appello umano: il paziente porta un bisogno e
il medico accoglie il bisogno
Distanziamento o obiettivazione: esame
scientifico, il medico non considera più il
malato come persona, bensì come oggetto di
studio
Personificazione: il paziente non è
considerato più come un caso ma come una
persona che soffre
Quattro modelli di relazione
Informativo
Interpretativo
Deliberativo
Paternalistico
Valori e
convinzioni del
Paziente
Definiti, fissi e ben
conosciuti dal
paziente
Conflittuali, che
richiedono di
essere chiariti
Aperti alle variazioni in
funzione di una
discussione
approfondita
Oggettivi e condivisi
sia dal medico che
dal paziente
Obblighi del
medico
Fornire le
informazioni
rilevanti e attuare
gli interventi scelti
dai pazienti
Comprendere le
posizioni del
paziente ed
informarlo e poi
attuare gli
interventi scelti
Chiarire al paziente le
possibili opzioni,
informarlo
adeguatamente ed
attuare gli interventi
scelti con il paziente
Promuovere il
benessere del
paziente, a
prescindere dalle
sue preferenze
Concetto di
autonomia del
paziente
Scelta e controllo
delle cure mediche
Comprensione di
sé rispetto al
valore delle cure
mediche
Consapevolezza etica
di sè rispetto alle
opzioni di cura
Consenso rispetto
ai dati oggettivi
Concetto del
ruolo del
medico
Tecnico esperto e
competente
Consulente o
consigliere
Amico o insegnante
Tutore
Il modello di Tatossian
M = esperto (medico, meccanico, falegname)
C = cliente
O = oggetto da riparare
Altri modelli
Paternalistico: vede il medico in posizione di
centralità, unico detentore della conoscenza e
del potere decisionale, il paziente esegue
passivamente
Informativo: il medico si presenta come un
informatore freddo e distaccato, comunicazione
ad una sola via
Interpretativo: l’obiettivo è la comprensione del
significato che la malattia assume nella vita del
paziente
Deliberativo: si indaga il senso della malattia e si
decide collaborando dopo informazioni accurate
Vissuti del paziente e del
medico
Emozioni e malattia: ansia, angoscia, paura,
rabbia, sensi di colpa, etc.
Meccanismi di difesa dell’Io e malattia: negazione,
regressione, proiezione, dissociazione etc.
Transfert
Controtransfert
Importanza dell’empatia
Problemi di comunicazione
tra medico e paziente
PER IL PAZIENTE:
Insufficienza di informazioni
Insufficiente ripetizione delle
informazioni
Scarsa partecipazione emotiva da
parte del medico
Problemi di comunicazione
tra medico e paziente
PER IL MEDICO:
Scarsa adesione del paziente alla
terapia
Scarsità di informazioni da parte
del paziente
Comunicazione extraverbale:
classificazioni
COOK, 1973:
Aspetti statici: Volto, conformazione fisica, voce,
abiti
Aspetti dinamici: orientazione, distanza, postura,
gesti, movimenti del corpo, espressione del volto,
direzione dello sguardo, tono della voce, ritmo e
velocità dell’eloquio
Comunicazione extraverbale:
classificazioni
KNAPP, 1977:
Movimenti del corpo,
caratteristiche fisiche,
paralinguaggio,
spazio relazionale tra i comunicatori,
fattori ambientali
Comunicazione extraverbale:
classificazioni
ARGYLE, 1978:
Contatto fisico, vicinanza, orientazione,
aspetto esteriore, postura, cenni del capo,
espressione del volto, gesti, sguardo, aspetti
non linguistici del discorso.
Comunicazione extraverbale:
classificazioni
LEVINSON, 1988:
Cinetica: posizione del corpo, gesti, postura,
passo, espressione del viso
Contatto fisico: stretta di mano, altri contatti
Paralinguaggio: Velocità e ritmo del discorso,
gradazione vocale, inflessione, volume,
sospiri e mugugni, tono di voce, pause
Disposizione spaziale: Distanza orizzontale e
verticale rispetto all’altro; angolo con il quale
si sta di fronte all’altro, barriere fisiche
Usi della comunicazione extraverbale
USO INAPPROPRIATO:
Spazio: distante o vicinissimo al paziente
Movimenti: di allontanamento dal malato
Postura: rigida, sedersi all’indietro
Contatto visivo: assente, incostante, sfuggente
Piedi e gambe: usati per mantenere le distanze
Mobili: usati coma barriera
Espressioni del volto: contrastanti con espressioni verbali
Gesti: discordanti con le parole
Voce: volume alto o basso
Voce: ritmo impaziente o distaccato, lento o evitante
Livello di energia: apatico, assonnato, eccitato
Usi della comunicazione extraverbale
USO APPROPRIATO:
Spazio: avvicinarsi al paziente con le braccia e le gambe
Movimenti: di avvicinamento al malato
Postura: rilassata, ma che presta attenzione
Contatto visivo: regolare
Piedi e gambe: non intrusivi
Mobili: usati per avvicinare le persone
Espressioni del volto: concordanti con espressioni verbali
Gesti: che sottolineano le proprie parole
Voce: udibile chiaramente
Voce: ritmo medio, un po’ lento
Livello di energia: sempre vivo durante la conversazione
Come migliorare la comunicazione
Dare semplici istruzioni verbali utilizzando un
linguaggio comprensibile a tutti
Dare istruzioni specifiche non generiche
Enfatizzare le informazioni chiave
Dare semplici istruzioni per iscritto
Far ripetere al paziente con parole proprie
Suddividere le informazioni in più fasi
Ciò che si deve fare con i pazienti
Avere massimo riguardo, rispetto, disponibilità
all’alleanza
Mostrare fiducia in sé stessi, ma temperata
dall’umiltà
Incoraggiare l’autonomia del paziente senza
forzarla
Riconoscere almeno un punto di forza o un
carattere distintivo del paziente
Spiegare al paziente il ruolo del medico nel
processo terapeutico
Intuire ed accogliere le richieste non espresse dal
paziente
Ciò che non si può fare con i pazienti
Fumare, masticare gomma, avere scarsa igiene
personale
Provocare o scherzare pesantemente
Superare limiti accettabili nel raccontare qualcosa
di sé
Evitare lo sguardo del paziente scrivendo tutte le
notizie fornite: al contrario è necessario prendere
la penna con un gesto casuale, per annotare solo
le cose più difficili da memorizzare e dopo aver
chiesto al paziente se ciò lo possa distrarre o
inibire
Dal paternalismo alla cooperazioone:
i perché
La trasformazione del rapporto medico-paziente da un
modello paternalistico verso un rapporto di cooperazione
sono stati determinati da vari cambiamenti sociali:
Sviluppo in una società laica, pluralistica e democratica
del concetto di libertà e autonomia dell’individuo
Nuova collocazione della medicina, in base a spinte sociali
e storiche, da scienza di elite a contesto di maggiore
democrazia ed uguaglianza
Graduale perdita di autorità del medico nell’assunzione di
decisione relative agli aspetti di tutela della salute
Aumento della complessità dei trattamenti e delle scelte
da compiere in seguito all’evoluzione tecnologica
Crescente
peso
dell’aspetto
economico
nel
condizionamento delle decisioni diagnostico-terapeutiche
Pppp:
Patient physician paper partnership
Si tratta di un modello concepito da Walter
Rosser, medico canadese, per favorire l’intesa con
il paziente e fornirgli le informazioni più
accreditate riguardanti la sua patologia
Consiste nel mettere per iscritto un vero e proprio
contratto tramite il quale pianificare i procedimenti
diagnostici e terapeutici che verranno seguiti nel
corso della malattia
Patient Education
Strategia sulla quale si punta per migliorare
l’adesione alle terapie
Strumento per metterla in atto: i leaflet, ovvero il
materiale informativo scritto per il paziente che il
medico dovrebbe consegnare all’assistito al
termine della visita
Empowerment
Si tratta di una strategia manageriale, mutuata da
un fenomeno scoperto da psicologi cognitivisti
alla fine degli anni sessanta, basata sul
trasferimento di poteri decisionali ai diversi livelli
operativi della struttura. In medicina ciò significa
trasmettere informazioni ai pazienti per renderli
maggiormente capaci di prendere decisioni, al
fine di collaborare nel progetto terapeutico.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
