Quale paziente va inviato al
trapianto cardiaco?
Dott. Claudio Marra
A.O. “V. Monaldi”
Dipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e Respiratorie
Seconda Università di Napoli
Progressione della disfunzione ventricolare
sinistra
Escalation Terapeutica
Asintomatica
Sintomatica
Severa
Refrattaria
Trapianto
Assistenza meccanica
Inotropi e vasodilatatori sotto
monitoraggio emodinamico
Diuretici
Digitale
- Bloccanti
ACE Inibitori
Restrizione apporto di Na+
Restrizione apporto di H2O
Approccio al potenziale candidato a trapianto
cardiaco
Valutare la gravità dell’insufficienza cardiaca e la capacità
funzionale.
Verificare la potenziale reversibilità dell’insufficienza
cardiaca.
Determinare il rischio di peggioramento o morte
improvvisa ( IACD ) .
Identificare le indicazioni a trapianto.
Escludere le controindicazioni.
Continuare la terapia medica con periodiche rivalutazioni.
Generale
Anamnesi e esame obiettivo
Valutazione dello stato nutrizionale
Emocromo e profilo coagulativo
Esami biochimici( inclusi funzionalità renale e
epatica), profilo lipidico ed elettroliti sierici
Analisi delle urine
EGA, test funzione polmonare
Ecografia addominale
TSA
Valutazione psicosociale
Altro (PSA, mammografia, scintigrafia renale o
polmonare, etc.)
Cardiovascolare
Elettrocardiogramma
Rx torace (AP, LL)
Ecocardiogramma
Peak VO2
Cateterismo destro
Coronarografia
Imaging nucleare per vitalità miocardica
Holter
Screaning clinico-strumentale
Clinici:
Eziologia
Durata
Ricoveri per
scompenso
Sincopi in anamnesi
Emodinamici
LVEF
RVEF
PCWP
SWI
CI
Inotropi
Capacità funzionale
NYHA
VO2 max
Prova dei 6 minuti
Indici neuroumorali
Noradrenalina
Renina
Peptide Natriuretico
Leucocitosi
Sodiemia
Aritmie
Fattori predittivi di mortalità
Indicazioni al trapianto di cuore
Accettate
VO2 max<10ml/kg/min
Aritmie ricorrenti ventricolari refrattarie alle altre opzioni
terapeutiche
Cardiopatia ischemica severa non suscettibile a trattamento
chirurgico che limita notevolmente le attività del paziente
Probabili
VO2 max<14ml/kg/min e importante limitazione delle attività
del paziente
Scompenso cardiaco sintomatico con instabilità del bilancio
idrico e della funzione renale
Inadeguate
FE<20%
Storia di aritmie ventricolari
Storia di NYHA III e IV
Cardiopatia ischemica severa non
suscettibile a trattamento chirurgico
Diametro telediastolico v.s. > 70 mm
Volume telediastolico v.s. >110 ml/m2
Insufficienza valvolare mitralica (dilatazione
ventricolare sinistra)
Funzione ventricolare destra depressa
Indicazioni al trapianto di cuore
Accettate
VO2 max<10ml/kg/min
Cardiopatia ischemica severa non suscettibile a trattamento
chirurgico che limita notevolmente le attività del paziente
Aritmie ricorrenti ventricolari refrattarie alle altre opzioni
terapeutiche
Probabili
VO2 max<14ml/kg/min e importante limitazione delle attività
del paziente
Scompenso cardiaco sintomatico con instabilità del bilancio
idrico e della funzione renale
Inadeguate
FE<20%
Storia di aritmie ventricolari
Storia di NYHA III e IV
Indicazioni al trapianto di cuore
Accettate
VO2 max<10ml/kg/min
Cardiopatia ischemica severa non suscettibile a trattamento
chirurgico che limita notevolmente le attività del paziente
Aritmie ricorrenti ventricolari refrattarie alle altre opzioni
terapeutiche
Probabili
VO2 max<14ml/kg/min e importante limitazione delle attività
del paziente
Scompenso cardiaco sintomatico con instabilità del bilancio
idrico e della funzione renale
Inadeguate
FE<20%
Storia di aritmie ventricolari
Storia di NYHA III e IV
Controindicazioni
Ipertensione polmonare severa
irreversibile (>6 U.W.)
Infezioni sistemiche in fase attiva
Insufficienza renale od epatica
irreversibile
Valutazione delle co-morbidità
Età
PVR
Patologie polmonari intrinseche
Insufficienza renale
Diabete
Disfunzione epatica
Arteriopatia periferica e patologie cerebrovascolari
Obesità
Osteoporosi
Precedenti patologie neoplastiche
Supporto familiare e stabilità psicosociale
Alcolismo e Tabagismo
Età del ricevente
VARIABLE
Recipient Age – linear (UNOS)
20 years
35 years
50 years
65 years
100%
Odds Ratio
p-value
< 0.0001
0.74
0.85
0.99
1.15
100%
1
90%
84%
80%
80%
76,5%
73,4%
72%
76%
70%
72.3%
71%
68%
60%
Ricevente <50 aa
Ricevente >50 aa
5a
4a
3a
2a
1a
0
50%
PVR
Il ventricolo destro del donatore mal tollera un afterload
> 50mmHg
RV failure se PASP > 55-60mmHg e/o GTP >14 mmHg
Cateterismo destro con infusione di vasodilatatori.
PVR (PA mean – PCW / CO):
reattive
fisse
Patologie polmonari intrinseche
BPCO
Infarto polmonare
Patologie polmonari intrinseche
Diversi meccanismi fisiopatologici sono coinvolti nella genesi
di una tipica disfunzione polmonare nei pazienti affetti da
insufficienza cardiaca grave:
ipertensione venosa polmonare
ipertensione arteriosa polmonare
bassa gittata
compressione polmonare
Tali meccanismi determinano evidenti alterazioni dei test
funzionali:
deficit ostruttivo
deficit restrittivo
DLCO
bronchial hyperresponsiveness
respiratory muscle fatigue
Tutte queste alterazioni determinano alterazioni del controllo
respiratorio del CNS:
periodic breathing patterns
Insufficienza renale
Diversi studi hanno dimostrato che l’insufficienza
renale pre-trapianto è uno dei maggiori fattori di rischio
per mortalità dopo la procedura.
Se Crea 1.8 mg/dl e/o clearance della creatinina < 50
ml/min
ERPF
Se ERPF < 200 ml/min vi è controindicazione al
trapianto cardiaco isolato
Sopravvivenza vs creatininemia pre-op.
100%
100,00%
94,80%
94,80%
93,20%
93,20%
93,20%
96,30%
90%
92,10%
92,10%
87,00%
80%
80,0%
70%
p = 0.11
60%
Creatinina < 1,5
Creatinina > 1,5
5a
4a
3a
2a
1a
0
50%
Trapianto cardiaco e diabete
Maggior
incidenza di infezioni
Peggioramento
Maggior
del compenso metabolico
incidenza di complicanze
Diabete Mellito
Vasculopatia Neuropatia Immunodepressione
Infezioni
C.H.F.
Trapianto Cardiaco
Terapia Immuno-soppressiva
Peggioramento Compenso Metabolico
Nefropatia
Pazienti diabetici in lista di attesa
70
11
60
50
8
2
40
30
20
0
2
1
0
5
6
7
8
7
7
0
0
10
0
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Totale
Diabetici
Sopravvivenza diabetici
100%
90%
100,00%
87,50%
84,30%
84,30%
84,30%
75,00%
73,00%
71,30%
80,0%
80%
79,00%
70%
60%
69,30%
50%
40%
p = 0.26
30%
20%
10%
Non diabetici
diabetici
5a
4a
3a
2a
1a
0
0%
Candidati
Grave cardiomiopatia non
responsiva
a
terapie
convenzionali a rischio di
morte a 1 anno
Presenza di
indicazioni
Graft survival
Ogni condizione non cardiaca
che può ridurre la aspettativa
di vita o aumentare il rischio
di rigetto o infezione o di
altre complicanze
Presenza di
co-morbidità
Recipient survival
Massimo beneficio in termini di sopravvivenza e qualità di vita
Criteri di rivalutazione dei pazienti in lista
Criteri clinici
Assenza di ortopnea, turgore giugulare o segni di
congestione e stabilità del bilancio idrico
PAS 80 mmHg
Sodiemia > 133 mEq/L
Stabilità della funzione renale (BUN<50 mg/dL,
Crea<2 mg/dL)
Miglioramento tolleranza allo sforzo
Aumento LVEF
Peak VO2
Mioglioramento > 2 mg/kg/min
Peak VO2 14 mg/kg/min
Criteri di ospedalizzazione dei pazienti in
lista
Considerazioni generali
Prevenire la morte domiciliare
Prevenire condizioni che possano modificare l’outcome
postoperatorio
Considerazioni specifiche
Angina instabile
Sincope
Frequenti scariche dell’AICD
Sospetti eventi embolici
NYHA IV
PAS < 80 mmHg
PA differenziale < 12 mmHg
Creatinina > 2.0 mg / dl
Evidenza clinica di bassa gittata
Incremento ipertensione polmonare al cateterismo
Criteri di ospedalizzazione dei pazienti in
lista
Considerazioni generali
Prevenire la morte domiciliare
Prevenire condizioni che possano modificare l’outcome
postoperatorio
Considerazioni specifiche
Angina instabile
Sincope
Frequenti scariche dell’AICD
Sospetti eventi embolici
NYHA IV
PAS < 80 mmHg
PA differenziale < 12 mmHg
Creatinina > 2.0 mg / dl
Evidenza clinica di bassa gittata
Incremento ipertensione polmonare al cateterismo
Valutazione iniziale
Buon
Compenso
Non Idonei
Valutazione completa
Idonei
Status II
Modifica
terapia
Status I
Casistica chirurgica
(341 trapianti in 15 anni)
40
38
35
37
34
32
30
28 27
25
15
10 10 8
5
23
22
20
20
28
12
6
8
9
0
'88
'90
'92
'94
'96
'98
2000
2002
Casistica chirurgica
(341 trapianti in 15 anni)
Post-valvolare
Primitiva
post-ischemica
Primitiva
Re-tx
Ischemica
Miscellanea
Valvolare
Restrittiva
Miocardite
Congenita
Trattamento terapeutico al trapianto
Terapia orale
Pz.
281
Terapia inotropa ev
43
Inotropi + supp. mecc.
IABP
IABP + RVAD
LVAD
ECMO
17
8
1
6
2
Mortalità ospedaliera
43/341 pz. (12.61%)
Graft
MOF
failure
30
13
69.8%
30.2%
100%
100%
90%
87,9%
81,2% 79,9%
80%
74,4%
70%
70,5%
64,1%
60%
50%
45,7%
42,2%
40%
30%
20%
10%
0%
0
1m
6m
1a
3a
5a
7a
Sopravvivenza attuariale
10a
15a
HEART TRANSPLANTATION
Actuarial Survival
(1982-2001)
100
Half-life = 9.3 years
Conditional Half-life = 11.8 years
Survival (%)
80
60
N=60,936
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Years Post-Transplantation
Il Trapianto di cuore
ADULT HEART RECIPIENTS
Functional Status (April 1994-December 2001)
100%
80%
60%
40%
20%
No Activity Limitations
Performs with Some Assistance
Requires Total Assistance
0%
1 Year (N=11,908)
3 Years (N=10,446)
5 Years (N=8,873)
Classe funzionale NYHA attuale dei 234 pazienti
sopravvissuti
I classe
II classe
III classe
IV classe
209
7
7
1
