VIRUS ENTERICI
VEICOLATI DA ALIMENTI
Prof.ssa Teresa Sarli
Dott.ssa Ester Maione
Gli alimenti possono essere causa della trasmissione
nell’uomo di agenti patogeni di varia natura,
provocando l’insorgenza di manifestazioni
patologiche diverse che, nonostante i progressi fatti
nel settore della prevenzione, rappresentano un serio
problema di sanità pubblica.
Tradizionalmente lo studio delle tossinfezioni
alimentari è stato appannaggio dell’igiene degli
alimenti, in cui molto spazio è stato dedicato
all’identificazione dei germi responsabili e dei
fattori che condizionano la contaminazione e la
crescita di microrganismi su alimenti per uso
umano.
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Recentemente però la sicurezza alimentare è divenuta uno
dei punti di maggior interesse della sanità pubblica a causa
di:
Modificati sistemi di approvvigionamento degli alimenti
(catene alimentari più lunghe che in passato)
Modifica della popolazione esposta a rischi acquisibili con il
cibo (aumento soggetti in particolari condizioni
critiche,immunodepressione e maggiore suscettibilità)
Modifica dei comportamenti sociali (ristorazione collettiva)
Mutate condizioni ambientali (modifiche di nicchie
ecologiche)
Le tossinfezioni alimentari sono
un problema universale.
L’incidenza globale è difficile
da stimare anche perché un
enorme parte di episodi non
arriva all’attenzione del medico
o non viene segnalata
L’Organizzazione Mondiale della Sanità(OSM) riporta che
in un anno(1998) circa 2,2 milioni di persone di cui 1,8
milioni di bambini, sono morti per malattie diarroiche.
La maggior parte di questi decessi è correlabile a infezioni
acquisite con gli alimenti o l’acqua
Inoltre le malattie diarroiche comportano malnutrizione
che,di per sé, costituisce un ulteriore fattore di rischio per
gravi patologie.
Il rapporto del Comitato di esperti della sicurezza alimentare
della FAO/IAEA del 1992,conclude affermando che le
malattie dovute ad alimenti contaminati sono forse il
problema sanitario più vasto nel mondo contemporaneo e
una causa importante della riduzione di produttività
economica
Gli agenti eziologici delle infezioni veicolate da alimenti
includono parassiti, batteri, virus e anche qualche
“nuovo” agente come quello della variante della
sindrome di Creutzfeld-Jakob associato all’encefalite
spongiforme bovina.
L’elenco si è allungato negli ultimi decenni per le
aumentate capacità diagnostiche ed epidemiologiche
Dati epidemiologici e clinici
dimostrano che i virus
stanno assumendo una
crescente importanza come
causa di malattia trasmesse
con alimenti, nonostante ci sia
ragione di credere che il
numero di gastrenteriti virali è
ancora sottostimato, non solo
in Italia,ma anche nel resto
del mondo.
Sono quelli che si definiscono
emerging pathogens (patogeni emergenti)
VIRUS
I virus costituiscono un gruppo di agenti patogeni
in grado di infettare cellule animali, vegetali e
batteriche.
Il termine virus deriva dal latino “veleno”, in
modo molto significativo a sottolineare le
drammatiche conseguenze della loro presenza
negli organismi viventi.
Nei virus più semplici i virioni sono
costituiti da una singola molecola di
acido nucleico, circondato da un
capside (con 2 tipi di simmetria
elicoidale e icosaedrica).
L’acido nucleico è pero strettamente
associato a proteine a funzione
stabilizzante, ed in questo caso prende il
nome di core. L’insieme dell’acido
nucleico/core e del capside viene
definito nucleocapside, sono avvolti
ulteriormente dall’envelope, o
membrana limitante esterna, di natura
lipoproteica (quelli che non la
possiedono vengono definiti “nudi”).
Modalità di infezione
Passano da ospite ad ospite sottoforma di particelle
inerti, che si presentano irregolarmente sferiche con
un diametro che varia da 25-35 nm
(Picornavirus:HAV,Calicivirus,Norwalk-like) a
75nm(Rotavirus). I virus più piccoli trasmessi con
gli alimenti contengono una singola catena di RNA,
mentre i Rotavirus sono a doppia catena. Sono
conosciuti anche virus enterici a DNA ma per
nessuno di essi è stata dimostrata la trasmissione
attraverso alimenti o acqua.
I virus sono caratterizzati dalle loro dimensioni
estremamente modeste (da 10 a 300 nm) e dal
loro parassitismo obbligato, ossia all’incapacità di
riprodursi in assenza di cellula vivente.
Si deve puntualizzare che nel virus sono assenti gli
enzimi deputati al metabolismo e alla produzione di
energia ; tuttavia molti virus contengono enzimi che
non possono essere forniti dalla cellula,che in tal
caso hanno la funzione di iniziare l’infezione.
Si comprende perciò il “parassitismo obbligato” dei
virus; essi non sono in grado di produrre e di
immagazzinare energia, né di provvedere alla
replicazione delle proprie unità costitutive.
Essendo particelle inerti non si
riproducono al di fuori dell’ospite
e quindi a differenza dei batteri,
non si moltiplicano né producono
tossine negli alimenti, ma possono
essere semplicemente veicolati da
questi nel momento
dell’ingestione.
L’efficienza con cui i virus ingeriti infettano
non è ben nota.
Evidenze epidemiologiche indicano che per
molti virus enterici occorrano dosi infettanti
molto basse, dell’ordine di 10-100 unità
virali.
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E’ noto però che la sola presenza dell’agente
patogeno non è condizione sufficiente a
determinare la malattia, essa dipende da una serie
di fattori quali:
virulenza dell’agente eziologico,
l’ospite,
le condizioni ambientali,
biologiche,
sociali e fisiche
La superficie esterna dei virus
è costituita da un rivestimento
proteico altamente specifico
che protegge l’RNA e funge
da antigene verso cui si attiva
la risposta dell’ospite.
In base all’interazione tra
rivestimento proteico e i
recettori della cellula ospite i
virus presentano specificità
relativamente alla specie di
ospite e ai tessuti che possono
infettare,perciò virus di
origine non umana,
eventualmente presenti negli
alimenti, sono raramente un
pericolo per la salute
dell’uomo.
Durante la malattia i virus vengono
eliminati con le feci in grande quantità (1081010 virus/g), è evidente quindi che una
piccola frazione di grammo di feci può
contenere abbastanza virus da produrre la
malattia, per tale motivo è estremamente
importante osservare tutte le norme
igieniche necessarie ad evitare la
contaminazione dei cibi.
Gli alimenti coinvolti sono molteplici:
ACQUA
LATTE
CARNE
FRUTTA
PRODOTTI VEGETALI (insalate)
PRODOTTI DELLA PESCA (soprattutto
molluschi)
Le potenziali fonti di contaminazione:
ANIMALI INFETTI
INSETTI
RODITORI
SECREZIONI ed ESCREZIONI UMANE
La CONTAMINAZIONE può avvenire:
- all’origine (contaminazione primaria).
- durante le fasi di preparazione e distribuzione
dell’alimento (contaminazione secondaria);
- mediante contatto con superfici
contaminate,con altri alimenti contaminati dal
virus (contaminazione crociata);
- a opera dell’operatore che non rispetta rigorose
norme igieniche (portatore sano);
ALIMENTI CHE POSSONO ESSERE
CONTAMINATI ALL’ORIGINE:
Prodotti ortofrutticoli (uso di acque inquinate o
reflue per irrigazione di campi in cui si coltivano
frutta e verdura)
Prodotti della pesca (allevati in acque contaminate
durante l’accrescimento).
FATTORI CHE INFLUENZANO LA
SOPRAVVIVENZA DEI VIRUS:
TEMPERATURA
SALINITA’
ANTAGONISMO MICROBICO
RADIAZIONI SOLARI
ASSOCIAZIONE CON PARTICELLE SOLITE
DEL PLANCTON(azione protettiva)
Tra gli alimenti implicati nella trasmissione di
malattie virali, i molluschi bivalvi rivestono un
ruolo predominante,in quanto questi animali sono
potenti filtratori e possono concentrare più di 100
volte gli eventuali virus presenti nelle acque in cui
sono allevati e pescati
I molluschi sono organismi filtratori la cui attività
pressoché ininterrotta e riescono a filtrare diversi litri
d’acqua: a seconda della dimensione e della specie.
•
Mitilo-1,5 l/h(14°C)
•
Ostrica Europea-12 l/h(15°C)
•
Ostrica Americana-18 l/h(20°C)
Durante questa intensa attività di filtrazione i
molluschi trattengono nel loro organismo non solo il
plancton necessario al loro metabolismo,ma anche
eventuali batteri e virus presenti nell’ambiente.
I virus vengono trattenuti dai molluschi per
diversi giorni ,anche se posti in acque di
stabulazione pulite.
La depurazione a cui sono sottoposti i
molluschi che provengono da acque con
limitata contaminazione di origine
fecale,mentre si è dimostrata di grande utilità
per la prevenzione delle contaminazioni
batteriche, si è rivelata poco efficace ad
eliminare i virus dal corpo dei molluschi
contaminati
Anche il controllo della qualità delle acque e dei
molluschi basato sulla determinazione o
quantificazione di organismi indice di contaminazione
fecale,si è rilevato non correlabile alla presenza di
virus enterici.
La legge che regolamentava la produzione dei
molluschi (D.L.530/92) basava il giudizio di “idoneità
microbiologica” al consumo di tali prodotti solo sulla
determinazione di parametri batteriologici (salmonella
ed E.coli) data la mancanza di metodi per la ricerca da
utilizzare routinariamente.
La stessa normativa definiva,inoltre, che tutti i
molluschi provenienti da acque non
classificate idonee al consumo diretto
venissero sottoposti a depurazione.
I dati disponibili in letteratura e i risultati di
alcune indagini hanno però dimostrato che i
metodi attualmente in uso per il trattamento
delle acque destinate alla depurazione dei
molluschi, non sempre sono efficaci verso i
virus enterici.
Attualmente i metodi di disinfezione delle acque
destinate alla depurazione dei molluschi si basano
sulla utilizzazione di particolari
• Agenti chimici (cloro,iodofori,ozono)
• Agenti fisici (UV,filtrazione)
Il CLORO è stato il primo procedimento
usato e, sebbene sia efficace nel ridurre la
contaminazione batterica, non risulta
altrettanto efficace nei confronti dei virus
enterici.
Inoltre anche a bassi livelli di
concentrazione può influenzare l’attività di
filtrazione dei molluschi e quindi il cloro
residuo deve essere abbattuto con tiosolfato
o areazione prima che l’acqua venga
immessa nelle vasche di depurazione
Gli IODOFORI vengono utilizzati in molti
paesi europei e in particolare in Italia(0,10,4 mg/l) non hanno effetti sull’attività dei
molluschi e sulle loro caratteristiche di
edibilità, riducono in breve tempo la
quantità di batteri presenti, ma non sono
efficaci nei confronti dei virus enterici se
non a concentrazioni che danneggiano i
molluschi stessi (l’HAV viene inattivato a
concentrazioni di iodio attivo >100 ppm)
L’impiego dei raggi UV (molto utilizzato in
USA) è capace di distruggere i microrganismi solo
quando questi vengono a stretto contatto con
l’irradiazione e si è dimostrato efficace sia nei
confronti dei batteri che dei virus.
Questo sistema ,inoltre non lascia residui, come gli
altri metodi e non influenza i processi fisiologici
dei molluschi.
Il sistema necessità di un’acqua poco torbida,un
flusso a strato sottile e lampade sempre efficienti;
deve inoltre essere sempre pulito per permettere
una buona penetrazione della luce.
L’utilizzo della disinfezione mediante
ozonizzazione ha avuto un incremento negli
ultimi anni anche in Italia.
L’ozono agisce sui batteri con azione
combinata di ossidazione delle proteine,
alterazione delle strutture molecolari
(aggredisce in particolare i gruppi HS)e di
blocco enzimatico.
I virus sono soggetti allo stesso processo di
eliminazione dei batteri, con la differenza
che l’ossidazione avviene più facilmente
perché privi di membrana cellulare.
Una volta depurata l’acqua viene immessa
in apposite vasche dove vengono posti a
stabulare i mitili che,mediante i meccanismi
di rilascio riescono a purificarsi dei
microrganismi accumulati.
Sopravvivenza dei virus negli alimenti sottoposti
a trattamenti di conservazione o inattivazione
I virus enterici, una volta arrivati nell’alimento, possono
sopravvivere per periodi più o meno lunghi anche se questi
vengono sottoposti a trattamenti di conservazione.
Il congelamento di frutti di mare consente la sopravvivenza
dei virus enterici e dell’HAV per settimane o mesi.
Il riscaldamento(>70°C) e l’irraggiamento sono in grado di
inattivare i virus presenti poiché provocano una denaturazione
delle proteine e/o frammentazione dell’acido nucleico.
Il calore è il sistema più vantaggioso,ma
spesso i componenti stessi degli alimenti
possono proteggere i virus dall’effetto della
temperatura;infatti è noto per esempio che
un ambiente proteico protegge i
virus(molluschi).
I virus che sono in grado di causare patologie possono essere
suddivisi in:
Virus che provocano gastroenteriti:
rotavirus,
adenovirus tipo 40 e 41,
e due generi di calicivirus enterici umani i Norovirus(NV) e i
Sapovirus(SV) ;
Virus dell’epatite a trasmissione oro-fecale:
virus dell’epatite A(HAV) e
virus dell’epatite E(HEV);
Virus che replicano nell’intestino umano, ma provocano
patologie in altri organi, quali il sistema nervoso centrale o
il fegato(enterovirus).
DATI EPIDEMIOLOGICI:
1982-ATLANTA:
CENTRO PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI ha iniziato a censire
gastrenteriti virali
MINNESOTA:
3000 persone ammalate consumo di insalata (portatori virus:operatori
alimentari)
AUSTRALIA-NEW YORK:
Migliaia di persone ammalate in seguito al consumo di frutti di mare
Altri episodi dovuti al consumo di pasticcini e piatti pronti contenenti insalate
(NORWALK)
1998 diversi paesi:
15 persone ammalate dopo consumo di lamponi surgelati
provenienti dalla Serbia(CALICIVIRUS)
1971 AMERICA:
numerose persone consumo di verdure crude (HAV)
1983 AMERICA:
203 persone ammalato per consumo cibi contaminati da un
dipendente di un ristorante (HAV)
1988 SHANGAI
300.000 persone ammalate consumo di molluschi (HAV)
Enteovirus:il virus e la malattia
GRUPPO
PICORNAVIRUS
Struttura
Virione sferico di circa 27-32 nm di diametro, ad RNA a singola
catena, privo di rivestimento lipidico e circondato da un capside
icosaedrico costituito da 60 copie multiple di 4 proteine
VP1VP2VP3VP4
Infezione
A seconda di vari fattori possono diffondersi nell’organismo
attraverso i linfonodi mesenterici ed il circolo
ematico,localizzandosi di volta in volta in organi e tessuti
suscettibili
Malattia
Patologia molto varia e multiforme, di norma l’infezione intestinale
si esaurisce a livello subclinico
Escrezione
I virus si ritrovano nell’intestino umano e vengono escreti con le
feci in grande quantità
Diagnosi
Isolamento del virus contemporaneamente dall’oro faringe e dal
materiale fecale e conseguente identificazione antigienica; la
diagnosi non può essere condotta sulla base della sola ricerca degli
anticorpi,in quanto dovrebbe essere effettuata nei confronti di
numerosi tipi di enterovirus
Ingestione
Intestino tenue
Mucosa intestinale(replicano)
Liberati con le cellule infette (Lume intestinale)
Colon(chimo)
Linfa e sangue
Altri organi(infezioni secondarie)
(poliomieliti,miocarditi)
Epatite A: il virus e la malattia
GRUPPO
PICORNAVIRUS
Struttura
Virione sferico di circa 27-32 nm di diametro, ad RNA a singola catena,privo
di rivestimento lipidico e circondato da un capside icosaedrico costituito da
60 copie multiple di 4 proteine VP1VP2VP3VP4
•
Infezione
Malattia
Dall’intestino al fegato,periodo di incubazione 15-50 giorni(media 28 gg)
La malattia è dovuta alla distruzione, mediante meccanismi immunologici,
delle cellule epatiche infettate:febbre,malessere generale, anoressia
nausea,disturbi addominali, spesso seguiti da ittero; la severità che tende ad
aumentare con l’età, può variare da una forma in apparente fino ad una forma
conclamata con conseguente debilitazione per alcune settimane e a volte con
danni permanenti
Escrezione L’escrezione dei virus con le feci raggiunge il massimo livello durante la
seconda metà del periodo di incubazione(0-14 gg),generalmente termina nei 7
gg seguenti la comparsa dell’ittero
Diagnosi
La diagnosi è basata sulla determinazione di anticorpi di classe IgM diretti
contro il virus dell’epatite A nel siero del malato(Kits diagnostici)
Immunità
L’immunità è duratura, probabilmente persiste per tutta la vita
VIRUS DELL’EPATITE A
• Il virus dell’epatite A è in virus piccolo , privo d’involucro e contenente un singolo
filamento di RNA a polarità positiva.
• L’infezione avviene usualmente attraverso il contatto diretto con feci infette o
mediante l’ingestione di cibi e acque contaminate con il virus.
• I sintomi clinici dell’epatite(tra cui l’ittero, l’aumento delle transaminasi, e gli
squilibri della funzionalità epatica) sono la diretta conseguenza della distruzione
delle cellule infette, in seguito alla moltiplicazione virale.
• L’ospedalizzazione e l’eventuale morte sono eventi rari e correlati con l’aumento
dell’età del paziente.
• In Italia esiste un Sistema Epidemiologico dell’Epatite Virale Acuta (SEIEVA)
creato nel 1984 presso l’istituto Superiore di Sanità; con questo sistema è possibile
una valutazione dell’incidenza delle epatiti acute, e impostare delle strategie di
prevenzione.
• La classe di età più colpita risulta quella dei giovani adulti (15-24anni).
Possibili esiti di un’infeziona da virus HAV
Parametro
Esito
Bambini
(<10 anni)
Infezione inapparente
80-95%
Malattia(itterica o anitterica)
5-20%
Guarigione completa
> 99%
Malattia cronica
NO
Tasso di mortalità
< 14 anni
0,1%
15-39 anni
0,3%
> 40 anni
2,1%
Adulti
10-25%
75-90%
>98%
Eventi clinici in corso di un’epatite virale acuta
Incubazione
Fase prodromica Fase sintomatica Guarigione
Durata
10-50 giorni
Dati clinici e di
laboratorio
ASSENTI
Durata
2-10 giorni
Dati clinici e di
laboratorio
Malessere generale
Anoressia
Febbre(<39°)
Nausea
Vomito
Mialgia
Aumento dei valori
delle transaminasi
Aumento del valore
della bilirubina
Durata
3-4 settimane
Dati clinici e di
laboratorio
Ittero sclerale, poi
ittero diffuso
Urine scure
Feci ipocoliche
Epatosplenomegalia
Transaminasi
elevate(5002000UI/L)
Bilirubina
aumentata(1015mg/dl)
Dati clinici e di
laboratorio
Calo transaminasi(ai
valori normali)
Calo bilirubina(a
valori normali)
Scomparsa ittero
Normalizzazione
delle dimensioni del
fegato
Feci normali
Urine normali
Diagnosi
Presenza anticorpi anti-HAV:
• principalmente IgM (4 settimane-1anno)
• IgG che compaiono dopo le IgM(tutta la
vita)
Nel nostro paese l’epatite A rappresenta un
importante problema di sanità pubblica: i dati del
SEIEVA (Sistema epidemiologico dell’Epatite Virale
Acuta dell’Istituto superiore di Sanità Pubblica di
Roma) dimostrano un incidenza di migliaia di casi
all’anno, di cui il 62% associato al consumo di
molluschi; inoltre, nel 1996 veniva registrata nella
regione Puglia un’estesa epidemia (circa 6.000
persone coinvolte), provocando notevoli problemi
sia sotto l’aspetto clinico che economico.
Il SEIEVA analizza le notifiche giunte al centro di
riferimento mediante il modulo di trasmissione settimanale
per calcolare i tassi di incidenza utilizzando come
denominatore i dati dei censimenti, mentre analizza un
questionario ad hoc per quanto riguarda i dati clinici e i
fattori di rischio
Utilizzando i dati provenienti dal sistema
di sorveglianza, è stato possibile
osservare che l’epatite A costituisce
attualmente il 75% delle
epatiti virali acute
Circa il 20% dei casi di epatite A riscontrati
durante un epidemia è dovuta a casi di
trasmissione secondaria.
La diffusione del virus avviene
principalmente attraverso una fonte comune
o attraverso contatti persona – persona.
Prevenzione
La somministrazione di immunoglobuline con
un elevato titolo anticorpale avviata prima
(altrimenti non esclude l’infezione)
dell’esposizione dei casi secondari è stata a
lungo utilizzata per ridurre l’incidenza di
questi casi secondari.
Limiti:l’immunità passiva conferita dalle
immunoglobuline è limitata a pochi mesi.
Uno studio condotto in Italia sulla
vaccinazione dei contatti familiari di casi di
HAV, ha dimostrato un’efficacia vaccinale
nella prevenzione delle infezioni secondarie
di circa l’80%.
Vantaggi: immunità permanente
Raccomandazioni
a) Evitare il consumo di
frutti di mare crudi o poco
cotti
b) Vaccinazione per chi
1) deve affrontare viaggi
in aree endemiche
2) per i familiari dei casi di
epatite A al posto delle
immunoglobuline
Metodi di determinazione dei virus negli
alimenti
La scelta della metodologia deve tener conto:
-della complessità e della diversità dei vari virus enterici;
-della loro bassa dose infettante
Gli studi condotti a tale scopo in questi ultimi anni hanno
perseguito 2 obiettivi:
1)Determinazione indiretta mediante individuazione di
organismi indici di contaminazione virale umana
2)Elaborazione di metodi di analisi diretta dei virus
enterici in matrici complesse alimentari
Applicazione della REAL TIME PCR per il
rilevamento del virus dell’epatite A
• I metodi più utilizzati nella determinazione e identificazione dei virus sono
le colture cellulari, le tecniche di biologia molecolare (sonde, PCR) e i
sistemi integrati (colture cellulari-PCR).
• La tecnica di linee cellulari suscettibili, anche se rimane comunque la più
valida ai fini della sicurezza alimentare, necessita di tempi lunghi, tali da
renderli poco utili per l’igienicità dei prodotti in esame.
• La PCR o la reazione di polimerizzazione a catena del DNA oltre ad offrire
il vantaggio di minori costi e maggiore rapidità consente di rilevare la
presenza anche di poche catene di RNA virale.
• La REAL TIME PCR, oltre ad offrire tutti i vantaggi della PCR classica,
come la sensibilità, la specificità e la rapidità di risposta, presenta il
vantaggio di poter monitorare la reazione di amplificazione in tempo reale.
Altri virus possono essere occasionalmente trasmessi con
alimenti:
ASTROVIRUS
Struttura: gruppo di piccoli virus rotondi dalla
caratteristica forma a stella; RNA a singola catena non
avvolto da rivestimento proteico;
Malattia: sintomatologia simile a quella del virus
Norwalk-like; periodo di incubazione è più lungo,vomito
meno comune.
Epidemiologia: vengono colpiti maggiormente i bambini
molto piccoli(< 1 anno). Evidenze epidemiologiche di
trasmissione con gli alimenti sono limitate.
ROTAVIRUS: RNA a doppia catena, con doppio
rivestimento proteico.Infettano principalmente i bambini
piccoli e sono occasionalmente associati al cibo e
all’acqua.
PARVOVIRUS: sono proposti come causa di
gastroenteriti umane, ma quelle associate agli alimenti
sono molto rare, comunque viene descritto un episodio
avvenuto in Inghilterra che ha coinvolto circa 800
persone.
Virus dell’epatite E
Formalmente conosciuto come “il virus delle epatiti a trasmissione
enterica non-A e non-B”.
Struttura: appartiene a gruppo dei calicivirus, RNA a singola catena,
ricoperto da rivestimento proteico con depressioni a coppa..
Causa di trasmissione: acqua contaminata da feci(molte epidemie nei
paesi tropicali dopo la stagione delle piogge)
Malattia: incubazione di 6 settimane(2-9),sintomi rapportabili al virus
dell’epatite A,alto tasso di mortalità donne in gravidanza(20%primo
trimestre),rara nei bambini.
I episodio nel 1956 a Nuova Delhi con 29.000 casi
Paesi più colpiti: quelli in via di sviluppo(Africa, Asia;America
centrale)
Nonostante assenza di casi accertati nei paesi industrializzati,un
indagine compiuta in Catalogna nel biennio 2001-2002 sono risultate
positive alla ricerca dell’HEV;ciò può indicare che la prevalenza delle
infezioni dovute a questo virus possa essere sottostimata
Epatite E: introduzione
È un’ epatite virale acuta non-A, non-B, non-C.
L’agente eziologico, identificato nell’uomo all’inizio degli anni ’80, è stato
denominato virus dell’epatite E (HEV) in conformità con gli standard di
nomenclatura delle epatiti virali. E= “enteric, epidemic and endemic”.
Prima segnalazione: 1955-56 a New Delhi; focolaio epidemico che ha
coinvolto 30.000 persone, causato da acqua contaminata.
Casi sporadici autoctoni nei Paesi industrializzati (1997, USA).
In Italia, primo caso umano registrato, causato da virus autoctono nel 1999.
Identificato per la prima volta nel suino nel 1997.
Anticorpi anti-HEV sono stati evidenziati in capre, pecore, bovini, ratti, gatti
e cani.
Virus dell’epatite E: caratteristiche
HEV è una particella virale
sferica di piccole dimensioni
(diametro di circa 32-34 nm).
HEV presenta una simmetria
icosaedrica ed è privo di
envelope.
Il genoma è costituito da RNA a
singolo filamento con polarità
positiva (ss+) e misura ~7.2 Kb.
Inizialmente classificato nella
famiglia Caliciviridae, adesso è
l’unico membro appartenente al
genere Hepevirus (famiglia
Hepeviridae).
MBIM Microbiology and Immunity On-line,University of South Carolina
HEV: genotipi virali
• 1 unico sierotipo identificato
finora.
Genotipo III
USA
• I diversi ceppi di HEV sono
classificati sulla base delle
omologie nucleotidiche nella
regione dell’ORF2.
Genotipo IV
Asia
• 4 genotipi virali di HEV
attualmente riconosciuti.
• Genotipi 1 e 2 sono stati
identificati solo nell’uomo.
• Genotipi 3 e 4 colpiscono
sia l’uomo che gli animali.
• Recentemente è stata
introdotta una classificazione
basata sulla divisione dei
genotipi in sottotipi.
Genotipo II
Genotipo I
Umano Asia- Africa
Umano - Messico
Vie di trasmissione del virus
Via principale di trasmissione: oro-fecale attraverso l’ingestione di acqua contaminata
Trasmissione attraverso trasfusioni di sangue infetto
Trasmissione verticale da madre a feto
Animali
Possibili altre vie di trasmissione:
Zoonosi/Trasmissione alimentare
SUINO serbatoio asintomatico
Consumo di carne cruda di animali selvatici (cinghiale, cervo)
Contatto diretto con animali (pet-pig)
Presenza di RNA virale in fegati commercializzati (Giappone 1,9%; USA 11%)
Elevate siero prevalenze (6-50%) in persone professionalmente esposte al contatto con suini.
?
Distribuzione geografica dell’epatite E
Epidemie o infezioni confermate in >25% dei casi sporadici di epatite NANBNC
Epidemiologia dell’infezione da HEV
Uomo
Infezione endemica in molti Paesi in via di sviluppo
(scarse condizioni igienico-sanitarie)
Adulti maggiormente colpiti
Negli ultimi anni registrati casi sporadici di malattia anche
in numerosi Paesi industrializzati
Molti dei casi sporadici legati a viaggi in aree endemiche
Alcuni casi anche in soggetti senza anamnesi di viaggi all’estero (virus autoctoni)
Per i casi autoctoni nei Paesi industrializzati fonte d’infezione non chiara
possibile trasmissione zoonotica
Suino
Elevate sieroprevalenze anti-HEV (20-100%) riscontrate in allevamenti suini sia in
aree dove la malattia nell’uomo è endemica sia dove non è endemica
La sieroprevalenza varia in funzione dell’età dell’animale:
< 2 mesi - negativi
> 3-4 mesi - prevalenza superiore all’80%
Infezione da HEV: sintomatologia
Uomo
Trasmissione principalmente per via gastroenterica
Periodo di incubazione: circa 40 giorni
Letalità : 1%; ma nelle donne gravide raggiunge il 15-25%
Gravità della malattia: nei giovani meno grave che negli adulti
Cronicizzazione: No
Sintomi: vomito, febbre, dolori addominali, ittero,
innalzamento delle transaminasi (ALT)
Suino
Trasmissione oro-fecale
Infezione asintomatica
HEV: situazione in Italia
Responsabile nell’uomo di circa il 10% delle epatiti virali non-A nonB, non-C (0.4 casi/100.000 abitanti/anno)
Sieroprevalenze che oscillano tra l’1% ed il 5%
La maggior parte dei casi di malattia registrati in viaggiatori
di ritorno da aree endemiche
Nel 1999 (Zanetti et al., 1999) identificata una nuova variante
considerata autoctona
Scarse informazioni disponibili per quanto riguarda presenza
e diffusione del virus negli allevamenti.
Diagnosi di infezione
da HEV nell’uomo
Nell’uomo è clinicamente simile all’epatite A.
Diagnosi di laboratorio a partire da siero e feci:
o Microscopia elettronica: poco sensibile e specifica
o Isolamento dell’HEV in coltura cellulare: risultati non
riproducibili
o Tecniche biomolecolari: RT-PCR (nested, Real Time)
o Sierologia: Kit ELISA commerciali o house-made, IgM
e IgG.
Diagnosi di infezione
da HEV nel suino
o Anatomopatologica: lesioni non rilevabili o
aspecifiche
o Ricerca diretta del virus da siero, feci ed
organi: tecniche analoghe a quelle usate in
umana.
Misure preventive
o Cottura.
o Buone pratiche di manipolazione, conservazione,
preparazione.
o Precauzioni igieniche (corretta gestione
escrementi, igiene personale).
o Utilizzo dispositivi protezione individuale (guanti
mascherine).
o Profilassi indiretta (vaccini).
TICK-BORNE ENCEPHALITIS
Struttura: appartiene al genere dei Flavivirus, RNA a
singola catena,ha un rivestimento lipidico attorno a quello
proteico.
Trasmissione: è l’unico non trasmesso per via oro-fecale. Il
virus infetta gli animali da latte nel centro Europa
(Slovacchia) attraverso il morso di parassiti vettori (Ixodes
persulcatus e I.ricinus) e può trovarsi nel latte che se non
pastorizzato infetta l’uomo.Prodotti derivati dal latte non
pastorizzato possono veicolare il virus.
Epidemiologia: è altamente specifico verso il suo vettore e
ha un range molto limitato, quindi la malattia è abbastanza
rara. Durante un recente incidente sono state infettate sette
persone in Slovacchia.
Norwalk-like e Supporo-like
GRUPPO
CALICIVIRUS
Struttura
Virione sferico di 25-30 nm di diametro, ad RNA a singola catena con
un rivestimento proteico caratterizzato da depressioni sulla superficie
a forma di cupola
Infezione
L’infezione interessa la mucosa intestinale ed ha un’incubazione di
24-48 h
Malattia
Nausea,vomito,diarrea per circa 24-48 h(Sapporo-like provocano la
malattia soprattutto nell’età infantile)
Escrezione
Il virus viene escreto durante la malattia con il vomito e le feci, e
probabilmente ancora per 7 gg dopo la malattia
Diagnosi
Determinazione del virus nelle feci mediante test ELISA o PCR o
microscopia elettronica.Secondo Kaplan(1982)si può sospettare che
un ‘epidemia sia dovuta ai Norwalk-like quando presenta le seguenti
caratteristiche:assenza di batteri patogeni nelle feci;durata media della
malattia 12-60 h; periodo di incubazione 15-50 h; vomito presente in
più del 50% dei casi
Immunità
Di breve durata
• Noti come “Small Round Structured Viruses” o
SRSV,appartenenti alla famiglia dei Calicivirus.
• Se ne conoscono 30 genotipi diversi suddivisi in
5 genogruppi
• Sono ubiquitari e molto resistenti alle condizioni
ambientali
• Tre genogruppi infettano l’uomo(I,II,IV)mentre
virus di genogruppo III sono tipicamente bovini
e il genogruppo V è infettivo per il topo.
Dati Epidemici:
A livello internazionale è stato stimato che i Norovirus sono
responsabili della maggior parte di gastroenteriti non batteriche sia
infantili,a carattere sporadico e stagionale che nell’adulto,spesso in
forma endemica.
Gran Bretagna(1992-2000) sono state denunciate 5241 epidemie
Germania :parecchie migliaia di casi ogni anno.
Olanda: i norovirus sono responsabili del 13% delle gastrenterite
che si verificano in comunità.
La malattia che è più frequente nelle comunità quali
ospedali,scuole,navi da crociera,ristoranti, mostra variazioni
stagionali, con picchi epidemici che si verificano tra dicembre e
febbraio
Modalità di trasmissione e dose infettante
• Trasmissione: oro-fecale,da persona a
persona,attraverso contatto diretto o indiretto con le
feci ed il vomito dei malati
• Possibile trasmissione indiretta per contatto con
superfici contaminate
• Per via aerea tramite aerosol prodotto durante la fase
di vomito
• Alimenti contaminati :frutti di mare(ostriche e
cozze),vegetali crudi(insalate e frutti di bosco).
• Dose infettante minima: da 10 a 100 particelle
Resistenza a fattori ambientali
Possono resistere:
A temperature > 60°C e < 0°C
Cloro a concentrazioni fino a 100 ppm
Altri disinfettanti
Per cui è molto difficile l’eliminazione all’acqua
potabile e dall’ambiente(la presenza di RNA virale
è stata evidenziata in più occasioni anche
nell’acqua in bottiglia non gasata)
Controllo delle epidemie
Si ritiene che circa nel 10-20% dei casi, la
causa scatenante delle epidemie sia
rappresentata dal consumo di alimenti
contaminati da Norovirus
Decorso:rapido,si sviluppa nello spazio di
qualche gg fino ad una settimana,ma
possono durare anche più a lungo,sino alla
rimozione o sanizzazione della sorgente di
infezione
La messa in atto di misure immediate è
essenziale per controllare la propagazione di
un’epidemia (ruolo centrale- “misure attuate
in caso di sospetto”)
Individuo infetto (asintomatico-no rischio):
rischi contaminazione ambientale limitati
Individuo infetto (con vomito e diarrea):
contaminazione ambientale elevata
Durante il picco di infezione sono presenti
un miliardo di particelle virali per gr di feci.
La diarrea,soprattutto nei soggetti giovani
può risultare incontrollata,così come
improvvisi,incontrollati e violenti episodi di
vomito
Grande diffusione sulle superfici
Superfici esposte a contaminazione:
Mani
Scarpe
Oggetti (che attraversano l’aria infetta)
Pavimenti
Tavoli
Pareti
Attrezzature
Tappeti
Tendaggi
Ornamenti
Arredi
(basta una piccolissima quantità di virus)
Trasmissione :
Oro-fecale (possibile contaminazione anche con mani
portate alla bocca,sigarette)
Alimenti (Cibo e bevande) contaminati da personale
infetto
Consumatori (trasmissione crociata)
Luoghi a rischio: navi da crociera,scuole, case di
ricovero,ospedali,ecc
Individui sensibili: sensibilità universale
Bambini,
anziani,
soggetti immunocompromessi
Soggetti sottoposti a stress(zone di guerra)
Danimarca(2005) -consumo di frutti di bosco
contaminati-1000 persone,5 decessi(anziani)
Non esiste vaccino
Precedente infezione – immunità temporanea
(probabilmente non estesa oltre il genotipo)
Indagini sugli episodi tossinfettivi
Per una corretta valutazione degli episodi,la ricerca
dovrebbe essere condotta sia sulle feci dei pazienti che sugli
alimenti sospetti
I campioni devono giungere al laboratorio:
1)feci: mantenute a 4°C per 7gg.(in alternativa congelate a 20°C)
2)molluschi: congelati a -20°C e analizzati nell’arco di un mese
3)vegetali e frutta: trasportati a T° di refrigerazione(4-8°) non
oltre 7gg dal prelievo; o mantenuti congelati a -20°C
4)acqua: mantenuta a temperatura ambiente o di
refrigerazione(4-8°C)
Determinazione di Norovirus in
molluschi eduli lamellibranchi
• Differenti studi epidemiologici hanno implicato i NV in epidemie collegate
al consumo di molluschi.
• Il presente lavoro riporta, congiuntamente ad una rassegna di metodi
analitici attualmente disponibili per la ricerca dei NV nei molluschi, il
metodo(denominato Reverse Transcriptase-booster-Polymerase Chain
Reaction, RT-booster-PCR) sviluppato presso l’istituto Superiore di Sanità.
METODO
SENSIBILITA’
NOTE
EM/IEM
106-7
Individuazione di tutti i ceppi virali
Scarsa praticità/economicità
Scarsa sensibilità
ELISA
104-6
Individuazione solo di alcuni ceppi virali
Praticità
Scarsa sensibilità
RT-PCR
102-4
Individuazione solo di alcuni ceppi virali
sensibilità
Colture cellulari
Non sono ancora disponibili linee cellulari per la
coltura dei NV
La determinazione diretta dei virus dai molluschi e dalle
acque utilizzando le tecniche di biologia molecolare è un
approccio in corso di valutazione perchè non evidenzia
l’effettiva infettività dei virus presenti e quindi la loro reale
pericolosità per la salute pubblica.
Inoltre la difficoltà nel riconoscimento di questa categoria di
patogeni è aumentata dal fatto che i cibi contaminati non
vengono modificati nel loro aspetto, odore o gusto dalla
contaminazione.
Il Regolamento CE n°2073/2005 (15 novembre 2005) sui criteri
microbiologici applicabili ai prodotti alimentari
• (Punto 12) Il 30 e 31 gennaio 2002 il CSMVSP ha emesso un
parere sui virus Norwalk-simili(NLV,Norovirus), concludendo
che gli indicatori fecali convenzionali non sono affidabili per
dimostrare la presenza o l’assenza di NLV e che non è una
pratica sicura basarsi sulla rimozione degli indicatori batterici
fecali per determinare i tempi di depurazione dei frutti di mare.
Il comitato ha raccomandato inoltre l’utilizzo di E. coli piuttosto
che dei coliformi fecali, quando si utilizzano indicatori batterici
per rilevare la contaminazione fecale nelle zone di raccolta dei
frutti di mare.
• (Punto 27) In particolare, è opportuno che i criteri per i virus
patogeni nei molluschi bivalvi vivi siano fissati quando i metodi
d’analisi sono stati sufficientemente messi a punto.
Nel corso dell’attività di sorveglianza,condotta attraverso il
sistema di allerta della Commissione Europea, nell’anno
2006 si è evidenziato un significativo aumento di allerta per
il riscontro del Norovirus in alcuni prodotti
alimentari(ostriche e lamponi surgelati).
Una riunione tecnica svolta con la partecipazione
dell’Istituto Superiore di Sanità ha evidenziato che il
Norovirus non è sempre identificato o ricercato quale causa
di tossinfezione.
Ciò perché difficilmente l’operatore sanitario prende in
considerazione questo agente patogeno e i laboratori non
sono in grado di effettuare tale ricerca o comunque non la
praticano di routine
Bisogna rendere più efficaci i controlli ufficiali e poter
valutare l’entità delle problematiche sul territorio nazionale
Punto critico del piano di prevenzione è assicurare
l’individuazione precoce e la distruzione del virus.
In considerazioni delle gravi malattie di cui possono essere
responsabili, pur nella loro elementare struttura,essi sono
stati efficacemente definiti da Peter Medavar “un
frammento di brutte notizie avvolto in un involucro
proteico”.
