Attualità nella chirurgia della Tiroide

Attualità nella chirurgia
della Tiroide
Dott. Gabriele Borri
Agobiopsia tiroidea con ago sottile
( British Thyroid Association)


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

Thy 1: non diagnostico (materiale inadeguato o presenza di artefatti
tecnici che precludono l’interpretazione, oppure materiale adeguato
con anomalo rapporto tra cellularità e contenuto colloideo)
Thy 2: lesione sicuramente non neoplastica (nodulo colloideo e
tiroidite). Le lesioni cistiche vengono classificate Thy 2 nel caso
vengano riscontrate solo cellule benigne.
Thy 3: neoformazione follicolare/sospetta neoplasia follicolare.
Questo gruppo comprende sia lesioni maligne, sia noduli tiroidei
benigni alla diagnosi istologica definitiva.
Thy 4: lesione sospetta di malignità (giudizio sospetto ma non
diagnostico di carcinoma papillare, midollare, anaplastico, o di
linfoma).
Thy 5: lesione di certa malignità (giudizio di inequivocabile
carcinoma papillare, midollare, anaplastico, linfoma o tumore
metastatico)
Classificazione TNM
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


Tx Il tumore primitivo non può essere definito
T0 Non evidenza di tumore primitivo
T1 Tumore uguale o inferiore a 2 cm nella sua
dimensione massima, limitato alla tiroide
T2 Tumore superiore a 2 cm, inferiore a 4 cm nella sua
massima dimensione, limitato alla tiroide
T3 Tumore superiore a 4 cm nella sua dimensione
massima, limitato alla tiroide o qualunque tumore con
minima estrinsecazione extratiroidea (es. estensione al
muscolo sternotiroideo o ai tessuti molli peritiroidei)
T4a Tumore di qualunque dimensione esteso oltre la
capsula tiroidea ad invadere i tessuti molli sottocutanei,
la laringe, la trachea, l’esofago, o il nervo laringeo
ricorrente
Classificazione TNM

T4b Tumore che invade la fascia prevertebrale o ingloba
la carotide o i vasi mediastinici
I tumori multifocali di qualunque istologia dovrebbero
essere segnalati come (m) (la classificazione viene
determinata dal nodulo più voluminoso) es. T2 (m)
Tutti i tumori anaplastici sono considerati T4
T4a Carcinoma anaplastico intratiroideo, operabile
 T4b Carcinoma anaplastico extratiroideo, non operabile

Classificazione TNM
Nx I linfonodo regionali non possono
essere definiti
 N0 Non metastasi nei linfonodi regionali
 N1 Metastasi nei linfonodi regionali
 N1a Metastasi al VI livello (pretracheali,
paratracheali e prelaringei/delfiani)
 N1b Metastasi unilaterali, bilaterali o
controlaterali ai linfonodi laterocervicali o
mediastici superiori

Classificazione TNM

Mx Metastasi a distanza non valutabili

M0 Assenza di metastasi a distanza

M1 Metastasi a distanza
<45 anni
Papillari, Follicolari
>45 anni
Papillari, Follicolari, Midollari
Stadio I
Ogni T,ogni N, M0
T1
N0
M0
Stadio II
Ogni T, ogni N, M1
T2
N0
Mo
Stadio IVb
T1-T2
T3
T1-T2-T3
T4a
T4b
N1a
M0
No-N1a M0
N1b
M0
No-N1 M0
ogni N M0
Stadio IVc
Ogni T
Stadio III
Stadio IVa
ogni N
M1
Due dita trasverse sopra il giugulo
Problematiche nella chirurgia della
tiroide

Ricerca delle paratiroidi

Ricerca del nervo ricorrente

Sanguinamento nell’immediato postoperatorio
Paratiroide superiore destra
Ricorrente destro
Novità nel campo dell’emostasi
Ligasure: procedura di elettrochirurgia
bipolare a radiofrequanza che applica alta
corrente e basso voltaggio per coagulare
vasi e tessuti (a differenza del bisturi
elettrico monopolare e bipolare che
utilizzano alto voltaggio e bassa corrente)
 Energia Ultrasonica: sistema harmonic
scalpel ultracision

Ligasure

Sistema costituito da un generatore
bipolare e da un manipolo a pedale che
crea un processo di denaturazione del
collagene,dell’elastina della parete
vascolare e del connettivo dei tessuti che
si fondono e si plasmano in una singola
struttura,il coagulo,che si forma dal
collagene del paziente stesso a formare un
sigillo permanente che oblitera il lume del
vaso
Sistema harmonic scalpel
ultracision
Utilizza l’energia prodotta dagli ultrasuoni
per il taglio emostatico e/o la coagulazione
dei tessuti molli, è composto da un
generatore di ultrasuoni, un comando a
pedale e un manipolo che recentemente
ha incorporato un semplice comando
manuale
 Il generatore produce una naturale
frequenza armonica di 55.000 HZ

Sistema harmonic scalpel
ultracision
Il raggio acustico è trasmesso al manipolo
che converte l’energia prodotta dal
generatore in movimento meccanico
 Vibrazioni del manipolo tramite cristalli
piezoelettrici
 Le vibrazioni sono trasmesse alle lame con
movimenti impercettibili (escursioni tra 50
e 100 micron)

Sistema harmonic scalpel
ultracision
La frizione delle lame trasmessa ai tessuti causa
la denaturazione delle proteine tramite la rottura
dei legami ad idrogeno
 Il collagene e i proteoglicani si denaturano
combinandosi con i fluidi a formare un coagulo a
temperature relativamente basse (tra 50° e
100°)
 Evaporazione dei fluidi cellulari che conducono a
un processo di frammentazione cavitaria
intracellulare

Vantaggi dell’ultracision
Non c’è corrente elettrica attraverso il
paziente
 Si forma un coagulo e non un’escara come
per l’elettrobisturi e il Laser CO2
 La dispersione di calore è molto inferiore
all’elettrobisturi e al Laser CO2 (150°400°)
 Il danno termico laterale è minimo

Confronto
Distruzione
epidermide
Ultracision
1mm q.
Denaturazione
collagene del
derma
0.5mm q.
Elettrobisturi
2.5mm q.
1.5 mm q.
LaserCO2
4 mm q.
2.5 mm q.
Anelli per l’impugnatura
Anelli per l’impugnatura
Ultracision Focus
Permette la chiusura
Permette
la
di vasi
arteriosi, venosi,
chiusura
linfatici
fino a 5 mm.
di diametro
Pulsanti per il comando
manuale
Manipolo
Monitoraggio intraoperatorio del nervo
ricorrente
Tubo elettrodo EMG
endotracheale
flessibile, monouso, con
due elettrodi
monopolari per lato a
contatto con le
corde vocali
Caratteristiche del tubo-elettrodo EMG





Monitoraggio dei muscoli laringei tiroaritenoidei
Facile posizionamento da parte dell’anestesista
Non necessarie manovre indaginose o
traumatizzanti le corde vocali
Il posizionamento è relativamente stabile e la
registrazione EMG è affidabile
Evitare l’uso di agenti paralizzanti anestetici
Svantaggi
Costo significativo
 Rischio di risposte falso-negative in caso di
spostamento degli elettrodi (rotazione del
tubo)
 Tubo monouso (sconsigliata la
sterilizzazione per il rischio di
deterioramento)

Principali tipi di risposta EMG con patterns
acustici caratteristici

“BURST”:

“TRAIN”:

“PULSE”:
scariche non ripetitive sincrone con la
manipolazione nervosa (stimolazione meccanica del nervo –
possibilità di localizzazione)
scariche asincrone ripetitive di durata variabile da
diversi secondi a qualche minuto (trazione del nervo con ischemia
da compressione o stiramento – espressione di maggiore sofferenza
del nervo)
forma d’onda polifasica con segnali acustici scanditi
a intervalli regolari come una mitragliatrice (stimolazione pulsata del
nervo)
Vantaggi
Mapping anatomico e identificazione più agevole
del nervo ricorrente
 Allarme sonoro in caso di trauma nervoso
misconosciuto
 Riduzione del trauma chirurgico durante la
dissezione del nervo con migliore preservazione
anatomica e funzionale
 Valutazione funzionale del nervo a fine
intervento mediante stimolazione elettrica diretta

Considerazioni medico-legali
Il mancato impiego del
monitoraggio o dello stimolatore elettrico può esporre
al rischio di rivendicazioni
medico-legali?
M.I.V.A.T.
Minimally
Invasive
Video
Assisted
Incisione cutanea 1.5-2.5 cm.
Thyroidectomy
Criteri di selezione

Noduli max 30-35 mm.

Volume tiroideo max 15-20 ml.

Noduli sia benigni che maligni (carcinoma
papillare a basso rischio osservato alla
FNAB)
Contoindicazioni
Presenza di un’adenopatia ecograficamente sospetta
 Patologia neoplastica non a basso rischio
 Tiroidite accertata (prove ecografiche e bioumorali)
 Volumetria tiroidea inadeguata
 Alterazioni della colonna cervicale limitanti l’estensione
del collo
 Pregresse complicanze chirurgiche in ambito tiroideo
 Precedenti irradiazioni o interventi sul collo
 Malattia di Basedow

Masse tiroidee ad impegno
mediastinico
Oltre il 95% possono essere rimosse con
incisione classica a collare bassa
(DeAndrade,1977; Katlick, 1985; Sanders, 1992;
Singh, 1994)
 La quasi totalità delle lesioni è vascolarizzata
dalle arterie tiroidee inferiori
 Il controllo del peduncolo vascolare inferiore e
della innervazione ricorrenziale è spesso
possibile dopo cauta ed attenta digito-lussazione
della massa verso l’alto

Area di digito-lussazione
Terapia chirurgica delle paralisi
cordali monolaterali
Iniezione di grasso autologo
Punti di iniezione
Tiroplastica secondo Montgomery
Tiroplastica secondo Montgomery
Terapia chirurgica delle paralisi
cordali bilaterali
Cordotomia con Laser CO2
senza o con aritenoidectomia