3. L’elettrocardiogramma
nei disturbi
di conduzione
(ovvero come capire dove la
strada si interrompe)
L’attivazione elettrica del cuore normalmente prende origine dal
nodo seno-atriale e l’onda di depolarizzazione si diffonde all’esterno
del nodo attraverso la muscolatura atriale fino a raggiungere il nodo
atrio-ventricolare e da qui al fascio di His e, attraverso le sue
branche, ai ventricoli. La conduzione di questo fronte d’onda può
essere ritardata o bloccata in qualsiasi punto.
I problemi di conduzione possono essere relativamente semplici da
analizzare se si tiene costantemente in mente lo schema
rappresentativo del sistema di conduzione del cuore.
Problemi di conduzione nel nodo AV e nel fascio His
Il tempo richiesto per la diffusione del processo di
depolarizzazione dal nodo SA al tessuto muscolare
ventricolare viene rappresentato dall’intervallo PR ed è
normalmente inferiore a 0.20 sec (un quadrato grande
del tracciato ECG).
Una qualunque interferenza con il processo di
conduzione porta, invece, allo sviluppo di quel
fenomeno elettrocardiografico identificato con il
termine di “blocco atrio-ventricolare” (BAV).
Problemi di conduzione nel nodo AV e nel fascio His
Blocco atrio-ventricolare di I grado
Nel caso in cui l’onda di depolarizzazione originante dal nodo SA
viene condotta ai ventricoli ma con un rallentamento lungo la via di
conduzione, si osserva un prolungamento dell’intervallo PR,
fenomeno questo definito con il termine di “blocco atrio-ventricolare
di I grado”.
Blocco atrio-ventricolare di II grado
In qualche caso, il processo di depolarizzazione non è in
grado di passare attraverso il nodo AV o il fascio di
His e, quando ciò avviene in maniera intermittente,
si assiste a quello che viene definito “blocco atrioventricolare di II grado” del quale esistono 3
differenti varianti:
1.
2.
3.
BAV tipo Mobitz 1 (periodismo di Luciani-Wenkebach)
BAV tipo Mobitz 2
BAV con conduzione variabile 2:1; 3:1, ecc.
Blocco atrio-ventricolare di II grado – Mobitz 1
(periodismo Luciani-Wenkebach)
Si può assistere ad un progressivo allungamento dell’intervallo
PR, culminante con la mancata conduzione di un battito atriale
ai ventricoli, seguito da un battito condotto con un più breve
intervallo PR e con la successiva ripetizione di tale ciclo.
Quadro definito come “fenomeno di Luciani-Wenckebach”.
Blocco atrio-ventricolare di II grado – Mobitz 2
Si può assistere ad una più rara condizione in cui la maggior
parte dei battiti viene condotta con un intervallo PR costante,
ma occasionalmente si assiste ad una depolarizzazione atriale
non seguita da alcuna contrazione ventricolare. Questo quadro
elettrocardiografico viene definito “fenomeno tipo Mobitz 2”.
Blocco atrio-ventricolare di II grado
con conduzione variabile 2:1 3:1
Si può assistere ad un’alternanza di battiti atriali condotti e non
condotti (o un battito atriale condotto e 2 non condotti), il che
determina la presenza di 2 (o 3) o più onde P per ogni
complesso QRS. Questo fenomeno viene definito come
conduzione 2:1 (o 2 a 1) o 3:1 (o 3 a 1) e così via.
Blocco atrio-ventricolare di II grado
Nel blocco atrio-ventricolare di II grado è importante ricordare
che, come con altri tipi di ritmi, l’onda P può manifestarsi
soltanto sotto forma di distorsione del profilo dell’onda T.
Blocco atrio-ventricolare di III grado (Totale)
Si definisce blocco totale (o blocco atrio-ventricolare di III grado) quella
condizione in cui la depolarizzazione atriale è normale, ma nessun battito
atriale viene condotto ai ventricoli.
Il BAV totale si riconosce facilmente in quanto gli intervalli RR (bradicardici)
sono regolari, quelli PP sono regolari, ma non esiste rapporto alcuno tra i
due.
Problemi di conduzione nelle Branche
Blocchi di branca
Dopo aver superato il nodo atrioventricolare, l’impulso elettrico
raggiunge i ventricoli viaggiando lungo le branche del sistema
di conduzione intraventricolare
Problemi di conduzione nelle Branche
Blocchi di branca
In caso di blocco di una delle
due branche, l’impulso potrà
raggiungere rapidamente il
ventricolo non interessato dal
blocco e quindi, viaggiando
lentamente nel miocardio comune, raggiunge l’altro ventricolo.
Come conseguenza, caratteristica comune a tutti i blocchi
di branca, il complesso QRS
presenta una durata superiore
a 0,12 ".
Problemi di conduzione nelle Branche
Blocco di Branca Destra (BBDx)
Non si verifica alcuna conduzione nella branca destra ma il
setto interventricolare viene depolarizzato dal versante sinistro
a quello destro come al solito, il che determina la comparsa di
onde R nella derivazione che fronteggia il ventricolo destro
(V1) e di una piccola onda Q nella derivazione che fronteggia
il ventricolo sinistro (V6)
Problemi di conduzione nelle Branche
Blocco di Branca Destra (BBDx)
Il processo di eccitazione si diffonde quindi al ventricolo
sinistro, il che determina la comparsa di una piccola onda S
nella derivazione V1 ed un’onda R nella derivazione V6.
Problemi di conduzione nelle Branche
Blocco di Branca Destra (BBDx)
Affinché il processo di depolarizzazione raggiunga il ventricolo
destro è quindi necessario un tempo maggiore. Il ventricolo
destro, pertanto, si depolarizza dopo quello sinistro e tale
fenomeno porta alla comparsa di una seconda onda R (detta
R1) nella derivazione V1 e di una profonda onda S nella
derivazione V6.
Problemi di conduzione nelle Branche
Blocco di Branca Destra (BBDx)
Il blocco di branca
destra viene meglio
visualizzato nella derivazione V1 nella
quale compare un
aspetto RSR1.
Problemi di conduzione nelle Branche
Blocco di Branca Sinistra (BBSn)
Nel caso in cui la conduzione lungo la branca sinistra sia
alterata, il setto interventricolare viene depolarizzato da destra
verso sinistra, il che porta alla comparsa di una piccola onda Q
nella derivazione V1 e di un’onda R nella derivazione V6
Problemi di conduzione nelle Branche
Blocco di Branca Sinistra (BBSn)
In questo caso il ventricolo destro si depolarizza prima di
quello sinistro, per cui, nonostante la minore massa muscolare
che lo caratterizza, nel quadro ECG si denota per la presenza
di un’onda R nella derivazione V1 ed un onda S nella
derivazione V6
Problemi di conduzione nelle Branche
Blocco di Branca Sinistra (BBSn)
La
successiva
depolarizzazione
del
ventricolo
sinistro
determina poi la comparsa di un’onda S nella derivazione V1 e
di un’altra onda R nella derivazione V6
Problemi di conduzione nelle Branche
Blocco di Branca Sinistra (BBSn)
.
Problemi di conduzione nelle Branche
Blocco di Branca Sinistra (BBSn)
Il blocco branca
sinistra viene meglio
visualizzato nella
derivazione V6 dove
si osserva un
complesso QRS
slargato, con l’apice
indentato che
somiglia alla lettera
“M”.
Problemi di conduzione nelle Branche
Blocco di Branca Sinistra (BBSn)
Quando la larghezza del complesso QRS è inferiore a
0,12”, ma superiore a 0.09” si parla di Blocco di Branca
Sinistro Incompleto.
Di fronte ad una deviazione assiale sn. > -15°
(complessi QRS negativi in DII, DIII, AVF) si parla di
Emiblocco Anteriore Sn. (EAS), ovvero il blocco
coinvolge solo il fascicolo anteriore della branca di sn.
Problemi di conduzione nelle Branche
Blocchi composti
Blocco bifascicolato =
Blocco di branca Dx + Emiblocco Anteriore Sn.
Blocco trifascicolato =
BAV I° + Blocco di branca Dx + Emiblocco
Anteriore Sn.
Problemi di conduzione nelle Branche
Blocchi che fare?
Blocco atrio-ventricolare di I grado
spesso si osserva in soggetti normali
prendere in considerazione la possibilità di un infarto miocardico pregresso o di
una malattia reumatica acuta
non è necessaria alcuna azione specifica
Blocco atrio-ventricolare di II grado
solitamente è indice di una sottostante patologia cardiaca; spesso si osserva in
corso di infarto miocardico acuto
il blocco tipo Mobitz 1 (Luciani-Wenckebach), se asintomatico, non necessita di
solito di trattamento
il blocco tipo Mobitz 2 specie ed il Blocco 2:1 costituiscono un’indicazione
all’impianto di uno stimolatore cardiaco, specialmente se il paz. è sintomatico (es.
sincope) la frequenza ventricolare è particolarmente bassa
Blocco atrio-ventricolare di III grado
quando non dovuto a dimostrabili effetti farmacologici, è sempre indice di una
grave patologia del sistema di conduzione - spesso di origine fibrotica o ischemica
è necessario l’impianto di uno stimolatore artificiale, talvolta temporaneo in caso di
infarto miocardico acuto (specie inferiore) od intossicazioni da farmaci, permanente
in tutte le altre condizioni
L’interpretazione dell'ECG in Medicina Generale: valorizzare il ruolo del Medico di Famiglia
Problemi di conduzione nelle Branche
Blocchi che fare?
Blocco di branca destra
assolutamente non patologico, occasionalmente associato alla
presenza di un difetto del setto interatriale, se insorto acutamente,
di un’embolia polmonare.
non è necessario alcun specifico trattamento
Blocco di branca sinistra
normalmente non patologico, occasionalmente associato alla
presenza di una stenosi valvolare aortica o di una cardiopatia
ischemica
se il paziente è asintomatico non è necessario alcun tipo di
trattamento
se il paziente ha recentemente accusato una sintomatologia
dolorosa precordiale, il blocco di branca sinistra può essere
indicativo d’infarto miocardico acuto.
Problemi di conduzione nelle Branche
Blocchi che fare?
Deviazione assiale sinistra
prendere in considerazione la presenza di una
ipertrofia ventricolare sinistra
non è necessario alcun trattamento
Deviazione assiale sinistra e blocco di branca destra
può essere indice dell’esistenza di una patologia del
sistema di conduzione
non è necessario alcuno specifico trattamento
è necessario valutare l’impianto di uno stimolatore
cardiaco se il paziente ha manifestato sintomi suggestivi
di un blocco completo intermittente (es. sincope).
L’ECG nei pazienti portatori di Pace-Maker
L’interpretazione di un Elettrocardiogramma in un paziente portatore
di PM può rappresentare un problema di non facile risoluzione,
specie in caso di malfunzione del PM stesso, e rappresenta
sicuramente una prestazione di tipo specialistico. Dato però l’ampia
diffusione di questi apparecchi è necessario che chiunque sappia
almeno orientarsi di fronte ad un tracciato elettroindotto.
In linea di massima un tracciato elettroindotto si caratterizza per la
presenza di precise e rapide deflessioni positive (spike) sul
tracciato. (si ricordi che mentre nei PM di I generazione tali
deflessioni sono molto evidenti, in modelli più recenti e sofisticati
possono essere ridotte).
Senza entrare nel merito della classificazione dei PM, possiamo
sintetizzare le metologie di stimolazione in due grandi gruppi:
1) Stimolazione monocamerale
2) Stimolazione bicamerale
L’ECG nei pazienti portatori di Pace-Maker
Stimolazione monocamerale
Questo tipo di stimolazione è caratterizzato dalla presenza di un
solo catetere (in genere in ventricolo dx). E’ usato, di solito, in
soggetti con FA bradiaritmica sintomatica. Sul piano ECGgrafico si
osservano tracciati di FA con “spike” che compaiono quando la FC
scende sotto il livello programmato. Quando la FC è particolarmente
bassa s’instaura il ritmo stabilmente elettroindotto caratterizzato da
“spike” a FC fissa e seguiti da un QRS di solito “slargato” tipo
Blocco di Branca. (stimolazione di tipo VVI)
Esistono anche stimolatori monocamerali posizionati in atrio, in
questo caso lo “spike” precederà un’onda P che a sua volta
“governerà il complesso QRS successivo. Questa modalità è
riservata a quei casi in cui, in presenza di un’efficiente conduzione
AV, si dimostri una carenza del “pace-maker” sinusale fisiologico
(stimolazione di tipo AAI).
L’ECG nei pazienti portatori di Pace-Maker
Stimolazione bicamerale
Questo tipo di stimolazione è caratterizzato dalla presenza di due
cateteri (sia in atrio che in ventricolo dx).
Attualmente è la più diffusa, essendo utilizzata nel maggior parte
delle patologie causa d’indicazioni all’elettrostimolazione (es.
blocchi AV di II e III etc).
Sul piano ECGgrafico si osservano tracciati con “spike” che
possono comparire sia davanti all’onda P che davanti al QRS,
oppure solo davanti al QRS nei casi in cui il PM “percepisca” la
contrazione P spontanea e si limiti a stimolare il ventricolo
(stimolazione di tipo DDD).
Anche in questo caso lo “spike” ventricolare è seguito da un QRS
che appare di solito piuttosto “slargato”.
