EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE Responsabilità dell

EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere
Divisione di Chirurgia – Ospedale Civile di Locri -
F. Rodi,
D. Spanò, N. Fazzari
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere
…mhh!?!
Sottile differenza
caratterizzata
essenzialmente dal
FATTORE TEMPO
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere
URGENZA:
evento la cui
evoluzione
determina una
minaccia per la
vita
EMERGENZA:
evento che
determina una
immediata
minaccia per la
vita
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere
Trauma chiuso dell’addome
Rottura di organi
parenchimatosi o grossi vasi
emorragia
Contusione degli organi
parenchimatosi
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere
Le urgenze in chirurgia
traumi
sindromi
addominali
emorragie
ischemie
urgenze mediche in
paziente chirurgico
aneurismi
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere
TRAUMI
Pre Hospital Trauma Life Support
Advanced Trauma Life Support
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere
P.H.T.L.S
1. riconoscimento di eventuale compromissione delle
funzioni vitali
necessità di interventi
terapeutici immediati
(…emergenza!!!)
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere
P.H.T.L.S
2. riconoscimento di lesioni in evoluzione a breve
termine
monitoraggio, mantenimento e
supporto delle funzioni vitali
(…urgenza!!!)
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere
P.H.T.L.S
3. valutazione globale del paziente
scelta della struttura ospedaliera di
destinazione
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere
riconoscimento di eventuale compromissione delle
funzioni vitali
Valutazione primaria
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere
Valutazione primaria
Rapida e mirata
Rilevamento delle
funzioni vitali
Identificazione
degli interventi
indifferibili
Identificazione di
situazioni “carica e
vai”
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere
Valutazione primaria - gli interventi
Airway, pervietà
e controllo delle
vie aeree
Breathing,
adeguata
ventilazione
Disability,
valutazione
dello stato
neurologico
Circulation,
stabilizzazione del
circolo
Exposition,
adeguata
esposizione
del pz
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere
Valutazione primaria
Parametri di rapida valutazione per la
classificazione di gravità e la
previsione prognostica
Scoring system
TRIAGE
Trauma Score (A+B+C)
A - frequenza respiratoria
10-24/min
25-35/min
 36/min
1-9/min
Assente
B - pressione arteriosa
sistolica
4
3
2
1
0
90 mmHg
70-89 mmHg
50-69 mmHg
0-49 mmHg
Polso assente
C - Glasgow Coma Scale
4
3
2
1
0
13-15
9-12
6-8
4-5
<4
4
3
2
1
0
Glagow Coma Scale
Apertura degli occhi
Risposta verbale
Spontanea
A comando vocale
In risposta al dolore
Nessuna
Orientata
Confusa
Inappropriata
Incomprensibile
Assente
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Esegue ordini
6
(al dolore)
Risposta motoria
Localizza
5
Allontana
4
In flessione abnorme
3
In estensione abnorme 2
Assente
1
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità
dell’Infermiere
…
Automatismo
Competenza
Autonomia
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere
P.H.T.L.S
2. riconoscimento di lesioni in evoluzione a breve
termine
monitoraggio, mantenimento e
supporto delle funzioni vitali
(…urgenza!!!)
Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposition
Meccanismo di lesione
Trauma chiuso
Trauma penetrante
Ferita parete anter
Monitoraggio se
Esame obiettivo
nella norma
Ulteriori esami diagnostici se
•Meccanismo ad alto rischio
•Alterato stato mentale
•Esame obiettivo addom. dubbio
•Calo emocromo
•Interventi prolungati per altre lesioni
Pz stabile
Intervento chir immediato se
•Peritonite alla visita
•Ipotensione con
versamento add
•Eviscerazione
•Fratture pelviche aperte
Pz instabile
Eco o TC
normale
monitoraggio
Ferita parete post
o arma da fuoco
Intervento
chirurgico
TC con mdc
Intervento chir
immediato se
•Peritonite alla visita
•Ipotensione con
versam add
•Eviscerazione
•Rettorragia
•Ematuria
monitoraggio
laparoscopia
Intervento
chir. se
•Ipotensione
•peritonite
Se positiva
laparatomia
Eco o paracentesi
Es dubbio o anormale
con parametri stabili
In assenza di
sanguinamento,
trattamento
conservativo
Es.obiettivo
nella norma
Arma da fuoco
Intervento chir.
in base al dato
strumentale
o clinico
positiva
negativa
Monitoraggio
per 24 ore
con parametri deteriorati
Intervento
chirurgico
Rivalutazione e
ricerca di altre
fonti di
sanguinamento
Intervento
chir. se
•Ipotensione
•peritonite
Valutazione del
Chirurgo
Per eventuale
Paracentesi o
laparoscopia
Intervento
chir.
se positiva
SINDROMI
ADDOMINALI
TRAUMI
Monitoraggio
monitoraggio
monitoraggio
Pz stabile
Pz instabile
ANEURISMI
intervento
monitoraggio
monitoraggio
intervento
con parametri stabili
con parametri deteriorati
intervento
Trattamento
conservativo
intervento
Intervento
chirurgico
EMORRAGIE
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Le urgenze in chirurgia
sindromi
addominali
emorragie
traumi
ischemie
aneurismi
urgenze mediche in
paziente chirurgico
Responsabilità
dell’Infermiere
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere
Divisione di Chirurgia – Ospedale Civile di Locri -
IL MONITORAGGIO EMODINAMICO DEL PAZIENTE
CHIRURGICO
IN TERAPIA INTENSIVA
D. Spanò
F. Rodi, N. Fazzari
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere
Sistemi di Monitoraggio
Monitoraggio invasivo
Monitoraggio non invasivo
• Rilevazione e registrazione
parametri
• Interpretazione
22
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere
Sistemi di Monitoraggio
Monitoraggio invasivo
Monitoraggio non invasivo
QUANDO INTERVENIRE
23
Definizione di Assistenza in Terapia
Intensiva
• Per assistenza intensiva s’intende un’assistenza
ed una sorveglianza continua e professionale ad
un paziente che temporaneamente si trova ad
essere del tutto o in parte dipendente.
24
Definizione di Terapia Intensiva
Per Terapia Intensiva s’intende l’ambiente nel quale
l’assistenza è interamente finalizzata al recupero
ed al supporto delle funzioni vitali
provvisoriamente e gravemente alterate da una
noxa patogena.
25
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere
Il reparto di terapia intensiva
l’ambiente
materiali
personale specializzato
attrezzature
L’assistenza intensiva e la Terapia
intensiva possono essere necessarie:
 a pazienti con insufficienza respiratoria e/o gravi malattie







cardiovascolari;
negli stati di coma di diversa eziologia;
nelle complicanze gravi post-operatorie;
nelle alterazioni gravi del bilancio idroelettrolitico e/o di quello
acido-basico;
nelle emorragie e negli stati di shock;
nelle gravi lesioni traumatiche;
nelle intossicazioni esogene;
dopo interventi di chirurgia generale maggiore e specialistica.
27
IL monitoraggio (sorveglianza
elettronica).
ottimizzazione dell’assistenza al
paziente
ECG, frequenza cardiaca,
caratteri del polso
Pressione arteriosa
e venosa
Temperatura corporea, frequenza
respiratoria
28
I più importanti parametri di
sorveglianza clinica sono:
 Palpazione del polso;
 Valutazione dello stato di coscienza e delle condizioni
psichiche;
 Aspetto, espressione, portamento del corpo;
 Tipo e frequenza del respiro.
29
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere
Sistemi di Monitoraggio
Monitoraggio invasivo
Monitoraggio non invasivo
30
Sistemi di monitoraggio emodinamico invasivo
Cateterismo venoso
centrale
Cateterismo arterioso
• vena giugulare interna destra (prima
scelta)
radiale o femorale
• vena succlavia con catetere a tre vie
Monitoraggio
pressione venosa centrale
monitoraggio continuo
della pressione arteriosa e
dell’emogasanalisi;
31
Pressione Venosa Centrale
 E’ la pressione che si registra all’unione delle vene cave
con l’atrio destro.
 È utilizzata per la valutazione del volume ematico così
come per la funzione del cuore destro.
32
Le indicazioni per il posizionamento del CVC sono:
 Infusione di sostanze diverse
contemporaneamente;
 Irreperibilità venosa periferica;
 Nutrizione parenterale totale anche per lunghi
periodi;
 Infusione di quantità elevate di liquidi;
 Valutazione della pressione venosa centrale;
 Somministrazione di chemioterapie;
 Esecuzione di prelievi ematici.
33
Procedura in cui l’infermiere si renderà parte attiva con le
seguenti attività:
 Verifica del consenso informato;
 Rispetto della privacy del paziente;
 Assistenza al paziente durante il posizionamento;
 Collaborare all’ esecuzione della manovra con il medico;
 Gestione del catetere venoso centrale.
34
Il posizionamento del CVC avviene previa
 tricotomia se necessario;
 Posizionamento del pz senza cuscino con la testa ruotata
dal lato opposto in cui si opera, in lieve Trendelenburg,
mantenendo le braccia lungo il corpo;
 Lavaggio antisettico delle mani;
 Predisposizione di un campo sterile;
35
Responsabilità dell’infermiere
monitoraggio della frequenza
cardiaca e respiratoria del
paziente.
Gestione
dell’accesso
Collaborazione durante
la procedura di
cateterismo
36
Gestione dell’accesso
lavaggio antisettico
delle mani
evitare
manipolazioni
frequenti
Sostituzione
della
medicazione
ogni 48/72 ore
sostituzione della via
infusionale compresa la
rubinetteria ogni 72 ore
(ogni 24 ore se vengono somministrati
lipidi)
37
Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz
Introdotto ormai più di venti anni fa, ha rappresentato un
significativo passo avanti per definire e monitorizzare lo
stato emodinamico del paziente.
38
Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz
si effettua sotto controllo
radioscopico
Consente il monitoraggio
• delle pressioni nelle cavità
destre del cuore
• nel circolo polmonare
Consente di calcolare il
volume del sangue pompato
da ogni ventricolo in un
determinato tempo ( portata
cardiaca );
39
Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz
• Il monitoraggio della pressione di incuneamento
polmonare permette al medico importanti scelte
terapeutiche in caso di
 insufficienza cardiaca acuta grave;
 shock ( cardiogeno e non cardiogeno );
 embolia polmonare acuta
40
EMERGENZE-URGENZE CHIRURGICHE
Responsabilità dell’Infermiere
Sistemi di Monitoraggio
Monitoraggio invasivo
Monitoraggio non invasivo
41
monitoraggio dell’ECG
interpretazione dell’ECG:
identificazione della morfologia dei tracciati
42
Morfologia dell’ECG
La contrazione di ogni muscolo si accompagna a
modificazioni elettriche chiamate “depolarizzazioni” che
possono essere registrate da due elettrodi fissati alla
superficie del corpo.
43
Morfologia dell’ECG
• La depolarizzazione inizia in una regione di tessuto
specializzato dell’atrio destro detta Nodo Seno Atriale
(SA) o Nodo Sinusale.
L’onda di depolarizzazione si propaga, poi, alle circostanti
fibre muscolari striali. E’ necessario un certo intervallo di
tempo perché l’onda di depolarizzazione raggiunga una
seconda zona specializzata nell’atrio destro: il Nodo Atrio
Ventricolare (AV).
44
Morfologia dell’ECG
Ne consegue che:
La contrazione atriale è rilevata sull’ECG come un’onda che
sarà denominata P
La contrazione ventricolare, essendo espressione di una
massa muscolare maggiore, produrrà una più ampia
deflessione, il complesso QRS.
La ripolarizzazione, generata dal ritorno della massa
ventricolare allo stato elettrico di riposo sarà registrata
anch’essa sotto forma di onda che chiameremo T
45
L’ECG normale ha questa
morfologia caratteristica:
46
• In ultima analisi un ciclo cardiaco è dato dall’onda P di
attività elettrica atriale, legata alla contrazione degli atri,
ed un complesso QRS, dove la Q deve essere sempre
molto piccola, R è la deflessione positiva ed S quella
negativa, che costituiscono l’attività dei ventricoli; a
questo punto segue un tratto S e T, e l’onda T, quindi una
pausa;
47
• Il tratto ST riveste notevole importanza ai fini
dell’interpretazione dell’ECG, perché esprime lo stato
delle coronarie e dell’ossigenazione del miocardio, intesa
come flusso ematico.
• In caso di infarto acuto, tale tratto si presenta in genere
molto sopraslivellato rispetto alla linea isoelettrica su cui
giace di norma.
• L’interpretazione dell’ECG da parte dell’Infermiere
Professionale che assiste i pazienti in Terapia Intensiva,
diventa quindi fondamentale,al fine di poter intervenire
tempestivamente.
48
• Il monitoraggio emodinamico che noi utilizziamo
quotidianamente, l’elettrocardiogramma, ha come
primo scopo quello di valutare tempestivamente le
aritmie e le ischemie.
• Mentre le aritmie sono direttamente visualizzate dal
monitoraggio ECG, le alterazioni del tratto ST spesso si
rilevano solo quando l’ ischemia è già conclamata
49
• Altro parametro da osservare nell’ECG è la presenza
dell’onda P e se essa è positiva o negativa, cioè se dagli
atri, rispetto all’elettrodo esplorante parte il segnale o se
il segnale elettrico si porta agli atri da qualche altro
segnapassi.
50
• Essenziale da monitorare
sono i complessi QRS,
perché se vi è un blocco
della conduzione più a
valle, cioè nella branca
destra (BBD) o nella
branca sinistra (BBS) del
fascio di His il QRS sarà
slargato e di forma strana,
ad M, con cuspidi cioè
come a 2 picchi, perché
la depolarizzazione dei
ventricoli avverrà in
modo asincrono.
51
• Se l’onda P viene sostituita da tante piccole onde “ f ”, il
quadro sarà di fibrillazione atriale;
• se le onde presenteranno intaccature più grandi, a denti
di sega, avremo un quadro di flutter atriale.
52
Morfologia patologica sull’ECG
• Onda T Invertita
(ischemia ), è
espressione, talora, di un
infarto recente
53
Morfologia patologica sull’ECG
• Tratto ST sopraslivellato,
espressione di un
episodio recente ed acuto
di infarto ( Lesione );
se il tratto ST è
sottoslivellato possiamo
pensare ad ischemia
subendocardica.
54
• L’infermiere Professionale che assiste pazienti che
presentano le patologie cardiache prima descritte, deve
saper riconoscere i sintomi con cui si manifestano, ma
deve anche essere a conoscenza della terapia
farmacologica da utilizzare a seconda della necessità.
55
Farmaci d’emergenza usati nella
fase precoce dell’infarto cardiaco
 Nitroglicerina sublinguale, betabloccanti per ridurre il
consumo di ossigeno del cuore, sedativi e quando vi sia la
necessità ( morfina ) per attenuare il dolore;
 Eparina per via venosa.
56
• Sicuramente molta importanza hanno gli
altri parametri di controllo che in genere
presentano i pazienti chirurgici nel postoperatorio, sarà cura dell’infermiere
professionale adottare i controlli e le
misure terapeutiche a seconda dell’entità
e della gravità dell’intervento.
57
Parametri da monitorare nel
paziente chirurgico nel
post-operatorio
• Controllo di drenaggi e sonde facendo attenzione che gli
•
•
•
•
•
escreti defluiscano liberamente;
Controllo delle medicazioni;
Controllo della temperatura corporea;
Controllo della terapia infusionale;
Controllo della diuresi e del bilancio dei liquidi;
Controllo degli esami ematici su prescrizione medica.
58