Presentazione di PowerPoint

TRIESTE 5 FEBBRAIO 2007
L’Intervento Cognitivo-Comportamentale di
gruppo nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e
Cura
Vendittelli, Veltro, Oricchio, Bazzoni, Rosicarelli, Polidori,
Morosini
Centro Scientifico Editore
2003
Curriculum dell’Intervento (1)
Inizio
 Introdotto per la prima volta con successo presso lo
SPDC del San Filippo Neri di Roma nell’anno 2000
 Introdotto a Campobasso nel secondo semestre
2001
 Elaborazione e Pubblicazione del Manuale
(Vendittelli et al., 2003; Centro Scientifico Editore,
TO). Selezionato tra le pubblicazioni dell’anno 2003
come novità di interesse editoriale scientifico al
Congresso Nazionale della Società Italiana di
Epidemiologia Psichiatrica (Sirmione, novembre2003)
Curriculum dell’Intervento (2)
Esperienze e Valutazione

Prime applicazioni con risultati positivi ad
Arezzo, Fabriano, Foggia, L’Aquila, Roma, Trento
 Presentazione dei risultati di efficacia a 2 anni ai
congressi della SIEP a Nocera (SA), SITCC a
Verona e Napoli, SOPSI a Roma nel 2004, AIAMC
a Milano nel 2005.
 Pubblicazione dei risultati a due anni su Riviste
Scientifiche
Curriculum dell’Intervento (3)
Formazione

Formazione per gli SPDC di Arezzo, Firenze, Trento,
(2004/2005); Campobasso (2006),
 Formazione per 50 operatori del SSN organizzato
dall’Istituto Superiore di Sanità a Roma ad Aprile 2004.
 Formazione per 80 operatori del SSN delle Regioni
Basilicata, Abbruzzo, Marche, Molise e Puglia, organizzato
dalla Lilly in 2 corsi (Pescara e Trani, 2006)
 Promozione di una ricerca nazionale (Studio Controllato
Randomizzato, tipo Cluster) per la valutazione di
efficacia e della diffusibilità a cura dell’Istituto
Superiore di Sanità su 12 SPDC. Formazione degli
operatori nel mese di settembre 2005 ad Arezzo
La collaborazione dei pazienti
ricoverati
in SPDC non è scontata;
ottenere tale collaborazione è
un
obiettivo prioritario del nostro
lavoro.

Nella vostra esperienza i pazienti che si
ricoverano:







Sanno perché si sono ricoverati?
Conoscono gli scopi del ricovero?
Sì, la gran parte
No, meno dell’età
Sì, la gran parte
No, meno dell’età
Si spaventano, si vergognano, si arrabbiano,
si colpevolizzano per il ricovero
Sì, la gran parte
No, meno dell’età
Sanno cosa è il disturbo di cui
soffrono
Sì, la gran parte
Sanno come si cura
Sì, la gran parte
Sanno cosa significa essere vulnerabili Sì, la gran parte
Collegano i fatti della vita alla crisi
che ha determinato il ricovero
Sì, la gran parte
Tot
1234567
No, meno dell’età
No, meno dell’età
No, meno dell’età
No, meno dell’età
1234567
Obiettivo Generale dell’Intervento
• Ottenere la partecipazione attiva ed informata
alle cure
Obiettivi Specifici per il Servizio
• Migliorare il coinvolgimento, la gratificazione
professionale, la motivazione soprattutto per gli infermieri
contrastando il fenomeno del burn-out.
• Migliorare la rilevazione delle informazioni sullo stato
mentale dei pazienti in un contesto di relazioni per un
periodo di tempo molto lungo (quasi due ore!)
• Migliorare la conoscenza degli infermieri di alcuni aspetti
del disturbo che per anni sono stati di esclusiva competenza
medico-psicologica anche nell’ottica di una migliore
circolazione condivisa delle informazioni cliniche tra
medici, psicologi ed infermieri (debriefing)
Obiettivi Specifici per i Pazienti
• AiutarLi a vedere il ricovero come un momento di
riflessione e di approfondimento delle proprie
“problematiche”
• Fornire loro informazioni e migliorare quindi la conoscenza
sulla malattia/disturbo
• AiutarLi nel dare spiegazioni sulla natura del disturbo sulla
base del modello stress-vulnerabilità-coping
• Aumentare l’adesione alla terapia farmacologia sia in
reparto che dopo la dimissione
• Ridurre il loro isolamento attraverso la condivisione delle
esperienze della malattia
• Migliorare l’autocontrollo, il senso di autoefficacia e quindi
di autostima
I Sistemi Motivazionali
Interpersonali
 Attaccamento/Accudimento
 Collaborazione
per uno scopo congiunto
 Competizione
 Sessualità
 Durante il ricovero si verifica una ipertrofia della
competizione aggressiva a discapito degli altri sistemi
motivazionali
Obiettivi ed Indicatori di Efficacia
• Diminuire il numero di comportamenti
aggressivi e violenti in reparto
• Diminuire il numero di allontanamenti dal
reparto non concordati
• Diminuzione delle riammissioni volontarie e in
TSO
• Miglioramento del clima di reparto
• Miglioramento della soddisfazione dei ricoverati
e dei familiari
• Miglioramento della soddisfazione degli
operatori

Il lavoro di gruppo in SPDC si ispira al
modello “stress-vulnerabilità-coping”
(Zubin & Spring, 1977 e successive modifiche)
Si
svolge secondo la modalità
dell’apprendimento attivo
Le tecniche utilizzate appartengono alla
terapia cognitivo-comportamentale ed al
“modello psicoeducativo integrato”
Logistica del lavoro di gruppo







Orario: 1 h e mezza circa divise in due parti intervallate
dal “succo break”.
Dopo il “briefing” del mattino e prima delle visite
individuali.
I materiali occorrenti, le due lavagne, i pazienti seduti
tra gli operatori in semicerchio, di fronte alle lavagne.
Il ruolo degli infermieri nella convocazione dei pazienti e
l’importanza della loro presenza nel lavoro di gruppo.
Un Conduttore: si muove liberamente nello spazio tra le
persone.
Un co- Conduttore: alla lavagna.
Tra i due conduttori esiste un feed-back continuo
durante la seduta e nell’intervallo.
Lo stile del Conduttore









Assertivo nel far rispettare le regole
Maieutico quanto più possibile
Conduce la seduta in modo giocoso
Si riferisce continuamente al modello che ispira il
lavoro:stress-vulnerabilità-coping
Non appena possibile e soprattutto nei momenti di tensione,
normalizza le esperienze riferite dai pazienti
Conduce la seduta comunicando in modo “efficace”
“con ascolto attivo”
“Rinforza”i comportamenti desiderabili
Non interpreta ma sintetizza, ricorda, accosta, riassume,
incoraggia a parlare
Nel lavoro di gruppo si ispira alle tecniche cognitivocomportamentali di base applicate in modo flessibile
La maieutica(dialogo socratico) applicata al gruppo
 Il paziente “primo esperto” della malattia
 La domanda è il presupposto del dialogo: deve essere chiara, breve,
semplice da comprendere, utilizzare il linguaggio comune;
 A volte è preceduta da una introduzione preparatoria( es
“normalizzazione”)
 Se un paziente non risponde, è bloccato, si passa tempestivamente al
paziente successivo
 Se un paziente fornisce una risposta non opportuna, si chiede un
commento da parte di un altro paziente che presumibilmente fornirà
una risposta corretta
 Se un paziente fornisce una risposta relativamente corretta il
Conduttore la perfeziona valorizzandone gli aspetti positivi

Gli strumenti operativi per “ il parto” del pensiero: sintesi interlocutorie,
incoraggiamento continuo, rassicurazione, accostamenti, richiami, provocazioni
benevole, uso della mimica e della comunicazione scherzosa, domande di
chiarimento, “rinforzo” continuo
All’inizio di ogni seduta il Conduttore
chiarisce che gli scopi del ricovero sono:

Il superamento dei sintomi della crisi
 L’apprendimento delle notizie che
serviranno dopo il ricovero per evitare altre
crisi
Schema Generale di un Incontro
Preparazione del Setting
Introduzione:

Scopo ed Obiettivi del gruppo

Regole del gruppo
Nuovi Pazienti:

Presentazione
La verifica del lavoro del pomeriggio del giorno
precedente
Riassunto dell’incontro del giorno precedente
Tema del giorno (continuare con il modulo precedente
oppure iniziare il nuovo moduloi)
Chiusura (assegnazione dei compiti per il pomeriggio)
Struttura della seduta






Si procede con le domande successive
Dove indicato si riportano grafici e schemi riassuntivi
Il “succo break”
La sintesi del lavoro svolto
Il co-conduttore scrive alla lavagna le domande alle
quali i pazienti risponderanno durante il lavoro del
pomeriggio rivolto a rinforzare l’apprendimento
Il Conduttore ringrazia i pazienti dando loro
l’appuntamento per l’indomani.
TEMI:
FONDAMENTALI
(irrinunciabili-da affrontare in sequenza)
La crisi- cosa è successo prima del ricovero
 Stress –vulnerabilità-coping
 Gli psicofarmaci


Riconoscimento dei segni precoci di crisi
OPZIONALI


Abuso alcolico
Allucinazioni
Delirio e pensiero psicotico
Ansia e paura
Idee di suicidio
Disturbi dell’umore
Disturbi della personalità

Trattamento Sanitario Obbligatorio





rabbia (cluster B)
vantaggio secondario (cluster B)
LA CRISI - COSA E’ SUCCESSO PRIMA DELLA CRISI
1)
si chiede ad ogni paziente di riferire i
sintomi della crisi per cui è stato ricoverato
2) cosa è successo prima del ricovero?
3) definizione di “eventi stressanti”
STRESS- VULNERABILITA’- COPING
1) definizione di “stress”
2) gli eventi stressanti sono di tutti, tutti si
stressano perché solo alcuni si ammalano?
3) definizione della “vulnerabilità allo stress”
4) definizione delle strategie atte a diminuire la
vulnerabilità allo stress.
5) enfasi sugli psicofarmaci quali strumenti idonei
a diminuire la vulnerabilità allo stress
6) assegnazione dei compiti per il lavoro del
pomeriggio
PSICOFARMACI
1) verifica del lavoro svolto nel pomeriggio,
2) definizione del termine “psicofarmaci” (farmaci per la mente),
3) come funzionano gli psicofarmaci?
(regolarizzano la comunicazione tra le cellule del cervello)
4)
si chiede ai pazienti di citare il nome di qualche psicofarmaco,
in base alle risposte si costruiscono le singole categorie degli
psicofarmaci:antipsicotici, antiansia, anti depressivi, regolatori
dell’umore,
Segue >>
5) Si definisce la funzione dei farmaci appartenenti alle singole
categorie:
 - ANTIPSICOTICI: per curare la psicosi intesa come perdita
della capacità di riconoscere la realtà dalla propria
immaginazione.
 - ANTIANSIA; ansia definita come paura immotivata ed
intensa, con sintomi caratteristici.
 - ANTIDEPRESSIVI: per curare la depressione intesa come
tristezza profonda, persistente, immotivata ed intensa, con
sintomi caratteristici.
 - REGOLATORI DELL’UMORE, per la cura dei disturbi
dell’umore inteso come stato d’animo compreso tra la gioia
e la tristezza.
6) gli effetti collaterali,
7) un gioco con i pazienti: ognuno viene invitato a stabilire,
in base alla conoscenza acquisita, la propria terapia. Si
assegnano i voti,
8) vengono assegnati i compiti per il lavoro del pomeriggio.
SEGNI PRECOCI DI CRISI
1)
2)
3)
4)
5)
6)
verifica del lavoro del pomeriggio
su una lavagna vengono riportati i segni della crisi
sull’altra lavagna viene scritto “segni precoci di crisi”
si definisce cosa si intende con tale termine
ogni paziente è invitato a descrivere i propri s.p.c.
viene definito cosa è opportuno fare nel caso di comparsa
dei s.p.c
7)
vengono assegnati i compiti per il lavoro del pomeriggio

Criteri di esclusione per la
valutazione
Non residenti nel bacino di utenza del DSM
 Disturbi Psico-Organici
 Età superiore ai 64 anni
 Ricoveri di 1-2 giorni
 Allettati per malattie, traumi
 Doppia diagnosi in cui l’“Abuso” sia molto grave
 Ritardo Mentale
 Ricoverati per motivi di giustizia
Ricoveri e Tso prima dell’ICCG (P0) e ricadute
con riammissioni in TSO negli anni successivi
(P1,P2,P3,P4)
Periodo
Ricoveri
Ricadute
N (%)
Tso
Riammissioni
in Tso.
P0
150
58 (39%)
16
10
P1
171
46 (27%)
18
3
P2
181
43 (24%)
14
2
P3
129
31 (24%)
8
2
P4
102
25 (24%)
10
0
X² (df)
p=
11.8 (4)
.02
16.5 (4)
.02
Tabella 1. Pazienti ricoverati (n) e proporzione di ricadute entro l’anno ( ). N.B.: r =
ricoveri totali; in rosso il numero di ricadute
Bipolare
Personalità
3
25 (48%) 12
41 (22%)
64 (25%) 16
15 (33%) 5
37 (19%) 7
49 (39%) 19
67 (18%) 12
28 (29%) 8
30 (19%) 6
50 (34%) 17
60 (20%) 13
18 (28%) 5
25 (20%) 5
17 (41%)
P4
50 (26%) 13
r=102
X² d.f.)
18.4 (4)
.001
p=
11 (27%) 3
28 (21%) 6
13 (31%) 4
Periodo
Schizofrenie
P0
r=150
P1
r=171
P2
r=181
P3
r=147
69 (48%) 33
Depressione
7 (43%)
0.7 (4)
.95
10.2 (4)
.04
3.6 (4)
9
7
.45
Atmosfera di reparto:
Periodo
2000-2005
P0
Media (ds)
1
2
Colore
medio
3
4
ANoVA
F (df) p<
2.8 (1.2)
3
P1
2.3 (1.1)
2
P2
1.3 (0.8)
1
P3
1.2 (0.5)
1
1
P4
1.3 (0.6)
1
F=115.7 (4)
P < .001
5
Questionario soddisfazione confronto 1° semestre “2001 - 2005”
P = Periodo; 0 = l’anno prima dell’ICCG; Media (ds)
Item
P0
P1
P2
P3
P4
=1 =3 =5
Assistenza
ricevuta
Disponibilità
del personale
Cortesia del
personale
Informazioni
ricevute
Attività di
reparto
Anova
df = 4
4,25
4,40
4,61
(0,7)
(0,8)
(0,6)
(0,6)
(0,8)
4,32
4,52
4,67
4,60
4,50
(0,8)
(0,6)
(0,5)
4,48
(0,5)
4,41
(0,7)
4,31
4,40
4,72
4,51
4,47
(0,8)
(0,8)
(0,5)
(0,6)
(0,8)
4,27
4,47
4,59
4,48
4,44
(0,8)
(0,7)
(0,7)
(0,6)
(0,8)
3,97
4,52
4,62
4,33
4,39
(1,2)
(0,7)
(0,7)
(0,8)
(0,9)
F = 5.7
P < .001
F = 7.2
P < .001
F = 7.6
P < .001
F = 5.7
P < .002
F = 9.1
P < .001
Tso
40
36
Tasso x 10.000
36
35
30
25
20
15
10
5
0
24
20
18
12
2
2000
2
1,8
2001 2002
1,3
1,3
2003 2004
0,9
2005
Dimessi
450
Dimessi dal DH
420
409
400 388
posti letto
387
330
350
302
300
250
200
150
112
129
117
12
11
100
50
0
15
0
2000
15
0
2001
35
14
2002
12
2003
2004
2005
DRG (€) medio
3.000
2.500
2.540 2.606
2.514
2.456
2.810
2.076
2.000
1.500
1.000
500
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
FINE
ABUSO DI ALCOLICI





obiettivo: aiutare i pazienti a considerare l’abuso di
alcol come un problema che merita attenzione come
qualunque altra malattia per cui vanno cercate le
risorse necessarie
quando l’alcol è un problema? Si tende a sottolineare
che l’alcol è un problema non solo quando è in eccesso
dipendenza: tolleranza ed astinenza
i danni fisici e mentali dell’abuso alcolico
cosa si può fare?
ALLUCINAZIONI
Obiettivi del modulo:
1.
“normalizzazione” del fenomeno
2.
definizione dei confini del disturbo
3.
collegamento al pensiero ed alle situazioni stressanti
4.
strategie di coping
Prima della seduta di gruppo un operatore chiede al
paziente con il quale si intende lavorare se è
disponibile ad affrontare l’approfondimento del tema
ALLUCINAZIONI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
fasi del lavoro
si chiede al paziente di raccontare i fenomeni dispercettivi
il conduttore non interviene se non con un atteggiamento
“normalizzante”
chiede ad ogni paziente di raccontare esperienze personali
al riguardo
invita tutti gli altri pazienti a porre domande di
chiarimento
il Conduttore pone domande integrative per avere un
quadro chiaro e per fornire un modello di riflessione
sintetizza il materiale emerso
strategie di coping
compiti per il pomeriggio
PENSIERO PSICOTICO
(delirio)

preferiamo parlare di pensiero psicotico e non
utilizzare la parola”delirio”
psicosi= temporanea perdita della capacità di
distinguere il vero dall’immaginario

il lavoro si ispira alla terapia cognitiva delle psicosi
(Fowler, Perris, Turkingdon)

prima di iniziare la seduta chiediamo al paziente con
il quale si intende lavorare la sua disponibilità
Obbiettivi
1.
2.
3.
4.
che il paziente consideri il pensiero d. come un sintomo
di malattia
che perlomeno abbia qualche dubbio sulla realtà delle
proprie convinzioni
il paziente si alleni a riconoscere il contesto interno ed
esterno che favorisce il peggioramento della sofferenza
sia capace di pensare alle strategie di coping
Fasi del lavoro
1.
2.
3.
4.
5.
6.
invitiamo il paziente ad illustrare il suo pensiero
il co-Conduttore scrive “pensiero psicotico” il conduttore
adotta un atteggiamento “normalizzante” già in questa
fase fa riferimento allo stress appena può
chiede agli altri pazienti se hanno avuto fenomeni simili e
di illustrarli brevemente
chiede ai pazienti di rivolgere al paziente in primo piano,
domande di chiarimento
si invitano tutti i pazienti a trovare delle spiegazioni dei
motivi che possono determinare la psicosi
si chiede ad ogni paziente cosa è opportuno fare
ANSIA E PAURA
Usiamo indifferentemente l’uno o l’altro termine.
Non poniamo attenzione particolare alle singole
patologie ansiose
Obbiettivo del lavoro: imparare a riconoscere i vari
aspetti di questa emozione (corporeo, cognitivo, affettivo)
e distinguere gli aspetti normali da quelli patologici.
Fasi del lavoro
1.
2.
3.
4.
domande da sviluppare
cosa si intende per ansia
come si manifesta l’ansia(gli aspetti)
le differenze tra ansia normale e patologica
strategie per affrontare l’ansia patologica
IDEE DI SUICIDIO
utilità diagnostica(presenza e gravità delle idee di morte)
classificazione a 4 livelli: 0 assenti;1 sporadiche;2 frequenti
senza un vero progetto; 3 frequenti con chiaro progetto
significato terapeutico : le idee di morte sono un sintomo di
disagio mentale
in genere si tratta di crisi superabili
esistono strategie per superarle
FASI DEL LAVORO
Il conduttore fa una premessa per il lavoro da affrontare
1.
2.
3.
Chiede ad ogni paziente se negli ultimi 15 giorni ha
pensato alla morte. In caso affermativo richiede
ulteriori specificazioni
Sempre in modo induttivo sintetizza i disturbi
mentali che più frequentemente si accompagnano alle
idee di morte
Costruisce insieme ai pazienti le strategie idonee ad
affrontare il problema
TRISTEZZA E GIOIA
1.
2.
3.
4.
Il Co- Conduttore scrive sulla lavagna: “disturbi
dell’umore”
Domande poste ai pazienti rivolte a definire l’umore
quale stato d’animo compreso tra tristezza e gioia
Quando la gioia e la tristezza sono da considerare
patologiche
Strategie di coping
RABBIA
Indicato nei casi in cui, come nel disturbo borderline di
personalità, esiste un disturbo del controllo della rabbia
1.
2.
3.
4.
5.
Si scrive alla lavagna: “quando la rabbia diventa
un problema”
Quali sono le situazioni che scatenano la rabbia
quando la rabbia è un problema
Sintesi del Conduttore sulla rabbia di funzionale
Cosa si può fare per affrontare la rabbia patologica
VANTAGGIO SECONDARIO
DEL DISTURBO
1.
2.
3.
4.
5.
Ogni paziente è invitato a riferire comportamenti o fatti in
proposito
Ad ogni paziente viene chiesto di dire come si sente rispetto
a questi fatti
Cosa si può fare per affrontare la situazione disturbante?
Sintesi del lavoro svolto e preghiera standard “ O Signore
dammi la forza di accettare quello che non posso cambiare,
il coraggio di cambiare quello che posso cambiare, la
saggezza di distinguere l’una cosa dall’altra”
scrive alla lavagna: “come affondare quello che non ci
piace e che ci fa soffrire del comportamento degli altri”
TRATTAMENTO SANITARIO
OBBLIGATORIO
Obiettivi: a) migliorale la collaborazione
b) informare meglio
c) abbassare il numero di TSO
Fasi:
1. Premessa del Conduttore
2. Cosa significa la sigla TSO
3. In quali circostante viene fatto il TSO?
4. Come viene fatto
5. Quali sono i diritti del paziente
6. Ogni paziente è invitato ad esprimere emozioni e pensieri
rispetto al TSO. Atteggiamento empatico del Conduttore
7. Cosa potrà fare il paziente in futuro per evitare il TSO?
Come si è svolta una seduta (1)
(pag. 65 del manuale)
Il conduttore ha chiesto perché … si chiamavano
psicofarmaci. Carlo ha risposto “perché sono
farmaci che agiscono sul cervello”
 Dario …………………
 Carlo ha chiesto in che modo le cellule comunicano
tra di loro.
 “La comunicazione avviene mediante sostanze
chimiche che si modificano in quantità e qualità
quando una persona sta male”

Come si è svolta una seduta (2)
(pag. 65 del manuale)
Il co-conduttore …………………
 Annibale “Io prendo lo Zyprexa perché ho delle
sensazioni strane, come bolle nello stomaco”
 Il conduttore “… a quali categorie di farmaci
appartiene lo Zyprexa …”
 Annibale non ha saputo rispondere
 Il conduttore ha precisato “ … e pertanto si chiama
antipsicotico”.
 Il co-conduttore ha quindi scritto sulla lavagna
ANTIPSICOTICI e sotto ZYPREXA.

Come si è svolta una seduta (3)
(pag. 67 del manuale)


Alla fine del lavoro sulla Prima lavagna sono riportate le 4 categorie
di farmaci con tutti i nomi commerciali che sono stati segnalati dai
pazienti stessi e sotto ogni categoria l’effetto del farmaco
Es. per la prima colonna:
ANTIPSICOTICI
Zyprexa
Leponex
Serenase
Haldol
__________________
Riducono le false convinzioni
e le allucinazioni
Come si è svolta una seduta (4)
(pag. 68 e 69 del manuale)

(Il conduttore propone un gioco. Ogni paziente si fa
la sua terapia, gli altri pazienti intervengono per
correggere o aiutare. Si da un voto ad ogni paziente).

Annibale ha detto che per lui sarebbero andati bene
un antipsicotico ed un ansiolitico. VOTO 10.

(N.B.: Il voto è per la terapia giusta e non per lo
Zyprexa)