Diapositiva 1 - Società Triveneta di Chirurgia

AZIENDA ULSS n. 8 del VENETO
P.O. di MONTEBELLUNA
U.O. di CHIRURGIA GENERALE
Direttore f.f.: dott. G. Scaffidi
FAST TRACK
REHABILITATION
NELLA CHIRURGIA RESETTIVA
COLORETTALE IN ELEZIONE.
ESPERIENZA INIZIALE
E RISULTATI PRELIMINARI
IN UN CENTRO NON
SPECIALIZZATO.
De Luca Alberto
Cavasin Vanessa
Lunardi Cesare
Corazzina Susanna
Bianchin Andrea
Scaffidi Guido
Tido Junghans et al. – TATM 2007; 9: 78-84
“Results of fast-track rehabilitation in elective colonic surgery”
“Singoli centri specializzati hanno riportato
che l’implementazione dei concetti di
riabilitazione fast track multimodale
migliora la convalescenza dopo
la chirurgia del colon in elezione.
Nonostante queste promettenti iniziali esperienze,
i programmi di FTR necessitano di essere
ulteriormente valutati e la loro efficacia confermata
da un più largo uso in ospedali meno specializzati.”
XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009
ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA
•
•
PRESENTAZIONE DEL PROGETTO
REALIZZAZIONE DEL PROGETTO
(ottobre 2006)
(novembre 2006-ottobre 2007)
6°concorso aziendale: VINCERE IN QUALITA'
Gruppo di progetto
Alberto De Luca – U.O. Chirurgia Montebelluna
Andrea Bianchin – Servizio Anestesia Montebelluna
Massimo Melloni – Servizio Ed. e Promozione Salute
Claudia Munafò – U.O. Chirurgia Montebelluna
Alida Granzotto - U.O. Chirurgia Montebelluna
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Coinvolgimento di tutti gli attori interessati
Strategie e relativi interventi
Organizzazione/addestramento dello staff e protocolli di cura specifici
Pre-operatorio:
• Informazione
• Ottimizzazione
della funzione
d’organo
Riduzione dello stress:
• An. peridurale toracica
• Interventi meno invasivi
• Normotermia
• Modificatori farmacologici
Efficace
controllo del dolore
e profilassi di
nausea,vomito e ileo
postoperatori
Modifica dei comportamenti perioperatori:
• Mobilizzazione precoce
• Minimo uso di SNG,
drenaggi, cat. vescicale
• Nutrizione orale precoce
FAST TRACK SURGERY
• Morbilità
Indicatori di risultato
• Dimissione in IV-V giornata p.o.
• Tasso di ricovero post dimissione
• Soddisfazione del paziente
Wolfgang Schwenk – TATM 2007; 9: 43-44
“Editorial: principles of fast-track rehabilitation in elective colonic surgery”
La fast track rehabilitation richiede,
per definizione, la
comprensione della fisiopatologia
perioperatoria
e continue modificazioni del percorso clinico in
accordo alle evidenze scientifiche più attuali
disponibili.
XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009
Olle Ljungqvist et al. – TATM 2007; 9: 45-49
“Preoperative patient preparation for enhanced recovery after surgery”
ERAS Group
 periodicamente esamina la letteratura sulle cure
perioperatorie e chirurgiche
 aggiorna un protocollo basato sulle idee originate
da Henrik Kehlet ed altri
protocollo
17 elementi
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Wind J et al. – Br J Surg 2006; 93: 800-9
“Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery”
17
media 9/17
elementi FT
range 4-12
Protocollo Chirurgia Montebelluna
x x
no
x x x x
x x
x x
no
x x
x x x
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SELEZIONE DEI PAZIENTI
CRITERI DI INCLUSIONE
Patologia neoplastica maligna
Patologia neoplastica benigna
Patologia diverticolare
Altra patologia benigna (p. es. endometriosi, resezione ileo-colica per
Crohn …)
Riconversione di Hartmann
Qualsiasi tipo di resezione del colon e retto superiore
Intervento in laparotomia o laparoscopia
Intervento con altre resezioni associate (ileo, utero…)
CRITERI DI ESCLUSIONE
•
•
•
Età inferiore a 18 anni
Gravidanza
Tossicodipendenti
•
•
•
•
•
•
•
•
Neoplasia avanzata agli esami preoperatori
Chirurgia palliativa non resettiva ed altra non programmata
Chirurgia eseguita in urgenza
Confezionamento di stomia
Anastomosi che cade a meno di 10 cm dall’ano
Stipsi cronica come indicazione all’intervento
Rettocolite ulcerosa come indicazione all’intervento
Terapia anticoagulante cronica se impossibilità domiciliare a
gestione del passaggio EBPM-dicumarolico
Catetere peridurale non posizionato o non funzionante (*)
Pazienti non autosufficienti a casa
Pazienti in casa di riposo
Consenso negato
Assenza del team dedicato (p. es. vacanze estive)
•
•
•
•
•
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dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
Programmazione a breve termine di INCONTRO CONGIUNTO con:
 PAZIENTE
 FAMILIARI (o chi avrà cura del paziente)
 CHIRURGO
 PSICOLOGO
 CAPOSALA o I.P. del team
per:
- informazione/educazione su scopi e particolarità del programma di cura
- consegna della BROCHURE INFORMATIVA
- esecuzione dei seguenti test (e compilazione schede)
 mini mental test (MMES) per abilità cognitive
 scheda AD-R per ansietà di stato e depressione
 scheda SF12 (versione ridotta) per qualità di vita
- visita del reparto
- raccolta del consenso informato all’intervento ed al programma di cura
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Brochure
Pg. 1
Pg. 2
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Brochure
Pg. 4
Pg. 5
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dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
RICOVERO il pomeriggio precedente l’intervento ore 15.00
•
•
Verifica (medico-infermiera) della completa comprensione da parte del paziente del programma di cura
assegnatogli
Misurazione parametri prestabiliti
•
•
Consegna ed istruzione sull’uso dell’ incentivatore per ginnastica respiratoria
Consegna del diario delle attività giornaliere
•
•
•
•
Inserimento agocannula (grosso calibro) arto superiore sn
Prelievo ematico per richiesta emazie concentrate
Posizionamento CVC se ASA > 3
•
Preparazione metabolica con bevanda ricca di carboidrati (400 cc.= 50 gr.) alla
sera e poi liquidi liberi (anche notte)
•
•
•
•
•
•
Cena normale ed assunzione cibi solidi solo fino h 24.00
Profilassi antitrombotica alle ore 20.00
Nessuna preparazione intestinale per colon dx e trasverso
Clistere per colon sn, sigma, giunzione retto-sigma e retto superiore alle ore 21.00 (1.000 cc.)
Doccia con soluzione saponosa antisettica (dopo evacuazione)
Lorazepam 1 mg 1 c. (se richiesto) alle ore 22.00
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fino al IV giorno
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The German Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine
Anaesth Intensivmed 2004; 45: 720-28
“Current opinions: preoperative fasting in elective surgery”
Cibi solidi e bevande contenenti grassi
6 ore prima dell’intervento
Liquidi semplici
2 ore prima dell’intervento
Farmaci assunti usualmente per os
con H2O la mattina stessa
(acqua, tè, caffè, succhi senza polpa)
nil-by-mouth-from-midnight
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dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
GIORNO DELL’INTERVENTO (periodo preoperatorio)
• Preparazione metabolica con somministrazione di bevanda ricca di
carboidrati (400 cc. = 50 gr.) alle ore 6.00 da far bere in 30 minuti
•
•
•
•
•
•
Valutazione qualità del sonno
Clistere per tutti i tipi di intervento alle ore 6.30-7.00 (500 cc.)
Assunzione farmaci usuali per os con acqua alle ore 7.00
Depilazione e disinfezione cute addome alle ore 7.00
Profilassi antibiotica alle ore 7.30
Premedicazione con atropina alle ore 7.30
• Trasferimento in sala operatoria alle ore 8.00
1° paziente in lista
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ANESTESIA e SUPPORTO dell ’OMEOSTASI INTRAOPERATORIA

Premedicazione in S.O. con midazolam e.v. se necessaria



Posizionamento di CATETERE PERIDURALE in T8-T12 per uso intra e postoperatorio
Riduzione dell’ uso di oppioidi
Induzione e mantenimento di una anestesia totalmente endovenosa con propofol

Monitoraggio standard o invasivo della pressione sanguigna con incannulazione dell’arteria radiale (rimozione prima del trasferimento in
reparto)

Mantenimento della normotermia con riscaldamento ad aria forzata del tronco ed infusione
di liquidi riscaldati


Mantenimento della normovolemia con infusione di 2.000-3.000 cc di cristalloidi (e colloidi)
Ripetizione dose singola di antibiotico se intervento > 3 h

Desametazone per ridurre la risposta allo stress chirurgico e la nausea ed il vomito postoperatori

Profilassi di PONV con antagonista della serotonina alla fine dell’anestesia (ondasetron) per pazienti a rischio

Posizionamento di SNG da rimuovere prima del risveglio



Posizionamento di catetere vescicale (rimozione in I p.o.)
Estubazione in sala operatoria
Trasferimento in reparto non appena il paziente è stabile ed il dolore è ben controllato, segnalando la dose ottimale di analgesici in
peridurale continua da proseguire per 48 h
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
Principi di normovolemia
Sulla base di numerosi dati, alcuni Autori sono oggi fautori di una
condotta restrittiva a riguardo delle infusioni perioperatorie
nell’ambito della fast track rehabilitation:
non più di 3 L. durante l’intervento
solo 0.5 L. nel postoperatorio
Kehlet H, Douglas WW. Am J Surg 2002; 183: 630-41
“Multimodal strategies to improve surgical outcome”.
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PROTOCOLLO CHIRURGICO INTRAOPERATORIO



Preparazione della cute dell’addome con soluzione alcolica di iodopovidone
Incisione cutanea con bisturi elettrico (modalità taglio)
Laparotomia di lunghezza minima (misurare in cm)


Laparotomia trasversale sovraombelicale dx per il colon dx
Laparotomia ombelico-pubica ed abbassamento della flessura splenica laparoscopica per
il colon sn

In laparoscopia 4 trocars da 12 mm differentemente posizionati per il colon dx e sn – laparotomia
di servizio trasversale in ipocondrio dx o sn per il colon dx (in base all’estensione della resezione
sul trasverso), e sec. Mc Burney a dx o sec. Pfannestiel per il colon sn


Anastomosi confezionate con suturatrici meccaniche
Valutazione perdite ematiche anche con peso garze

Evitare l’uso di routine di drenaggi addominali (suggerimenti: NO per il colon dx, NO o 1 nello
scavo pelvico per il sn da rimuovere in I giornata p.o.)

Infiltrazione sottocutanea e sottofasciale-muscolare con 20 cc di bupivacaina allo 0.125 %
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
GIORNO DELL’INTERVENTO
(dopo il rientro in reparto)

Infusioni e.v. postoperatorie (500 cc.) da terminare entro 4-6 ore dalla fine dell’intervento
Successiva misurazione della PVC se CVC presente

Mobilizzazione dal letto per almeno 2 ore dopo 4-6 ore dalla fine dell’intervento e breve passeggiata, accompagnato, dopo 8 ore

dalla fine dell’intervento

Adeguata gestione del catetere vescicale durante la mobilizzazione – CVC lavato con SF e chiuso se presente

Terapia analgesica continua per catetere peridurale















Misurazione peso corporeo appena possibile
Valutazione dolore ogni 4 ore (NO durante la notte)
Valutazione peristalsi intestinale ogni 4 ore (NO durante la notte) fino alla prima emissione di gas o feci
Dieta idrica (p. es. tè) 1000 cc ad iniziare dopo 2 ore dalla fine dell’intervento
Inizio supplemento nutrizionale dopo 4 ore dalla fine dell’intervento con 400 cc di bevanda ipercalorica
arricchita di proteine (40 gr)
Cibi semisolidi a cena per chi ne avesse voglia
1 chewing-gum alla sera
Paracetamolo 2 gr alle h 20.00 per os
Magnesio citrato 1 gr alle h 20.00 per os
Terapia analgesica di soccorso con Ropivacaina 0.2 % 7.5 ml in bolo per catetere peridurale o Ketorolac 30 mg e.v. o Morfina solfato 5 mg s.c. in successione
Ondasetron 8 mg 1 f. una volta in caso di vomito
O2-terapia in maschera quando a letto o seduto (8 L./40 %)
Inizio ginnastica respiratoria dopo 4-6 ore
Lorazepam 1 mg 1 c alle ore 22.00 se richiesto
Durante la notte determinazione continua di Sat. O2 e FC, e somministrazione di O2 se Sat. < 92 %
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
I GIORNATA POSTOPERATORIA





Misurazione peso corporeo
Valutazione qualità del sonno (vedi sopra)
Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra)
Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra)
Misurazione della PVC, se CVC presente, ogni 12 ore

Rimozione catetere vescicale al mattino
Rimozione di eventuale drenaggio addominale presente

Fisioterapia torace con fisioterapista (se indicato)

O2-terapia in maschera quando a letto o seduto (8 L./40 %)

Ginnastica respiratoria fino a 3 palline alzate

Fuori dal letto per almeno 6 ore

Almeno 2 passeggiate in reparto


Bere più di 1500 cc di liquidi semplici
Bere 800 cc di bevanda ipercalorica arricchita di proteine (80 gr)
Ripresa normale alimentazione (pasto ospedaliero)

Chewing-gum 3/die

Terapia analgesica continua per catetere peridurale

CVC chiuso (se presente)

Paracetamolo 2 gr / 12 h per os
Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os
Terapia analgesica di soccorso con Ropivacaina 0.2 % 7.5 ml in bolo per catetere peridurale o Ketorolac 30 mg e.v. o Morfina solfato 5 mg s.c. in successione
Terapia antiemetica con Ondasetron 8 mg 1 c. x 2/die se necessaria
Lorazepam 1 mg 1 c alle ore 22.00 se richiesto
Durante la notte determinazione continua di Sat. O2 e FC, e somministrazione di O2 se Sat. < 92 %







dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
II GIORNATA POSTOPERATORIA

Prelievo ematico per emocromo, albumina, PCR
Misurazione peso corporeo

Rimozione catetere peridurale al mattino

Rimozione CVC al mattino dopo misurazione PVC (se presente)
Valutazione qualità del sonno (vedi sopra)
Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra)
Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra)
Fisioterapia torace con fisioterapista (se indicato)
Ginnastica respiratoria (se ancora necessaria)








Mobilizzazione completa (> 8 ore): a letto solo per la notte e per un breve riposo pomeridiano
Liquidi per os > 2000 cc
Normale alimentazione

3 chewing-gum al giorno

Paracetamolo 2 gr / 12 h per os
Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os in assenza di diarrea
Ketoprofene 50 mg 1 c. x 3 /die







Terapia analgesica di soccorso con Ketorolac 30 mg per os o Morfina solfato 5 mg s.c. in successione
Terapia antiemetica con Ondasetron (ZOFRAN) 8 mg 1 c x 2/die al bisogno
Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo (diario)
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
III GIORNATA POSTOPERATORIA







Misurazione peso corporeo
Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra)
Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra)
Valutazione qualità del sonno (vedi sopra)
Fisioterapia torace con fisioterapista (se indicato)
Paracetamolo 1 gr / 8 h per os
Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os in
assenza di diarrea
IV GIORNATA POSTOPERATORIA







Terapia analgesica di soccorso con Ketoprofene 50 mg 1 c.
o Ketorolac 30 mg per os in successione
Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo (diario)

Pianificazione dimissione


Misurazione peso corporeo
Valutazione complessiva del dolore una volta al giorno
Paracetamolo 1 gr / 8 h per os
Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os in
assenza di diarrea
Terapia analgesica di soccorso: Ketoprofene 50 mg 1 c. o
Ketorolac 30 mg per os in successione
Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo (diario)
DIMISSIONE se rispettati tutti i
criteri definiti
Criteri di dimissione
Marc Junger et al. – TATM 2007; 9: 66-77
“Postoperative care in fast-track rehabilitation
for elective colonic surgery”
“il protocollo ERAS può avere successo
solo se i criteri di dimissione
sono chiaramente definiti ed impiegati
per prevenire complicanze postoperatorie”
XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009
Criteri di dimissione
1. Sufficiente ed effettivo controllo del dolore senza
necessità di terapia farmacologica e.v.
2. Alimentazione orale sufficiente (tolleranza di tre
pasti successivi senza nausea o vomito) senza
necessità di infusioni
3. Prima evacuazione avvenuta
4. Mobilizzazione simile a quella pre-intervento
5. Assenza di complicanze generali o chirurgiche
6. Ferita laparotomica in ordine e che non necessita
di medicazione più di una volta al giorno
7. Consenso informato
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
Criteri di dimissione
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Comunicazione al medico curante
Assistenza familiare garantita a domicilio
Domicilio a meno di un’ ora di auto ed eventualmente
raggiungibile con autoambulanza
Informazione dettagliata sul programma domiciliare
Illustrazione possibili complicanze e loro segni
Programmazione dei successivi controlli ambulatoriali
Consegna n. telefonici per reperibilità chirurgica
Consegna della lettera di dimissione
Invito ad accedere liberamente al reparto chirurgico
Supervisione collegiale finale
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
AZIENDA ULSS N. 8 DEL VENETO
PRESIDIO OSPEDALIERO di MONTEBELLUNA
U.O.A. di CHIRURGIA GENERALE
Direttore f.f.: dott. G. Scaffidi
Referente del programma: dott. A De Luca
Montebelluna, 04 aprile 2009
Caro Collega,
negli ultimi dieci anni, soprattutto in Nord Europa e sulla base di evidenze scientifiche, si sono
sviluppati dei concetti diretti a migliorare i decorsi postoperatori in chirurgia addominale, come la
modulazione delle risposte fisiologiche allo stress chirurgico, l’analgesia peridurale, la riduzione
dell’apporto di liquidi peroperatori, la nutrizione enterale e la mobilizzazione attiva precoci.
In vari centri pilota sono stati quindi proposti dei protocolli multimodali di riabilitazione rapida –
FAST TRACK REHABILITATION – che tengono conto dell’insieme dei concetti suddetti, e
con l’intento di ridurre il tasso di complicanze e la durata della degenza postoperatoria.
L’indicazione tipica di questi programmi di cura in chirurgia digestiva è rappresentata dalle
resezioni colo-rettali in elezione, che rappresentano un atto chirurgico importante ma compatibile
con una rialimentazione precoce.
I risultati ottenuti dove un protocollo di tale tipo è stato applicato sono a nostro avviso
entusiasmanti, non tanto per la dimissione precoce, bensì per il recupero più rapido alle condizioni
pre intervento e per la riduzione delle complicanze soprattutto generali.
continua
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
PROGRAMMA DOPO LA DIMISSIONE




Paracetamolo 1 gr / 12 h per os fino alla VII giornata
Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os, in assenza di diarrea, fino alla VII
giornata
Ketoprofene 50 mg 1 c. al bisogno
Nadroparina 0.3 (o 0.4) ml s.c. secondo prescrizione

Liquidi almeno 2 L al giorno e dieta povera di scorie
Progressiva ripresa delle normali attività

Compilazione, una volta al giorno fino in X giornata, e poi una volta alla settimana solo per il

dolore, del
diario domiciliare consegnato alla dimissione
XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
X giornata postoperatoria
• Visita di controllo con il chirurgo:
–
–
–
–
–
rivalutazione generale
visione del diario domiciliare
rimozione dei punti di sutura
ulteriori indicazioni dietetiche e terapeutiche
lettera al medico curante
• Visita di controllo con lo psicologo:
– colloquio
– scheda AD-R per ansietà di stato e depressione
– scheda SF12 (versione ridotta) per qualità di vita
• Prelievo ematico per emocromo, albumina, PCR
• Comunicazione esame istologico (se disponibile) + ev. necessità di
una successiva visita oncologica
XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009
dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna
XXX giornata postoperatoria
• Visita di controllo con il chirurgo:
–
–
–
–
rivalutazione generale
visione del diario domiciliare
chiusura del follow up psicologo chirurgico
lettera finale al medico curante
• Visita di controllo con lo :
– colloquio
– scheda AD-R per ansietà di stato e depressione
– scheda SF12 (versione ridotta) per qualità di vita
• Colloquio telefonico con il medico curante per informazioni su
eventuali richieste di visita da parte del paziente dopo l’intervento e
per raccogliere il parere dello stesso sulla condotta del programma
di cure appena concluso
XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009
ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA
•
ANALISI RETROSPETTIVA di 64 pazienti sottoposti a resezione colorettale
nel periodo gennaio-ottobre 2007
(novembre-dicembre 2007)
44 pazienti rispettavano i criteri di inclusione nel programma di FTR
GRUPPO 1
•
71 PAZIENTI OPERATI di resezione colorettale nel periodo gennaio 2008 –
marzo 2009
24 pazienti sono stati inclusi nel programma di FTR
GRUPPO 2
XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009
ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA
47 PAZIENTI ESCLUSI DAL PROGRAMMA FTR
(gennaio 2008 – marzo 2009)
•
•
•
•
•
•
Stomia programmata
16
Occlusione intestinale (ricovero urgente)
14
Peritonite da perforazione (ricovero urgente)
Disturbi mentali
4
Rifiuto del protocollo
2
ERRORE
7
4
XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009
ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA
GRUPPO 1
GRUPPO 2
44
24
N. pazienti
Età
(mediana)
Sesso
(M/F)
ASA (I / II / III)
BMI
(mediana)
< 25 / 25-30 / > 30
(37-88)
72
(38-80)
66
P value
NS
(22/22) 50/50 %
(18/6) 75/25 %
NS
23 / 52 / 25 %
33 / 46 / 21 %
NS
(21.2- 36.8) 28.2
13 / 18 / 13
(20.9-35.5) 27.1
8/9/7
NS
XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009
ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA
GRUPPO 1
GRUPPO 2
(44 pazienti)
(24 pazienti)
P value
Pat. neopl. maligna
Pat. neopl. benigna
Malattia diverticolare
Riconvers. Hartmann
(32)
( 5)
( 4)
( 3)
73.0 %
11.0 %
9.0 %
7.0 %
(16)
( 3)
( 3)
( 2)
67.0 %
12.5 %
12.5 %
8.0 %
Interv. laparoscopico
Interv. laparotomico
( 7)
(37)
16.0 %
84.0 %
(12)
(12)
50.0 %
50.0 %
0,003
Analgesia peridurale
(17)
39.0 %
(21)
87.5 %
< 0,0001
Durata analgesia
postoperatoria (mediana)
(0-12) 3 gg.
(1-7) 2 gg.
0,001
XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009
ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA
GRUPPO 1
GRUPPO 2
(44 pazienti)
(24 pazienti)
Ripresa dieta solida
4 g. (2-10)
1 g. (0-7)
< 0,0001
Prima evacuazione
4 g. (1-13)
2 g. (0-5)
< 0,0001
Mobilizzazione
1 g.
(1-4)
5.5 h. (3-23)
< 0,0001
Rimozione drenaggi
8 g. (2-27)
2.5 g. (1-20)
< 0,0001
Rimozione catetere
vescicale
3 g. (1-18)
1 g. (0-8)
< 0,0001
Durata infusioni
endovenose
5 g. (2-14)
6 h. (2-240)
< 0,0001
(mediana)
P value
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ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA
GRUPPO 1
GRUPPO 2
(44 pazienti)
(24 pazienti)
P value
Complicanze
generali
(7)
Complicanze
chirurgiche
(12) 27.0 %
Reinterventi
(7)
16.0 %
(0)
0.0 %
0,046
Mortalità
(2)
4.5 %
(0)
0.0 %
NS
16.0 %
4.0 %
NS
(6) 25.0 %
NS
(1)
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(mediana)
Degenza
postoperatoria
Riammissioni
(30 gg.)
Complicanze
tardive (30 gg.)
GRUPPO 1
GRUPPO 2
(44 pazienti)
(24 pazienti)
(4-32)
10.5 g.
(4-21) 5.5 g.
(0)
0.0 %
(1)
4.0 %
(0)
0.0 %
(1)
4.0 %
P < 0,0001
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ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA
•
Scheda AD/R (Ansia-Depressione in Riabilitazione) (Vidotto et al., 2006) :
la scheda A (ANSIA) composta da 10 item: l’ansia di stato. Al soggetto è richiesto di
scegliere, per ogni item, tra quattro possibilità di risposta (“per nulla”, “un poco”,
“abbastanza” e “moltissimo”), quella che meglio descrive come egli si sente proprio in
quel momento. La scheda D (DEPRESSIONE) è composta da 15 item, (a perdita di
interesse per attività piacevoli, umore depresso, pianto, difficoltà di concentrazione,
idee pessimistiche, senso di noia, stanchezza e affaticabilità, perdita di appetito,
disturbo del sonno, pensieri di inutilità della vita e di suicidio)
•
Questionario sullo stato di salute SF-12 (Short Form-12) (trad.it.
Apolone et al.,1998), : si tratta della forma ridotta del più noto SF-36. Le domande
permettono di descrivere la salute percepita dal soggetto attraverso due indici sintetici:
il Psysical Component Summary (indice PCS-12) riguarda la salute fisica e il Mental
Component Summary (indice MCS-12)
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ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA
Pre – intervento
Dimissione
Report
sesso
M
F
Total
Mean
N
Std. Deviation
Mean
N
Std. Deviation
Mean
N
Std. Deviation
A/R
18,89
9
4,485
20,33
3
2,517
19,25
12
4,025
Report
D/R
1,67
9
1,225
2,00
3
2,646
1,75
12
1,545
PCS-12
43,20397
9
12,86905
40,52142
3
11,52788
42,53333
12
12,08634
MCS-12
53,27803
9
10,21679
52,38523
3
9,658820
53,05483
12
9,645734
sesso
M
F
Total
Controllo a 10 gg
Mean
N
Std. Deviation
Mean
N
Std. Deviation
Mean
N
Std. Deviation
F
Total
Mean
N
Std. Deviation
Mean
N
Std. Deviation
Mean
N
Std. Deviation
A/R
15,73
11
4,777
20,67
3
7,095
16,79
14
5,452
D/R
1,73
11
2,005
3,33
3
2,517
2,07
14
2,129
Controllo a 30 gg
Report
Report
sesso
M
A/R
15,64
11
3,828
16,33
3
3,215
15,79
14
3,599
D/R
1,36
11
2,420
2,67
3
2,887
1,64
14
2,468
PCS-12
40,30042
11
9,008564
31,05649
3
3,201960
38,31958
14
8,916129
MCS-12
55,58114
11
5,994507
44,52139
3
7,603725
53,21119
14
7,662573
sesso
M
F
Total
Mean
N
Std. Deviation
Mean
N
Std. Deviation
Mean
N
Std. Deviation
A/R
16,91
11
4,158
19,33
3
1,528
17,43
14
3,837
D/R
1,73
11
2,102
3,00
3
1,000
2,00
14
1,961
PCS-12
45,26690
11
10,24704
36,81598
3
2,245216
43,45599
14
9,720888
MCS-12
53,71984
11
6,909398
52,07981
3
13,833581
53,36840
14
8,164057
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ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA
15 PAZIENTI HANNO COMPLETATO IL PROGRAMMA
62.5 %
12 PAZIENTI SONO STATI DIMESSI IN IV o V GIORNATA
50.0 %
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conclusioni
 Prima di introdurre il concetto di fast track nella pratica clinica di
routine va compresa la fisiopatologia perioperatoria
 Sono richiesti grande sforzo organizzativo ed impegno nei confronti
dei pazienti, ed anche stretta collaborazione tra gli operatori
 È possibile, anche in un ospedale non specializzato, riprodurre i
benefici riportati nei centri pilota con l’introduzione di un programma
di fast track rehabilitation
 Sono necessari ulteriori studi randomizzati controllati
multicentrici su un più ampio numero di pazienti per valutare
l’importanza delle singole componenti del concetto fast track corrente,
non ultime l’analgesia peridurale e la chirurgia laparoscopica
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