Presentazione di PowerPoint

Reflusso gastro-esofageo:
caso clinico
C. A anni 40, nato nel 1968.
Anamnesi patologica prossima: dall’età di 21 anni (1989) cominciava
ad accusare singhiozzo, senso di acidità in bocca, bruciore retrosternale. Tale sintomatologia si attenuava con il cibo per
ripresentarsi un’ora dopo i pasti. Inoltre la sintomatologia era più
frequente dopo il pasto delle ore 12, forse perché più frettoloso per il
breve intervallo della pausa pranzo. Al mattino notava che il cuscino
era sporco di un colorito rosaceo. Per questa sintomatologia si
rivolgeva al curante che ordinava antiacidi (Maalox sospensione,
Ranidil 150 mg 1, cp la sera. La sintomatologia subiva periodi di
miglioramento alteranti a periodi di riacutizzazione e così il paziente
è andato avanti per circa 10 anni passando alla fine alla assunzione
di un inibitore della pompa protonica (Pantopan , 20 mg la sera).
Nel 1999 la sintomatologia si riacutizza intensamente per cui
esegue RX stomaco con esito di stomaco normoconformato e
presenza di piccola ernia jatale da scivolamento, reflusso gastroesofageo, gastrite e abbondante secrezione gastrica a digiuno.
1999: EGDS: esofago regolare per calibro e motilità fino a 38 cm
dall’arcata dentaria ove sono presenti isolate aree iperemiche (eseguite
bio = non alterazioni di rilievo); linea Z a 39 cm e irregolarità della
circonferenza che si presenta iperemica (bio gastrica = gastrite lieve,
H.P. negativo; duodeno indenne.
Manometria esofagea: sfintere esofageo inferiore normale, continente
con motilità regolare, anche se ridotta ; conclusioni: tracciato normale.
pH-metria: non presenza di malattia da reflusso gastro-esofageo. Si
consiglia terapia con Maalox , Riopan. Il test tuttavia poteva essere
considerato falsamente negativo in la terapia antisecretiva era stata
sospesa da poco.
2003
EGDS: cardias risalito a 38 cm; il tratto sovra-cardiale
presenta 3 piccole erosioni lineari. Normale lo stomaco, piccola ernia
jatale da scivolamento con esofagite erosiva grado 1. Terapia Pantopan
40 mg 1 cp, Levopraid 50 mg 1 cp.
02/2004
EGDS: quadro sovrapponibile a quello del 2003; piccola
ernia jatale da scivolamento con esofagite di 1 grado, gastroduodenite
superficiale. Terapia: Nexium 40 mg 1 cp, Levopraid 50 mg 1 cp.
06/2004
EGDS: ernia jatale da scivolamento con reflusso gastroesofageo; erosioni antrali; bio = gastrite superficiale cronica H.P.
negativa.
09/2004 EGDS esofagite di 2 grado che si estende fino a 41 cm dal cardias; cardias
incontinente, gastrite iperemica diffusa, 3 ulcere duodenali . Biopsia esofagea: non
presenza di atipie epiteliali ed assenza di materiale necrotico-flogistico. H.P. negativo.
Terapia Lucen 20 mg 1 cp
09/2004
pH-metria : tracciato patologico per reflussi gastro-esofagei,
prevalentemente in posizione eretta, post-prandiali
09/2004
Manometria : discinesia ipotonica del corpo esofageo in paziente con
malattia da reflusso
12/2004 ricovero per malattia da reflusso già documentata;
Viene eseguito intervento di plastica antireflussso secondo Nissen per via laparoscopica.
Terapia: Pariet 20 mg 1 cp, Motilium 10 mg 1 cp x3.
01/2005 Rx tubo digerente: normale canalizzazione esofagea, non ernia jatale,
stomaco con accentuazione del disegno plicale; bulbo discinetico.
10/2005 Rx tubo digerente:esiti stabilizzati di fundoplicatio, nulla a carico di
esofago, stomaco, piloro, bulbo. Manometria= regolare
2005
pH-metria il tracciato è normale anche se vi sono rari segni di
reflusso gastro-esofageo.
2006
Rx esofago: esiti stabilizzati di intervento chirurgico; presenza di
valva antireflussso ben continente:EGDS + biopsia= gastrite atrofica limitata
all’antro H.P. negativo
2007
EGDS esiti stabilizzati di intervento chirurgico esofageo
Reflusso gastro-esofageo
DEFINIZIONE: è la sintomatologia che
consegue alla non fisiologica risalita (ne risale
troppo) del contenuto gastrico a livello del
lume esofageo.
Alterazioni della Deglutizione
DIFFICOLTA’
INIZIALE
RIGURGITO
NASOFARING
EO
ASPIRAZION
E
POLMONAR
PERMANEN
ZA RESIDUI
Reflusso gastro-esofageo
EZIOLOGIA
La maggior parte dei casi è primario o idiopatico, nei rimanenti le cause sono
attribuite a:
Obesità (aumenta la pressione addominale)
Malattie endocrino metaboliche (come diabete mellito ecc...)
Stati ipersecretivi come la sdr. di Zollinger Ellison
Farmaci (alcuni farmaci come i calcio antagonisti e i nitrati sembrano ridurre la
continenza dello SEI) o avere effetto direttamente lesivo sulla mucosa come nel caso
dei chemioterapici o dei sali di ferro e delle tetracicline ecc...
Gravidanza
Fumo / alcool / alcuni cibi
Ernia iatale
Reflusso gastro-esofageo
Per quanto riguarda i cibi, quelli maggiormente implicati nel reflusso sembrano essere
Cibi piccanti
Menta
Caffè
Thè
Alcolici, ancora peggio super-alcolici
Pomodoro
Agrumi
Cioccolato
Cibi fritti
Uova
Banane
Aglio
Cipolla
Bevande gasate
Reflusso gastro-esofageo
Questi cibi peggiorerebbero la sintomatologia o direttamente
per via del loro pH acido ovvero ancora per la loro capacità
di ridurre la continenza dello sfintere esofageo inferiore o
ancora, come nel caso dei fritti a causa della loro fisiologica
lunga permanenza nello stomaco.
Reflusso gastro-esofageo
La risalita dell'acido cloridrico può causare:
Laringospasmo (Contrazione dei muscoli laringei con senso
di soffocamento, dura secondi di solito, ma è terrificante) in
cui la contrazione dei muscoli laringei rende difficoltoso o
impossibile il respiro.
Aumento della carie per aumentata corrosione dello smalto
dei denti che viene intaccato dalle particelle di acido che
risalgono fino alla bocca.
Dolori retroauricolari, avverti per via dell'irritazione di un
particolare nervo, sempre ad opera dell'acido.
Reflusso gastro-esofageo
Asma: Le particelle di acido che risalgono lungo l'esofago e
che giungono fino alla cavità orale possono essere
"respirate" e passare nei bronchi dove vanno a causare una
flogosi dell'epitelio che riveste appunto le varie diramazioni
dei bronchi. A questa irritazione corrisponde una maggiore
sensibilità al rilascio di istamina e una maggiore tendenza
ad avere bronco-costrizione ed è quello che succede
nell'asma classica.
Faringodinia (dolore alla fonazione e alla deglutizione),
Vellicchio (sensazione di doversi schiarire in continuazione
la voce - la gola).
Reflusso gastro-esofageo
Aumento delle secrezioni mucose (questo è un
meccanismo di difesa delle prime vie aeree per
"neutralizzare" le particelle di acido.
Sensazione di eruttazioni acide.
Sensazione di reflusso acido nella cavità orale con
percezione dei gusti dei cibi ingeriti e reflusso in
misura variabile degli stessi.
PIROSI, RIGURGITO,
ERUTTAZIONI,
DOLORE TORACICO
Pirosi e rigurgito sono presenti nel
70% dei pazienti con reflusso
gastroesofageo (RGE); eruttazioni,
nausea e ripienezza postprandiale
sono correlati alla contemporanea
presenza
di
un
reflusso
duodenogastrico. Il 40% dei
pazienti con sintomi di reflusso non
ha lesioni endoscopiche, mentre il
30% ha sintomi non correlati con il
reflusso (laringiti, asma)
PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI,
DOLORE TORACICO
NO
Rx transito
Endoscopia + Biopsia
pHmetria 24h
Coesistenza malattie
respiratorie
SI
Dolore laringeo, Asma
raucedine
Laringoscopia
REFLUSSO
GASTROESOFAGEO
Valutazione
correzione
SI Flogosi NO NO
SI
Quadro polmonare
non correlato
PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI,
DOLORE TORACICO
Il dolore laringeo, soprattutto se
mattutino o correlato al decubito, può
essere sintomo di una laringite
peptica da reflusso esofagofaringeo,
caratterizzata
dal
quadro
laringoscopico di eritema delle corde
vocali ed alterazioni distrofiche o
granulomatose della parete posteriore
della laringe.
Coesistenza malattie
respiratorie
Dolore laringeo, Asma
raucedine
Laringoscopia
Valutazione
correzione
SI Flogosi NO NO
SI
Quadro polmonare
non correlato
PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI,
DOLORE TORACICO
Circa 2/3 dei pazienti con asma bronchiale
hanno un RGE associato; la correlazione
tra le due patologie deve essere sospettata in
caso
di
dispnea
o
broncospasmo
prevalentemente
notturni,
irritazione
laringea,
RGE
precedente
l’asma,
miglioramento dei sintomi respiratori in
corso di terapia antireflusso.
Coesistenza malattie
respiratorie
Dolore laringeo, Asma
raucedine
Laringoscopia
Valutazione
correzione
SI Flogosi NO NO
SI
Quadro polmonare
non correlato
L’ Rx transito in posizione di Trendelemburg
evidenzia ernie anatomiche, stenosi organiche o
funzionali e, in via indiretta, alterazioni della
motilità. L’ endoscopia con biopsia e la
cromoendoscopia (eseguita sulla guida di
colorazione vitale con blu di toluidina 1%)
segnalano displasie mucose o stenosi e permettono
Coesistenza malattie di classificare le esofagiti in 4 stadi a seconda della
respiratorie
gravità; l’assenza di alterazioni flogistiche non
NO
esclude tuttavia la diagnosi di RGE. La pH
metria-24 ore registra i reflussi acidi e permette di
Rx transito
Endoscopia + Biopsia correlarli con la sintomatologia. La sensibilità è
del 90% e la specificità è prossima al 100%; un
pHmetria 24h
secondo
elettrodo
gastrico
permette
di
diagnosticare un reflusso alcalino.
PIROSI,
RIGURGITO,
ERUTTAZIONI,
DOLORE
TORACICO
REFLUSSO
GASTROESOFAGEO
REFLUSSO
GASTROESOFAGEO
Esofagite I - II - III
Esofagite IV
REFLUSSO
GASTROESOFAGEO
Esofagite I - II - III
Lo stadio I comprende
erosioni eritematose ed
essudative isolate; nello
stadio II le lesioni sono
confluenti, nello stadio III
circonferenziali.
REFLUSSO
GASTROESOFAGEO
Esofagite I - II - III
Terapia medica
La terapia medica
comprende norme
igieniche (elevare la testata del letto; evitare
cibi che deprimono la pressione del LES quali
alcool, grassi, cioccolata, menta; abolire
farmaci ad azione analoga quali la nicotina,
teofillinici, calcioantagonisti, progesterone,
anticolinergici) e farmaci antisecretivi. Gli H2bloccanti sono efficaci sui sintomi nel 50-75%
dei casi, ma solo il 30-50% delle lesioni
esofagitiche guarisce: sono indicati nei
pazienti sintomatici senza esofagite o nello
stadio I, eventualmente in associazione con
farmaci procinetici (cisapride). In caso di
fallimento o nelle esofagiti di grado II e III il
farmaco di scelta è l’omeprazolo per 12
settimane: la cicatrizzazione delle lesioni viene
raggiunta nell’80% dei casi.
Esofagite I - II - III
Terapia medica
Dopo 8 - 12 settimane
Risposta -
Risposta +
Manometria
Terapia di
mantenimento
Peristalsi
efficace
Peristalsi
inefficace
FUNDOPLICATIO
TOTALE
FUNDOPLICATIO
PARZIALE
Esofagite I - II - III
Terapia medica
Dopo 8 - 12 settimane
Risposta +
Terapia di
mantenimento
La terapia di mantenimento
si rende
necessaria in quanto la sintomatologia
recidiva entro 4-6 mesi per la persistenza
del reflusso; i farmaci consigliati sono gli
H2-bloccanti a dosi piene. L’impiego
dell’omeprazolo è tuttora in corso di
valutazione per il rischio potenziale di
sviluppo a lungo termine di carcinoidi
gastrici
indotti
dall’ipergastrinemia
secondaria al blocco secretorio.
Esofagite I - II - III
Terapia medica
Dopo 8 - 12 settimane
Risposta Manometria
In previsione di un intervento
chirurgico, la manometria guida la
scelta della tecnica evidenziando
alterazioni della motilità esofagea
(peristalsi primaria di intensità
ridotta e presenza di onde terziarie)
secondarie o meno al reflusso,
presenti nel 25-50% dei pazienti
con RGE. I valori pressori dello
sfintere esofageo inferiore sono
irrilevanti per la scelta della terapia
in quanto non correlati con la
gravità del RGE.
Peristalsi
efficace
Peristalsi
inefficace
FUNDOPLICATIO
TOTALE
FUNDOPLICATIO
PARZIALE
La terapia chirurgica del reflusso gastroesofageo si basa sulla
confezione di un neo-sfintere esofago-gastrico ottenuto avvolgendo il
fondo gastrico intorno all’esofago (fundoplicatio); il decadimento nel
tempo della continenza gastroesofagea ottenuta è inversamente
proporzionale al grado di avvolgimento, essendo minimo nelle
fundoplicatio totali (360°: intervento di Nissen o Nissen-Rossetti). creare
una valvola ipercalibrata per prevenire le recidive espone al rischio
(amplificato dalla presenza di turbe della motilità esofagea e gastrica) di
disfagia e di gastrectasia gassosa (“gas-bloat syndrome”). Se la peristalsi
esofagea è efficace la tecnica di scelta è la fundoplicatio totale secondo
Nissen, calibrata con un dilatatore endoaddominale o endoesofageo
(floppy) o con manometria intraoperatoria. Se la peristalsi è inefficace
sono indicate le fundoplicatio posteriori parziali (> 200°: Toupet, Lind),
gravate da una maggior percentuale di recidive (15-20%) ma
virtualmente prive di importante morbilità specifica. I risultati della
tecnica possono essere migliorati dalla calibrazione manometrica
intraoperatoria.
REFLUSSO
GASTROESOFAGEO
Esofagite IV
Nello stadio IV sono comprese le stenosi
cicatriziali e le lesioni croniche (ulcere;
brachiesofago; metaplasia colonnare tipo
Barrett). Le ulcere sono indirizzate alla
terapia medica come le esofagiti di minor
grado. Il trattamento di scelta delle stenosi
peptiche consiste nella dilatazione e nella
terapia
antisecretiva
aggressiva
(omeprazolo). In caso di fallimento o in caso
di brachiesofago cicatriziale è indicata la
resezione del segmento interessato.
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
Esofagite IV
Ulcere
BARRETT
Terapia medica
Terapia medica
+ follow-up
endoscopico
STENOSI
BRACHIESOFAGO
Dilatazione
Terapia medica
RESEZIONE
STENOSI
BRACHIESOFAGO
Dilatazione
Terapia medica
SI
NO
Successo
Terapia di
mantenimento
RESEZIONE
ESOFAGO DI BARRETT
IL REFLUSSO CRONICO PROVOCA UN’INFIAMMAZIONE CRONICA DELLA
MUCOSA CHE DESQUAMA E CHE VIENE GRADUALMENTE SOSTITUITA DA
EPITELIO COLONNARE. E’ IMPORTANTE ESEGUIRE BIOPSIE MULTIPLE PER
VEDERE SE È O NO PRESENTE DISPLASIA.
IL FOLLOW-UP È IL SEGUENTE:
SE NON C’È DISPLASIA SI FA UN CONTROLLO ENDOSCOPICO OGNI 2 ANNI
SE C’È DISPLASIA LIEVE ENDOSCOPIA OGNI 6 MESI FINO A CHE LA DISPLASIA
NON REGREDISCE
SE C’È DISPLASIA GRAVE RIPETERE LA BIOPSIA DOPO UN MESE DI TERAPIA E
SE VIENE CONFERMATA LA DISPLASIA GRAVE SI PROPONE L’INTERVENTO
CHIRURGICO PER I SOGGETTI GIOVANI O COMUNQUE IN BUONE
CONDIZIONI GENERALI, ALTRIMENTI SI PROPONE IL CONTROLLO
ENDOSCOPICO OGNI 3 MESI.
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
LA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO (MRGE),
CHIAMATA
ANCHE
CON
LA
SIGLA
GERD
(GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE) È UNA CONDIZIONE
ANOMALA PER LA QUALE IL CONTENUTO ACIDO DELLO
STOMACO
RISALE
NELL’ESOFAGO,
CREANDO
INFIAMMAZIONE E DANNO ALL’ESOFAGO.
ENTRO CERTI LIMITI, SPECIE NELLA FASE POSTPRANDIALE, È
UN
FENOMENO
FISIOLOGICO;
DIVENTA
PATOLOGICO
QUANDO PER ENTITÀ E/O FREQUENZA PROVOCA DISTURBI O
INDUCE ESOFAGITE PEPTICA (LA PEPSINA È IL MAGGIORE
FATTORE LESIVO DELLA MUCOSA ESOFAGEA) DA REFLUSSO.
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
E’ UN DISTURBO MOLTO DIFFUSO DA ESSERE DEFINITO “ LA
MALATTIA DEL TERZO MILLENNIO”. ULTIMAMENTE IL NUMERO DI
PERSONE CHE NE SOFFRONO È MOLTO AUMENTATO, PERCHÉ È
CAMBIATO IL MODO DI MANGIARE E DI VIVERE.
E’ UN DISTURBO PIÙ COMUNE NEL MONDO OCCIDENTALE DOVE
RIGUARDA IL 10-40% DI TUTTA LA POPOLAZIONE. IN ITALIA IL
DISTURBO È MOLTO COMUNE, COLPISCE CIRCA IL 30%.
IL DISTURBO COLPISCE PIÙ LE DONNE CHE GLI UOMINI
LE PERSONE PIÙ COLPITE SONO TRA I 55 E I 64 ANNI. IL REFLUSSO È
FREQUENTE NELLE DONNE IN GRAVIDANZA E NEI NEONATI.
LA MALATTIA AUMENTA CON L’ETÀ:INFATTI IL RISCHIO AUMENTA
MOLTO DOPO I 40 ANNI.
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
CAUSE
1. ALTERAZIONI DEI MECCANISMI ANTIREFLUSSO
2. AUMENTO DELLA PRESSIONE INTRAGASTRICA
ESOFAGITE
CAUSE:
1. FREQUENZA ED ENTITÀ DEL REFLUSSO
a)
ALTERAZIONE DEI MECCANISMI ANTIREFLUSSO
b) AUMENTO DELLA PRESSIONE
c)
INTRAGASTRICA
INGESTIONE DI CIBO E TIPO DI CIBO
ESOFAGITE
CAUSE:
2. CARATTERISTICHE
CHIMICHE
DEL
MATERIALE
REFLUITO
a)
ENTITÀ DELLA SECREZIONE GASTRICA
b) CIBO INGERITO
c)
PRESENZA DI REFLUSSO DUODENO-GASTRICO
d) TEMPO DI SVUOTAMENTO GASTRICO
ESOFAGITE
CAUSE:
3. TEMPO DI CONTATTO TRA MATERIALE REFLUITO E
MUCOSA ESOFAGEA
a)
FREQUENZA ED ENTITÀ DEL REFLUSSO
b) CLEARANCE ESOFAGEA
ESOFAGITE
CAUSE:
4. RESISTENZA DELLA MUCOSA ESOFAGEA
a)
MUCO
b) RIGENERAZIONE
EPITELIALE
ESOFAGITE
FATTORI LESIVI

ACIDO CLORIDRICO: DENATURAZIONE PROTEICA
RETRODIFFUSIONE

PEPSINA:
E
H+
DIGESTIONE
DELLA
SOSTANZA
INTERCELLULARE E DESQUAMAZIONE

SALI
BILIARI:
CELLULE
DISSOLUZIONE
EPITELIALI
QUINDI
DEI
LIPIDI
AUMENTO
DELLE
DELLA
PERMEABILITÀ DELLA MUCOSA ESOFAGEA AGLI H+

ENZIMI PANCREATICI:
PROTEOLISI
ESOFAGITE
CLEARANCE ESOFAGEA
DIPENDE DA:
 POSIZIONE CORPOREA (GRAVITÀ)
 ATTIVITÀ PERISTALTICA
 SALIVAZIONE
ESOFAGITE
NEL SONNO:
 ASSENZA DI DEGLUTIZIONE
 ASSENZA DI PERISTALSI PRIMARIA
 DEFICIT CLEARANCE ESOFAGEA
 DANNO DELLA MUCOSA EOSFAGEA
ESOFAGITE
FUNZIONE DELLA SALIVAZIONE
DEGLUTIZIONE
PH ALCALINO
PERISTALSI
NEUTRALIZZAZIONE DEL
MATERIALE ACIDO GASTRICO
CLEARANCE
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
SOSTANZE E FATTORI CHE INFLUENZANO LA PRESSIONE DELLO
SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE
AUMENTO
GASTRINA
VASOPRESSINA
COLINERGICI
PASTO PROTEICO
METOCLOPRAMIDE
DIMINUZIONE
SECRETINA
COLECISTOCHININA
GLUCAGONE
PROGESTERONE
TEOFILLINA
CAFFEINA
PASTO GRASSO
CIOCCOLATO
FUMO DI TABACCO
ETANOLO
MENTA
ANTICOLINERGICI
CALCIOANTAGONISTI
MORFINA
BENZODIAZEPINE
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
SI POSSONO DISTINGUERE 3 TIPI DIPERSONE CHE
SOFFRONO :
CHI NE SOFFRE SOLO OGNI TANTO
CHI NE SOFFRE SPESSO, MA CON SINTOMI LIEVI
CHI NE SOFFRE IN MODO CRONICO E PRESENTA
QUALCHE COMPLICANZA
L’ANZIANO È PIÙ PREDISPOSTO AL REFLUSSO GASTROESOFAGEO ED ALLE SUE CONSEGUENZE, PERCHÉ LA
MUCOSA ESOFAGEA È MENO RESISTENTE, LA
CLEARANCE ESOFAGEA È RIDOTTA, LO SVUOTAMENTO
GASTRICO È RIDOTTO.
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
SINTOMI

TIPICI:
QUELLI CHE SONO CARATTERISTICI
DELLA MALATTIA E SONO SEMPRE
PRESENTI.

ATIPICI:
QUELLI CHE NON SEMPRE SONO
PRESENTI E CHE SONO PIÙ
DIFFICILI DA ASSOCIARE AL REFLUSSO.
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
TIPICI
1.
BRUCIORE DI STOMACO O DOLORE ALLA BOCCA DELLO
STOMACO: DEFINIZIONE IMPROPRIA PERCHÉ QUELLO CHE
BRUCIA NON È LO STOMACO MA L’ESOFAGO. IL SUO NOME
SCIENTIFICO È PIROSI, PUÒ ESSERE INTERMITTENTE E
IRRADIARSI AL COLLO, LUNGO LO STERNO SIMULANDO UN
DOLORE CARDIACO. DI SOLITO SI AVVERTE DOPO I PASTI, IN
UN PERIODO DI TEMPO CHE VA DAI 30 AI 60 MINUTI. IL
DISTURBO SI AVVERTE QUANDO IL PAZIENTE SI SDRAIA, SI
PIEGA IN AVANTI O FA, DOPO AVER MANGIATO, DEI
MOVIMENTI SCORRETTI.
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
TIPICI
2.
RIGURGITO ACIDO: ESSO È DIVERSO DAL VOMITO PERCHÉ
AVVIENE SENZA SFORZO, NON SI ASSOCIA A NAUSEA, SI HA
LA SENSAZIONE DI AMARO IN GOLA; SI PUÒ ACCOMPAGNARE
AD ERUTTAZIONI.
3.
DISFAGIA
4.
IPERSALIVAZIONE:IL MATERIALE RIGURGITATO ARRIVA IN
GOLA E STIMOLA LA SECREZIONE DI SALIVA CHE CONTIENE
BICARBONATO PER NEUTRALIZZARE L’ACIDO RISALITO.
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
ATIPICI:
1.
TOSSE CRONICA CHE NON SCOMPARE E NON SI RIESCE A
CURARE CON LE CLASSICHE TERAPIE. E’ DOVUTA AL FATTO
CHE IL MATERIALE RISALITO IN GOLA ENTRA NELLE VIE
RESPIRATORIE E LE INFIAMMA. SI VERIFICA SPECIE DI NOTTE.
2.
DOLORE TORACICO CHE COINVOLGE COLLO E SPALLE, SI
VERIFICA NEL 20-30% DEI CASI E SIMULA UN DOLORE
CARDIACO.
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
ATIPICI:
3.
ODINOFAGIA: SVEGLIARSI CON IL MAL DI GOLA, SENZA CAUSA
APPARENTE, È SPESSO SEGNO DI REFLUSSO GASTRO-
ESOFAGEO.
4.
SINTOMI RESPIRATORI:ASMA, BRONCHITE CRONICA,
BRONCOPOLMONITI RICORRENTI; CIRCA L’80% DEI PAZIENTI
CON ASMA NON ALLERGICO SOFFRE ANCHE DI REFLUSSO
GASTROESOFAGEO.
5.
SINTOMI ORL: LARINGITI, RAUCEDINE, ALITOSI.
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
TERAPIA : MISURE DIETETICHE

ELIMINARE I GRASSI, CIOCCOLATO,MENTA,FUMO DI TABACCO
CHE RIDUCONO LA PRESSIONE DELLO SFINTERE ESOFAGEO
INFERIORE E FAVORISCONO IL REFLUSSO. ELIMINARE IL CAFFÈ
(NORMALE E DECAFFEINATO) PERCHÉ STIMOLA LA
SECREZIONE GASTRICA.

ELIMINARE ALCOL E SUCCHI DI FRUTTA ACIDI PERCHÉ
IRRITANO LA MUCOSA ESOFAGEA.

EVITARE I PASTI ABBONDANTI.

RIDURRE IL PESO CORPOREO.
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
TERAPIA : MISURE POSTURALI

EVITARE SFORZI CHE AUMENTANO LA PRESSIONE
ENDOADDOMINALE

EVITARE ABITI STRETTI

EVITARE IL CLINOSTATISMO NELLE 2 ORE POST-PRANDIALI

SOLLEVARE DI 5 CM LA TESTIERA DEL LETTO
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
TERAPIA : FARMACI
ALGINATI: SONO COMPOSTI CHE SI OTTIENGONO DALLE ALGHE MARINE.
NON HANNO SAPORE NÉ ODORE; SPESSO VENGONO USATI COME ADDITIVO
ALIMENTARE. NON HANNO UN’AZIONE FARAMACOLOGICA VERA E PROPRIA,
MA BLOCCANO IL REFLUSSO IN MODO MECCANICO:ARRIVATI NELLO
STOMACO ENTRANO IN CONTATTO CON GLI ACIDI GASTRICI E FORMANO UN
GEL CHE GALLEGGIA E FUNGE DA BARRIERA ANTIREFLUSSO PERCHÉ SI
COLLOCA A LIVELLO DELLA “BOCCA DELLO STOMACO” E IMPEDISCE LA
RISALITA DI MATERIALE ACIDO NELL’ESOFAGO. GLI ALGINATI SONO IN
PASTIGLIE O IN SOSPENSIONE LIQUIDA. HANNO UN’AZIONE RAPIDA, NON
INTERFERISCONO CON LA DIGESTIONE,NON VENGONO ASSORBITI. IN GENERE
SI PRENDONO DOPO I PASTI E PRIMA DI ANDARE A DORMIRE. POSSONO ESSERE
USATI INSIEME AD ALTRI FARMACI; SONO SICURI PER I BAMBINI, DURANTE LA
GRAVIDANZA E L’ALLATTAMENTO.
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
TERAPIA : FARMACI
ANTIACIDI: NEUTRALIZZANO IL PH ACIDO, AUMENTANO LA PRESSIONE
DELLO SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE; LA LORO AZIONE PROTETTIVA È BREVE;
VENGONO ELIMINATI RAPIDAMENTE DALLO STOMACO E SONO PIÙ EFFICACI
SE PRESI DOPO PRANZO, IN QUANTO IL CIBO RALLENTA LO SVUOTAMENTO
GASTRICO E QUINDI GLI ANTIACIDI RIMANGONO PIÙ A LUNGO NELLO
STOMACO.
SUCRALFATO: FAVORISCE LA SECREZIONE DI MUCO E BICARBONATO,
AUMENTA IL FLUSSO EMATICO DELLA MUCOSA E FISSA LA PEPSINA ED I SALI
BILIARI.TUTTO QUESTO RENDE MENO DANNOSO IL MATERIALE CHE
RIGURGITA NELL’ESOFAGO.
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
TERAPIA : FARMACI
PROCINETICI (METOCLOPRAMIDE): ACCELERANO LO SVUOTAMENTO
GASTRICO, DEVONO ESSERE ASSUNTI PRIMA DEI PASTI (CIRCA 30 MINUTI) E
PRIMA DI ANDARE A LETTO
ANTAGONISTI DEI RECETTORI ISTAMINICI H2
INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA (PPI): LA MALATTIA DA REFLUSSO
CON SINTOMI SOLO TIPICI PUÒ ESSERE TRATTATA CON INIBITORI DELLA
POMPA PROTONICA A SECONDA DEL GRADO DI ESOFAGITE.
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
INIBITORI POMPA PROTONICA
IL REFLUSSO SENZA ESOFAGITE O CON ESOFAGITE DI 1 GRADO O
ESOFAGITE DI 2 GRADO:IPP A DOSE PIENA PER 2 VOLTE AL GIORNO PER
15 GIORNI SEGUITA DA DOSE PIENA UNA VOLTA/DIE PER 45 GIORNI
LA MALATTIA CON ESOFAGITE DI 3 E 4 GRADO: IPP A DOSE PIENA PER 2
VOLTE AL GIORNO PER 15 GIORNI SEGUITA DA DOSE PIENA UNA
VOLTA/DIE PER 45 GIORNI, SEGUITA DA 6 MESI A DOSE DIMEZZATA
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
INIBITORI POMPA PROTONICA
NELLE FORME RECIDIVANTI È INDICATA LA TERAPIA CICLICA.
SE LA MALATTIA DA REFLUSSO È ASSOCIATA AD INFEZIONE DA HP,
L’ERADICAZIONE DEL BATTERIO PUÒ ESSERE INDICATA SE IL REFLUSSO
È ASSOCIATO AD ULCERA PEPTICA O A GASTRITE CRONICA GRAVE
ISTOLOGICAMENTE DOCUMENTATA O SE IL CONTROLLO DEI DISTURBI
RICHIEDE TRATTAMENTO ININTERROTTO CON DOSI ELEVATE DI IPP
(ES. OMEPRAZOLO, DOSI PARI O SUPERIORI A 20 MG/DIE).
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
LINEE GUIDA TERAPEUTICHE
1. CASI LIEVI: SONO PRESENTI SOLO I SINTOMI DELLA MALATTIA,
MA NON SONO PRESENTI NÉ INFIAMMAZIONE NÉ COMPLICANZE. SI
DEVE CAMBIARE STILE DI VITA, SI DEVONO CAMBIARE LE
ABITUDINI DI VITA: IN QUESTI CASI SONO INDICATI GLI ALGINATI E
GLI ANTIACIDI PER UN PERIODO DI 6-8 SETTIMANE.
2. CASI DI MEDIA GRAVITÀ: SONO PRESENTI I SINTOMI DI
MALATTIA, INFIAMMAZIONE. VALGONO LE REGOLE PRECEDENTI +
ANTISECRETORI E PROCINETICI. LA CURA DURA 8 SETTIMANE,
SPESSO È NECESSARIA UNA TERAPIA DI MANTENIMENTO PER
EVITARE LE RICADUTE.
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
LINEE GUIDA TERAPEUTICHE
3. CASI PIÙ GRAVI: SONO PRESENTI I SINTOMI  INFIAMMAZIONE
GRAVE. SI USANO GLI INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA PER 8
SETTIMANE ED È NECESSARIA UNA TERAPIA DI MANTENIMENTO
4. CASI RESISTENTI ALLA TERAPIA MEDICA: IN ESSI È
NECESSARIO RICORRERE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO.
DOLORE TORACICO
CARDIACO
DOLORE TORACICO DA
GERD
•
DURA ORE O GIORNI
•DURATA DI QUALCHE MINUTO
•
PEGGIORAMENTO POST-PRANDIALE
•PEGGIORAMENTO DOPO SFORZI FISICI
•
PEGGIORAMENTO IN POSIZIONE SUPINA
•MIGLIORAMENTO CON IL RIPOSO
•
SEDE RETROSTERNALE
•SEDE
•
MIGLIORAMENTO
O
RISOLUZIONE
CON
ANTIACIDI
•
ASSOCIAZIONE
ESOFAGEI
CON
ALTRI
SINTOMI
RETROSTERNALE
CON
FREQUENTE IRRADIAZIONE LATERALE
(BRACCIO SX)
•MIGLIORAMENTO O RISOLUZIONE CON
NITRODERIVATI
•ASSOCIAZIONE CON ALTRI SINTOMI
E/O
FATTORI
CARDIOVASCOLARE
DI
RISCHIO
I°GRADO
II° GRADO
III° GRADO
Esofagite da reflusso
Esofago di Barrett
Area di metaplasia gatrica