Eziopatogenesi della malattia parodontale

Eziopatogenesi della malattia
parodontale
Malattia parodontale
• Comprende una
varietà di condizioni
infiammatorie
interessanti qualche
o tutti quanti i tessuti
del parodonto
Struttura del parodonto
Cause predisponenti
 Cattiva igiene orale
 Tabagismo
 Diabete
 Stress
 Allergia
 Osteoporosi
 Deficienze nell’attività dei polimorfonucleati
 Placca dentale
Meccanismi di virulenza per la colonizzazione
del sito parodontale
Interazioni tra fattori microbici e fattori
immunitari nell’eziopatogenesi della malattia
parodontale
PLACCA BATTERICA
Fattori immunitari:
Fattori batterici:
Linfociti B
immunocomplessi
complemento
Neutrofili
Linfociti T
enzimi lisosomiali
linfochine
• adesività: fimbrie
capsula
• enzimi litici
• metaboliti tossici
fibroblasti
macrofagi
• lipopolisaccaride
• vescicole
Infiammazione, distruzione
tissutale, riassorbimento osseo,
diminuita rigenerazione
tissutale
degenerazione
prostaglandine
interleuchina 1
TNF
enzimi lisosomiali
Principali infezioni odontogeniche
• Infezioni dentoalveolari:
alveolite
disodontiasi
osteoperiostite
cisti odontogene dei mascellari
• Infezioni parodontali:
gengivite
ascesso parodontale
pericoronarite
periodontite: - ulcerativa necrotizzante
- giovanile
- dell’adulto
Infezioni Parodontali
 Presenza di infiammazione dei tessuti gengivali e parodontali
 Arrossamento, gonfiore e sanguinamento gengivale
Distruzione del legamento parodontale e dell’osso alveolare
 Perdita dell’attacco parodontale e dell’osso alveolare
 Tasche parodontali
 Perdita degli elementi dentari interessati
10-15% della popolazione
Microrganismi predominanti nelle
infezioni dentoalveolari
Batteri anaerobi
Actynomices
(israelii, naeslundii,viscosus)
Bifidobacterium sp
Eubacterium sp
Fusobacterium sp
Peptostreptococcus
(anaerobius,asaccharolyticus,micros)
Porphyromonas gingivalis
Streptococcus intermedius
Veillonella sp
Batteri aerobi
Streptococcus
(mitis, sanguis)
Lactobacillus sp
Microrganismi predominanti nelle infezioni parodontali
gengivite, ascessi parodontali, pericoronarite
Batteri anaerobi
Actynomices
(naeslundii, israelii, odontolyticus)
Bifidobacterium sp
Capnocytophaga
Batteri aerobi
Streptococcus
(mitis, sanguis)
Lactobacillus sp
(gingivalis, sputigena)
Fusobacterium nucleatum
Leptotrichia buccalis
Peptostreptococcus
(micros, anaerobius, parvulus)
Prevotella melaninogenica, Prevotella intermedia
Veillonella parvula
Campylobacter rectus
Fattori di patogenicità dei batteri
parodontopatogeni
a.Fattori che controllano la colonizzazione
Fattori di fissazione
Fattori di crescita
Fattori di inibizione
Adesine
Fimbrie
Estradiolo
Capsula
emina
Streptococcus
Bacteroides
Naftochinone
succinato
Glicocalice
Vescicole
LPS
Emoagglutinina
Actynomices
Veillonella
formiato
menadione
Fattori di patogenicità dei batteri
parodontopatogeni
b. Fattori di distruzione tissutale
Ascessualizzazione
Enzimi
Collagenasi
Proteasi
Aminopeptidasi
Sostanze citotossiche
Indolo
Ammoniaca
Idrogeno di solforato
Mercaptano
Tripsina
Acido butirrico
Fibrolisina
Riassorbimento osseo
attraverso l’LPS
Fattori di patogenicità dei batteri
parodontopatogeni
c. Fattori di inibizione dei sistemi di difesa
Inibizione della fagocitosi
Degenerazione delle immunoglobuline
Capsule
IgA proteasi
Leucotossine
IgG proteasi
Inibizione della chemiotassi
Inibizione della batteriolisi
Degenerazione del complemento
Degenerazione degli inibitori
delle proteasi
Catalasi
Proteasi dell’a1-antitripsina
Superossidodismutasi
Proteasi della b1-macroglobulina
Fattori di virulenza dei batteri anaerobi Gram-negativi
Polisaccaride capsulare
Prevotella spp.
Fattori di adesione
Pili e Fimbrie
Adesine
Porphyromonas spp
Inibisce la fagocitosi; favorisce la
formazione di ascessi e l’aderenza
batterica alle cellule epiteliali
Favoriscono l’aderenza batterica alle
cellule epiteliali e alle mucose
Endotossina
Porphyromonas spp., Fusobacterium spp.
Acido succinico
Fusobacterium spp
Inibisce la migrazione dei
polimorfonucleati, la fagocitosi e
l’uccisione intracellulare dei batteri
ENZIMI: Ialuronidasi, collagenasi,
lipasi, fosfolipasi A, fibrinolisina,
eparinasi, neuraminidasi
Contribuiscono al danno tissutale e
favoriscono la disseminazione
Produzione di beta-lattamasi
proteggono sia I batteri che le producono
che gli altri presenti nelle infezioni miste
Superossido dismutasi, perossidasi,
catalasi?
Proteggono i batteri dall’azione dei radicali
liberi dell’ossigeno e aumenta la
tolleranza dei batteri anaerobi all’ossigeno
atmosferico
Patogenesi malattia parodontale
La malattia parodontale può essere descritta come un fenomeno
di conversione dell’epitelio giunzionale in epitelio della tasca,
che in seguito si ulcera; mentre a livello del connettivo si forma
un denso infiltrato infiammatorio con linfociti, plasmacellule e
macrofagi.
Contemporaneamente alla formazione dell’infiltrato flogistico si
osserva una riduzione delle fibre collagene del connettivo
gengivale e l’attivazione osteoclastica che porta al
riassorbimento dell’osso alveolare e del cemento radicolare
Interazioni tra batteri e fattori immunitari dell’ospite
Gengiva normale: molti linfociti T, quasi assenti plasmacellule e
linfociti B
Gengivite: aumento esponenziale di linfociti, e comparsa di
plasmacellule
Lesioni parodontali: prevalenza linfociti e plasmacellule.
Lesione stabilizzata: comparsa di neutrofili e macrofagi; linfociti T e B
nella stessa quantità
Parodontite: le plasmacellule predominano sui linfociti (80% B).
I linfociti T svolgono un ruolo difensivo nei confronti del quotidiano
stimolo batterico e coinvolti nelle fasi iniziali della gengivite.
I linfociti B predominano invece nelle fasi distruttive della parodontite.
Eventi patogenetici delle lesioni parodontali
1.LESIONE INIZIALE
Stato flogistico acuto: vasculite, formazione essudato sieroso, perdita
collagene perivascolare. Infiltrato in cui predominano linfociti e macrofagi.
2. LESIONE STABILIZZATA - TASCA PARODONTALE
Infiltrato plasmacellulare e formazione della tasca. Passaggio da gengivite
cronica a parodontite.
3. LESIONE AVANZATA
Vera e proprio distruzione dei tessuti del parodonto
Caratteristiche istomorfologiche del parodonto sano
Infiltrato costituito da
fagociti, neutrofili e
linfociti T.
Caratteristiche istomorfologiche della lesione iniziale
Maggiore estensione
dell’infiltrato e
comparsa di
plasmacellule.
Caratteristiche istomorfologiche della lesione stabilizzata
Notevole estensione
dell’infiltrato: molte
plasmacellule e
proliferazione dell’epitelio
giunzionale
Caratteristiche istomorfologiche della lesione avanzata
Perdita del supporto osseo,
di attacco parodontale e
presenza dei batteri
all’interno dei tessuti in cui
è presente un esteso
infiltrato costituito per il
50% di plasmacellule.
Batteri coinvolti nell’eziopatogenesi delle
parodontiti
Prevotella intermedia*
Actinobacillus actinomycetemcomitans***
Porphyromonas gingivalis**
*periodontite ulcerativa-necrotizzante
**periodontite dell’adulto
***periodontite giovanile
Batteri coinvolti nell’eziopatogenesi
delle periodontiti
Parodontite ulcerativa necrotizzante
Actynomices odontolyticus
Prevotella intermedia*
Fusobacterium nucleatum
Selenomonas sputigena
Treponema denticola
* Specie con possibile ruolo patogeno primario
Batteri coinvolti nell’eziopatogenesi
delle periodontiti
Parodontite dell’adulto
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Bacteroides forsythus
Porphyromonas gingivalis*
Prevotella intermedia
Treponema denticola
Campylobacter rectus
* Specie con possibile ruolo patogeno primario
Batteri coinvolti nell’eziopatogenesi
delle periodontiti
Parodontite giovanile
Actinobacillus actinomycetemcomitans*
Porphyromonas gingivalis
Capnocytophaga ochracea
Eikenella corrodens
Campylobacter rectus
* Specie con possibile ruolo patogeno primario
Interazioni tra batteri e fattori immunitari dell’ospite
Alcune di queste specie batteriche possono produrre fattori ad attività
immunomodulante, che possono essere responsabili localmente di
un’inibizione della proliferazione linfocitaria o di alterazioni dell’immunità
cellulo-mediata, e dei fattori in grado di indurre un’attivazione policlonale
dei linfociti B.
Cofattori che influenzano la reattività dei tessuti parodontali all’invasione
batterica: carico occlusale, dieta, caratteristiche del sistema di difesa
generale e locale dell’ospite.
I polimorfonucleati neutrofili svolgono un ruolo preminente sia nel
difendere i tessuti parodontali dall’invasione batterica che, dopo
l’invasione, a contribuire alla distruzione die tessuti connettivi a livello
locale.
Porphyromonas gingivalis
Famiglia: Bacteroidaceae
 Bacillo Gram-negativo
 Anaerobio obbligato
 Immobile, acapsulato
Principali meccanismi di virulenza di
Porphyromonas gingivalis
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Famiglia: Pasteurellaceae
 Coccobacillo Gram-negativo.
 Capnofilo, immobile, saccarolitico.
 Piccole colonie convesse, grigie
Prevotella melaninogenica
Famiglia:
 Bacillo Gram-negativo
 Anaerobio obbligato
 Immobile, non sporigeno
Principali meccanismi di virulenza di
Prevotella spp.
Fusobacterium nucleatum
Famiglia: Bacteroidaceae
 bacillo Gram-negativo
 anaerobio obbligato
 immobile, fermentante
Principali meccanismi di virulenza di
Fusobacterium nucleatum
Meccanismo attivazione di plasmacellule e linfociti B
Attivazione antigene-specifica
Antigeni batterici – attivazione specifica – formazione
immunocomplessi a livello dei tessuti parodontali - attivazione
del complemento – stimolo chemiotattico che attira nella
lesione i polimorfonucleati neutrofili e i monociti che
determinano danno tissutale.
Tale meccanismo di attivazione specifica è particolarmente
evidente per alcune specie quali Porphyromonas gingivalis,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia;
per cui è possibile correlare i titoli anticorpali specifici e il
momento evolutivo della malattia.
Risposte leucocitarie ad uno stimolo batterico nel parodonto
E’ presente un continuo flusso di neutrofili attraverso l’epitelio giunzionale verso lo
spazio creviculare, dove svolgono funzione antibatterica. Tale flusso di neutrofili è
guidato dalla presenza di batteri che creano un gradiente di fattori chemiotattici positivi,
che inducono la migrazione di queste cellule attraverso l’epitelio gengivale.
All’aumentare della placca, si osserva un aumentare del flusso dei neutrofili, che
accende la risposta infiammatoria causando l’innesco delle reazioni cellujlari che
portano alla formazione dell’infiltrato flogistico.
Perché i leucociti passino attraverso le pareti vascolari verso i siti di infezione è
necessaria la presenza di molecole “segnale” per l’adesione localizzata dei leucociti alle
pareti dei vasi e la successiva uscita dal torrente ematico.
Dopo la prima fase di reclutamento i leucociti passano negli spazi extravascolri, sede del
processo infettivo, dove vengono esposti a ìd una serie di stimoli da parte del siero, dei
batteri e dalle cellule dell’infiammazione. Tale stimolazione porta ad una serie di risposte
leucocitarie come la produzione dei mediatori dell’infiammazione, proteine, enzimi ed
agenti ossidanti.
Questo tipo di risposta leucocitaria mira alla distruzione e alla rimozione degli agenti
patogeni, ma persistendo lo stimolo patogeno si protrae l’attivazione dei leucociti che
liberano nei tessuti molecole dotate di elevata tossicità locale (IRO= H2O2, O2-)
Terapia della malattia parodontale
• Terapia convenzionale:
- scaling e root planing
- trattamento chirurgico
• Terapia antimicrobica:
- sistemica
- locale
Infezioni del cavo orale
Basi sulle quali impostare la terapia antibiotica
empirica-ragionata
• Considerazioni cliniche
(condizioni generali, patologie correlate, gravità
dell’infezione, età, fattori di rischio, etc.)
• Probabile eziologia
• Prevalenza locale di antibiotico resistenza
• Caratteristiche farmacologiche
(farmacocinetica, farmacodinamica, etc.)
Classi di antibiotici prescritti autonomamente o su indicazione
specialistica/ospedaliera nella carie dentaria
Classificazione ATC
Pen. ad ampio spettro
Macrolidi
Lincosamidi
Ass.di penicilline
MMG
N°
MMG
%
Spec/osp
N°
Totale
N°
Totale
%
23
62,2
15
38
44,7
3
8,1
19
22
25,9
10
27,0
5
15
17,6
1
2,7
5
6
7,1
Cefalosporine
17
0
4
4
4,7
Totale compl.
37
100
48
85
100
Classi di antibiotici prescritti autonomamente o su indicazione
specialistica/ospedaliera nelle gengiviti/periodontiti
Classificazione ATC
MMG
N°
MMG
%
Spec/osp
N°
Totale
N°
Totale
%
Macrolidi
15
44,1
11
26
42,6
Pen.ad ampio spettro
15
44,1
9
24
39,3
Cefalosporine
1
2,9
5
6
9,8
Ass.di penicilline
2
5,9
1
3
4,9
Lincosamidi
1
2,9
1
2
3,3
34
100
27
61
100
Totale compl.
• L’importanza dei batteri nella placca dentale ed il loro ruolo
chiave nell’eziologia delle parodontopatie è accertata.
• Inoltre essi sono capaci di causare infezioni in altre parti del
corpo umano e gli si riconosce un ruolo nell’endocardite infettiva e
nel diabete e nello sviluppo di trombosi cardiaca e di infarto.
• I batteri orali invadono le cellule epiteliali ed il tessuto connettivo
causando l’infiammazione parodontale e il sanguinamento che
favorisce l’ingresso della flora orale in ambienti sistemici dove essi
possono produrre malattia.
• I bacilli anaerobi Gram-negativi sono considerati gli anaerobi
clinicamente più importanti, in quanto rappresentano la causa più
comune di infezioni endogene, spesso miste, ed inoltre sono
importanti patogeni nelle infezioni sistemiche che si originano dal
cavo orale.
Potenziali legami tra infezioni parodontali e
infezioni sistemiche
Malattie cardiovascolari
Diabete mellito
Modificazioni vascolari croniche
Aggregazione piastrinica
Degenerazione grassi vascolari
Deposizione di colesterolo
Eventi tromboembolici
Formazione ateroma
Diminuita cattura del glucosio (insulina)
Diminuita attività dell’insulina
Resistenza mediata da insulina
Scarso controllo glicemico
Infezioni
parodontali
Rischi in gravidanza
Infezioni polmonari
Infiammazione della placenta
Danneggiamento della crescita fetale
Aumentato livello dei fluidi biologici
Gravidanza pretermine
Reservoir di patogeni
Aspirazione nel tratto respiratorio e
polmoni
Aumentato rischio di polmoniti
Meccanismi biologici che legano le infezioni parodontali
alle malattie cardiovascolari
Parodontopatie
Monociti
iperinfiammatori
batteriemia
Prodotti
infiammazione:
Citochine
Proteina C-reattiva
Fagocitosi
mononucleare
iperreattiva
Batteri:
batteriemia
LPS
Proteine
Patologie
vascolari
Malattie
cardiovascolari
Ipercoagulazione:
Fibrinogeno
Leucociti
Perdita del
dente
Dalla placca dentale all’endocardite infettiva,
aterosclerosi e malattia cardiaca
Eventi
orali
Scarsa igiene Placca dentale
Flora
Streptococchi
normale
Parodontopageni
sanguinamento
Eventi
sistemici
Danni a valvole
cardiache
Endocardite
infettiva
Infiammazione
parodontale
Produzione di
citochine
PGE2, TNF-a, IL-1b
Esposizione sistemica
ai batteri e all’LPS
Eventi
cardiovascolari
Invasione
tissutale
Coagulazione vascolare
Aggregazione piastrinica
Deposizione di colesterolo
Aterosclerosi
Patologie
cardiache
Modello causale di endocardite associata
a patologie del cavo orale Deformazioni
valvole cardiache
Turbolenza del
flusso ematico
Ipercoagulazione
Placca
dentale
Aggregazione
piastrinica sulle valvole
Batteriemia
“precoce”
Patologie
cavo orale
Batteriemia
Procedure
odontoiatriche
Danno valvolare
endoteliale
Endocardite
trombotica non
batterica
Adesione
batterica
“tardiva”
Colonizzazione
batterica valvole
Endocardite batterica