tireopatie - Digilander

INQUADRAMENTO CLINICO DELLE
TIREOPATIE
Giovanni Lupoli
Dipartimento di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica
Università Federico II – Napoli
Corso di Laurea in Specialistica in Scienze Infermieristiche ed
Ostetriche
Anno Accademico 2006 – 2007
II Anno I Semestre
INQUADRAMENTO CLINICO
DELLE TIREOPATIE
GOZZO NON TOSSICO
Gozzo Semplice
GOZZO ENDEMICO
>10% popolazione adulta o
>20% popolazione scolare
di una determinata area
geografica.
Da carenza iodica (+ agenti
gozzigeni)
CICLO DELLO IODIO
Alghe di
mare
Olio di
fegato di
merluzzo
Aragosta
Ostriche
Aringa
Sale da
tavola
(iodato) e
marino
Gamberetti
Semi di
girasole
Merluzzo
Salmone in
scatola
Latte,uova
Carne
Alghe di mare
IODURIA
*Iodine Defiency
None
Mild
moderate
severe
UI μg/l
>100
50 – 99
20 – 49
<20
Goiter Prevalence
<5%
5.0 – 19.9%
2 – 29.9%
>30%
*IDD Newsletter Aug 1999; 15: 33-48
INQUADRAMENTO CLINICO
DELLE TIREOPATIE
GOZZO NON TOSSICO
Gozzo Semplice
Gozzo Sporadico
GOZZO SPORADICO
Difetto congenito della biosintesi
degli ormoni tiroidei
Assunzione di farmaci
(litio, tiocianato, acido p.aminosalicilico)
INQUADRAMENTO CLINICO
DELLE TIREOPATIE
GOZZO NON TOSSICO
Gozzo Semplice
Gozzo Sporadico
Gozzo Compensatorio
GOZZO COMPENSATORIO
Gozzo che si sviluppa in seguito
ad intervento chirurgico di
tiroidectomia parziale
Gozzo
SIGNIFICATO DEI TEST
LABORATORISTICI
I medici necessitano di esami di laboratorio di qualità per una
diagnosi accurata ed un trattamento adeguato delle patologie
tiroidee
Infatti:
forte sospetto clinico (es. ipertiroidismo grave)
esami di laboratorio solo come conferma
“vago” sospetto clinico
necessità del supporto laboratoristico
Importante per un’adeguata gestione
del paziente tireopatico……..
Patologo/
biologo
Clinico
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO
Sindrome clinica dovuta ad insufficiente
azione degli ormoni tiroidei a livello
tissutale, che determina un rallentamento
di tutti i processi metabolici
Acquisito
Congenito
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO
CONGENITO
da ridotta massa tiroidea
Agenesia
Disgenesia
Ectopia
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO
CONGENITO
DA RIDOTTA MASSA
Etiopatogenesi
mutazioni a carico dei fattori di
trascrizione tiroidei
(PAX8, TTF-1, TTF2)
Diagnosi
talvolta difficile
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO
CONGENITO
da ridotta massa tiroidea
Agenesia
Disgenesia
Ectopia
da ridotta funzione
Difetti dell’ormonogenesi
Carenza iodica
Passaggio transplacentare di farmaci o anticorpi
Resistenza del recettore tiroideo al TSH
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO
da ridotta funzione
DEFICIT CONGENITI DELL’ORMONOGENESI
Captazione
ed
organificazione
dello
iodio,
accoppiamento delle iodotirosine, desiodazione
tiroidea, sintesi e secrezione della tireoglobulina
RESISTENZA AL RECETTORE DEL TSH
Come conseguenza
recettore
di
mutazioni
inattivanti
il
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO
ACQUISITO
Processi autoimmuni
Tiroidite di Hashimoto
Tiroidite atrofica
(mixedema idiopatico o morbo di Gull)
Evoluzione della malattia di Basedow
IPOTIROIDISMO: SEGNI E SINTOMI












Adinamia
Cute secca
Sonnolenza ed eloquio lento
Sensazione di freddo
Macroglossia ed edema al volto
Secchezza e fragilità dei capelli
Cardiomegalia
Pallore cutaneo
Riduzione della memoria
Stipsi
Voce rauca
Menometrorragie
IPOTIROIDISMO
BACKGROUND STORICO
o
1950: dosaggio di T4 totale mediante la tecnica dello Iodio
legato a proteine (PBI)
o
1970: dosaggio di ormoni tiroidei mediante metodica
immunologica competitiva, poi non-competitiva (IMA)
o
Oggi: test sierologici ad alta specificità e sensibilità per
dosaggio di:
- TT4 e TT3
- FT4 e FT3
- TBG
- TSH
- Tg
- CT
- AbTPO, AbTg, TRAb
ESAMI DI LABORATORIO PER LA VALUTAZIONE
DELLA FUNZIONE TIROIDEA


Dosaggio degli ormoni tiroidei totali
Dosaggio delle proteine leganti gli ormoni tiroidei
Dosaggio degli ormoni tiroidei liberi
 Dosaggio del TSH
 Dosaggio degli anticorpi antitiroidei

TEST DI FUNZIONALITA’ TIROIDEA


TT4  99.9% legata a proteine (TBG, TBPA ALB) 0.1% è FT4
TT3  99.7% legata a proteine (TBG)
0.3 % è FT3

Variazioni di TBG modificano TT4 e TT3
ma non FT4 né FT3
CONDIZIONI CHE DETERMINANO VARIAZIONI
DEI LIVELLI SIERICI DI TBG
Aumentata TBG
Cause genetiche
Elevata TBG congenita
Cause acquisite
1.
2.
3.
4.
Ormonali: iperestrogenismo
Farmaci : furosemide, salicilati, difenilidantoina
Malattie sistemiche: mieloma,
epatiti
porfirie
Diminuita TBG
Cause genetiche
Bassa o assente TBG congenita
Cause acquisite
androgeni, glicocorticoidi
cirrosi epatica
sindromi nefrosiche
VALUTAZIONE SIERICA ORMONI TIROIDEI


Influenza dell’entità del legame alle proteine
uso corrente del dosaggio delle frazioni libere: FT3 e FT4
v.n. FT3 0.2-0.5 ng/dl
FT4 0.7-1.8 ng/dl
USO CLINICO:

TSH + FT4  ipotiroidismo

TSH + FT3  ipertiroidismo
RITARDO DEL RESET IPOFISARIO DEL TSH POSTTRATTAMENTO DELL’IPER ED IPOTIROIDISMO
Ipotiroidismo
TSH - FT4
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO
•Gozzo
•Ipotiroidismo post-chirurgico
•Terapia con radioiodio
•Tiroiditi
TSH - FT4 N
IPOTIROIDISMO SUBCLINICO
TSH N - FT4
IPOTIROIDISMO CENTRALE
Deficit di TSH (forma secondaria)
Deficit di TRH (forma terziaria)
COME DISTINGUERE LE DUE FORME?
TEST DI STIMOLO CON TRH
TEST DI STIMOLO CON TRH
iniezione ev di 200 g di TRH
NEL SOGGETTO NORMALE
 Picco di TSH (2-5 volte il valore basale) dopo 15-30 minuti e poi
graduale ridiscesa
 Aumento di FT3 ed FT4 dopo 120-180 minuti
NELL’IPOTIROISMO IPOFISARIO
Risposte assenti o molto ridotte
NELL’IPOTIROIDISMO IPOTALAMICO
Risposte ritardate e/o protratte o esagerate
Utile anche per differenziare due forme di ipertiroidismo TSH-indotto: da
resistenza ipofisaria all’azione degli ormoni tiroidei e da adenoma TSH secernente
Test al TRH
VALUTAZIONE ASSE IPOTALAMO-IPOFISITIROIDE



Dosaggio TSH v.n. 0.2-4.5 mIU/L
Relazione inversa TSH/FT4 per feedback negativo
Variazioni con l’età: anziani
 TSH + AbTPO  T.Hashimoto, disfunzione
tiroidea autoimmune
 TSH (senza apparente evidenza di disfunzione
tiroidea) 
 aree di autonomia funzionale in GMN
da carenza iodica
 variabilità set point FT4
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO
ACQUISITO
Processi autoimmuni
Tiroidite di Hashimoto
Tiroidite atrofica
(mixedema idiopatico o morbo di Gull)
Evoluzione della malattia di Basedow
Processi infiammatori o degenerativi
Tiroidite di De Quervain
Tiroidite di Riedel
Cause iatrogene e alimentari
Tiroidectomia
Terapia con radioiodio
Farmaci
(litio, perclorato, antitiroidei, iodio, amiodarone, interferone-α)
Carenza iodica
Gozzigeni naturali
IPOTIROIDISMI
Ipotiroidismo primitivo
Congenito
Da ridotta massa tiroidea
Ipotiroidismo centrale
Secondario (di origine ipofisario)
Deficit isolato di TSH
Panipopituitarismo
Resistenza del recettore ipofisario del
TSH

Agenesia-Disgenesia-Ectopia






Difetti dell’ormonogenesi
Carenza iodica
Passaggio transplacentare di farmaci
o anticorpi
Terziario (di origine ipotalamica)
Da ridotta funzione
Acquisito
Processi autoimmuni
Tiroidite di Hashimoto
Tiroidite atrofica (mixedema
idiopatico)
 Evoluzione della malattia di Basedow


Processi infiammatori o degenerativi
(tiroidite di De Quervain)
Cause iatrogene e alimentari
Tiroidectomia
Terapia con radioiodio
Farmaci (litio, perclorato, antitiroidei,
amiodarone, interferone-)
 Carenza iodica




Ridotta attività biologica del TSH
TEST AL TRH
IPOTIROIDISMI
Ipotiroidismo primitivo
Congenito
Da ridotta massa tiroidea
Ipotiroidismo centrale
Secondario (di origine ipofisario)
Deficit isolato di TSH
Panipopituitarismo
Resistenza del recettore ipofisario del
TSH

Agenesia-Disgenesia-Ectopia






Difetti dell’ormonogenesi
Carenza iodica
Passaggio transplacentare di farmaci
o anticorpi
Terziario (di origine ipotalamica)
Da ridotta funzione
Acquisito
Processi autoimmuni
Tiroidite di Hashimoto
Tiroidite atrofica (mixedema
idiopatico)
 Evoluzione della malattia di Basedow


Processi infiammatori o degenerativi
(tiroidite di De Quervain)
Cause iatrogene e alimentari
Tiroidectomia
Terapia con radioiodio
Farmaci (litio, perclorato, antitiroidei,
amiodarone, interferone-)
 Carenza iodica




Ridotta attività biologica del TSH
Resistenza agli ormoni tiroidei

Forma generalizzata (sindrome di
Refetoff)
IPOTIROIDISMO
DA RESISTENZA GENERALIZZATA
ALL’AZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEI
(Sindrome di Refetoff - GRTH)
Rara malattia ereditaria caratterizzata da segni
e sintomi di ipotiroidismo spesso sfumati e talora
assenti, associati a gozzo, a cui si accompagnano
livelli elevati di ormoni tiroidei e livelli normali o
elevati di TSH.
Nella maggior parte dei casi sono state
identificate mutazioni puntiformi del gene
codificante il recettore β1 della T3.
IPOTIROIDISMI
Ipotiroidismo primitivo
Congenito
Da ridotta massa tiroidea
Ipotiroidismo centrale
Secondario (di origine ipofisario)
Deficit isolato di TSH
Panipopituitarismo
Resistenza del recettore ipofisario del
TSH

Agenesia-Disgenesia-Ectopia






Difetti dell’ormonogenesi
Carenza iodica
Passaggio transplacentare di farmaci
o anticorpi
Terziario (di origine ipotalamica)
Da ridotta funzione
Acquisito
Processi autoimmuni
Tiroidite di Hashimoto
Tiroidite atrofica (mixedema
idiopatico)
 Evoluzione della malattia di Basedow


Processi infiammatori o degenerativi
(tiroidite di De Quervain)
Cause iatrogene e alimentari
Tiroidectomia
Terapia con radioiodio
Farmaci (litio, perclorato, antitiroidei,
amiodarone, interferone-)
 Carenza iodica




Ridotta attività biologica del TSH
Resistenza agli ormoni tiroidei

Forma generalizzata (sindrome di
Refetoff)
IPOTIROIDISMO
IPERTIROIDISMO E
TIREOTOSSICOSI
ipertiroidismo: eccesso di sintesi e
secrezione di T3 eT4 da parte della
tiroide
tireotossicosi: sindrome clinica,
fisiologica e biochimica dovuta
all’esposizione dei tessuti a eccessivi
livelli di ormoni tiroidei
ipertiroidismo presuppone
tireotossicosi
TIREOTOSSICOSI
CLASSIFICAZIONE
Con iperfunzione tiroidea
Gozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)
MORBO DI GRAVES
Età: 30-60 aa
Patogenesi autoimmune (TrAb stimolanti)
Trasmissione poligenica (sesso F,
ereditarietà, fumo, eventi stressanti)
Storia naturale:
episodio singolo (mesi-anni)
decorso persistente (tutta la vita)
episodi ricorrenti
MORBO DI GRAVES
CLINICA:
Ipertiroidismo
Gozzo
Oftalmopatia infiltrativa, esoftalmo
Mixedema localizzato
Acropachia
Ipertiroidismo
MORBO DI BASEDOW
Oftalmopatia congestizia
CLINICA
malattia clinicamente e biochimicamente
franca
 quadri subclinici
 esordio graduale/improvviso
 decorso transitorio/persistente

valutare frequenza e gravità dei sintomi
tipo di esordio
età paziente
ASPETTO GENERALE









dimagrimento
intolleranza al caldo
espressione apprensiva/spaventata
pelle liscia,lucida
palpebre retratte
gozzo evidente
eloquio rapido e concitato
atteggiamento irrequieto
incapacità a concentrarsi
CUTE E ANNESSI
cute calda, umida e vellutata
 eventuale eritema, prurito
 capelli sottili, radi, alopecia
 unghie fragili
 iperpigmentazione, vitiligine

OCCHI
retrazione palpebrale (apparente
esoftalmo)
 discinesia palpebrale
 sintomi irritazione congiuntivale

Retrazione palpebrale
Infiammazione della congiuntiva
SISTEMA NERVOSO E
MUSCOLARE
nervosismo, iperattività fisica
labilità emotiva, ansia, irritabilità,
irrequietezza
  capacità concentrazione e memoria
 debolezza muscolare
 tremori mani (evidente a mani tese), anche
braccia, gambe, lingua, testa
 miopatia, astenia con debolezza muscolare
(respiratoria e orofaringeadifficoltà a
deglutire, raucedine)
 oftalmoplegia


Tremori delle dita delle mani
CUORE
 FC ( contrattilità miocardio, gittata
sistolica,  resistenze periferiche)
 palpitazioni, tachicardia, fibrillazione
atriale, insufficienza cardiaca, dispnea a
riposo
  PA differenziale
 polso arterioso celere, ipertensione
sistolica

SISTEMA
GASTROINTESTINALE
ipermotilità intestinale
 diarrea

METABOLISMO
 consumo ossigeno e substrati
  produzione calore
  appetito

Compenso inadeguato  calo
ponderale (+ accentuato in anziani e
obesi)
nei giovani prevale  appetito  lieve
incremento ponderale
APPARATO ENDOCRINO
oligomenorrea (donne)
  libido e ginecomastia (uomini)
  riassorbimento osseo
  attività osteoclastica

DIAGNOSI
 FT3 e FT4
 TSH basso
Laboratorio

 TSH basso anche in :
pz eutiroidei con secrezione autonoma
tireotossicosi subclinica
invecchiamento
pz con malattie extratiroidee
DIAGNOSI

AbTPO  : tireopatia autoimmune
Graves
positivi anche in pz eu- e ipotiroidei

Tg  (tranne nella tireotossicosi esogena)
DIAGNOSI
Strumentale
 ecografia tiroidea
 scintigrafia tiroidea utile per
adenoma tossico e gmn tossico
 captazione tiroidea:  in ghiandola
iperfunzionante
(tranne in tiroidite subacuta,
tireotossicosi esogena)
TERAPIA
MEDICA
 farmaci antitiroidei

elettiva nella maggior parte dei pz
 inibizione sintesi ormoni tiroidei e conversione
periferica T4-T3
 azione immunosoppressiva
remissione nel 40-50% casi:
esordio recente
tireotossicosi lieve-moderata
gozzo piccolo o assente
trattamento di lunga durata a dosi maggiori
TERAPIA
MEDICA
 MMI: metimazolo (tapazole)
 assorbimento rapido
 picco concentrazione dopo 1 h
dall’assunzione
 emivita 4-6 h
 dosaggio: 10-20 mg/die
 metabolismo più lento
 maggiore potenza
TERAPIA
MEDICA
 PTU: propiltiouracile (propycil)
 assorbimento rapido
 picco concentrazione dopo 1 h
dall’assunzione
 emivita 1-2 h
 dosaggio: 300-450 mg/die
 metabolismo più rapido
 multiple somministrazioni giornaliere
 inibizione periferica della conversione T4T3
TERAPIA
MEDICA
Inizio terapia a dosi massimeinibizione completa
Miglioramento dopo 1-2 settimane
Controllo a 4-6 settimane FT4 (TSH permane basso
per la pregressa soppressione)
Eutiroidismoprogressiva riduzione (inibizione
parziale) rischio ipotiroidismo
Terapia di mantenimento
Durata del trattamento 1-2 aa
Recidive nei primi mesi:
altro tentativo con terapia medica
casi di tireotossicosi in mantenimento a bassi dosaggi
per anni
terapia ablativa
TERAPIA
MEDICA
Effetti collaterali:
2-5% prurito, orticaria, artralgia, mialgia,
febbre
0.2-0.5% agranulocitosi
trombocitopenia, anemia aplastica, epatiti,
vasculiti
 monitorare emocromo, indici funzionalità
epatica
 sospendere o sostituire il farmaco in uso
TIREOTOSSICOSI
CLASSIFICAZIONE
Con iperfunzione tiroidea
Gozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)
Gozzo multinodulare tossico
GOZZO MULTINODULARE
TOSSICO
gozzo di vecchia data
donne > 60 aa
tireotossicosi si manifesta tardivamente
all’esordio forma subclinica, poi franca
Diagnosi: laboratorio, ecografia, scintigrafia
Terapia medica (no remissione spontanea)
Radioiodio (dosi multiple, ipotiroidismo)
Chirurgia
GOZZO MULTINODULARE TOSSICO
TIREOTOSSICOSI
CLASSIFICAZIONE
Con iperfunzione tiroidea
Gozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)
Gozzo multinodulare tossico
Adenoma tossico (Morbo di Plummer)
ADENOMA TOSSICO
età 30-60 aa
nodulo solitario > 3 cm
quadro clinico variabile
tireotossicosi permanente, no remissione
spontanea
Diagnosi: laboratorio, ecografia, scintigrafia
radioiodio (raro ipotiroidismo)
ADENOMA TOSSICO
IMMAGINE SCINTIGRAFICA
TIREOTOSSICOSI
CLASSIFICAZIONE
Con iperfunzione tiroidea
Gozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)
Gozzo multinodulare tossico
Adenoma tossico (Morbo di Plummer)
Inappropriata secrezione di TSH
-Da
adenoma ipofisario TSH secernente
-Da
resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei
IPERTIROIDISMO
DA INAPPROPRIATA SECREZIONE DI TSH
Adenoma ipofisario secernente TSH
Insensibilità dei tireotropi all’azione
inibitoria della T3 da mutazioni puntiformi
del gene codificante il recettore beta1
TIREOTOSSICOSI
CLASSIFICAZIONE
Con iperfunzione tiroidea
Gozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)
Gozzo multinodulare tossico
Adenoma tossico (Morbo di Plummer)
Inappropriata secrezione di TSH
-Da
adenoma ipofisario TSH secernente
-Da
resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei
Ipertiroidismo da eccesso di iodio
IPERTIROIDISMO
DA ECCESSO DI IODIO: AMIODARONE
Tipo I
insorgenza su una preesistente tireopatia
(generalmente gozzo uni o multinodulare)
Tipo II
insorgenza su una tiroide sana
MECCANISMI
Tipo I:
accumulo di iodio a carico dei noduli tiroidei
Tipo II
Rilascio di ormoni tiroidei immagazzinati in tiroide
mediante un processo distruttivo
TIREOTOSSICOSI
CLASSIFICAZIONE
Con iperfunzione tiroidea
Gozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)
Gozzo multinodulare tossico
Adenoma tossico (Morbo di Plummer)
Inappropriata secrezione di TSH
-Da
adenoma ipofisario TSH secernente
-Da
resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei
Ipertiroidismo da eccesso di iodio
Fasi di ipertiroidismo nella tiroidite di Hashimoto
HASHITOSSICOSI
Fasi transitorie di tireotossicosi
durante la Tiroidite di Hashimoto per la
presenza in circolo di anticorpi
tireostimolanti
Captazione tiroidea aumentata
TIREOTOSSICOSI
CLASSIFICAZIONE
Con iperfunzione tiroidea
Gozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)
Gozzo multinodulare tossico
Adenoma tossico (Morbo di Plummer)
Inappropriata secrezione di TSH
-Da
adenoma ipofisario TSH secernente
-Da
resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei
Ipertiroidismo da eccesso di iodio
Fasi di ipertiroidismo nella tiroidite di Hashimoto
Ipertiroidismo da spillover specificity da tumori secernenti CG
IPERTIROIDISMO
da tumori secernenti CG
Tumori di origine trofoblastica (mola
idatiforme,
coriocarcinoma,
carcinoma
embrionario del testicolo) possono causare
tireotossicosi da elevate quantità di
gonadotropina corionica che per spillover
specificity può attivare il recettore del
TSH
TIREOTOSSICOSI
CLASSIFICAZIONE
Senza iperfunzione tiroidea
Fase di tireotossicosi nella tiroidite silente
Fase di tireotossicosi nella tiroidite subacuta
TIREOTOSSICOSI
IN CORSO DI TIROIDITE
Fasi transitorie di tireotossicosi possono
verificarsi
durante
la
tiroidite
di
Hashimoto, probabilmente per la presenza
in circolo, per breve tempo, di anticorpi
tireostimolanti
Fasi di tireotossicosi anche in corso di
tiroidite subacuta (per dismissione in
circolo di ormoni tiroidei subacuta e
silente)
TIREOTOSSICOSI
CLASSIFICAZIONE
Senza iperfunzione tiroidea
Fase di tireotossicosi nella tiroidite subacuta
Fase di tireotossicosi nella tiroidite silente
Non di origine tiroidea
Factitia e iatrogena
Struma ovarico
Metastasi funzionanti di carcinomi tiroidei differenziati
TIREOTOSSICOSI
NON DI ORIGINE TIROIDEA
Assunzione di dosi elevate di ormoni tiroidei
(soggetti con turbe psichiche)
Produzione ectopica di ormoni tiroidei
(struma ovarico)
Metastasi di carcinomi tiroidei differenziati
TSH SOPPRESSO - FT3
IPERTIROIDISMO
•Adenoma tossico
•GMN tossico
•Morbo di Basedow (Ab-recettore del TSH)
•Tireotossicosi
•Prima fase tiroidite subacuta (VES)
TIROIDITI
Tiroidite acuta
Tiroidite subacuta
TIROIDITI
Tiroidite acuta
Processo infiammatorio della tiroide a decorso acuto
causato da infezione batterica (generalmente batteri
piogeni) che, in generale, segue ad altri focolai
primari di infezione.
Tiroidite subacuta
Nota anche come tiroidite di De Quervain, è una
infiammazione della tiroide di probabile origine virale.
Possibili virus responsabili: parotite, influenzali,
adenovirus e Coxsackie.
TIROIDITI
Tiroidite acuta
Tiroidite subacuta
Tiroidite silente
TIROIDITI
Tiroidite silente
Tiroidite a decorso subacuto, senza segni
generali e locali
di tipo infiammatorio,
caratterizzata da tireotossicosi transitoria
con captazione ridotta o assente.
Etiopatogenesi autoimmune.
Sporadica
Post-partum
TIROIDITI
Tiroidite acuta
Tiroidite subacuta
Tiroidite silente
Tiroidite cronica linfocitaria o di Hashimoto
TIROIDITI
Tiroidite cronica linfocitaria
Nota anche come tiroidite di Hashimoto, è
una affezione cronica di origine autoimmune,
associata
generalmente
a
gozzo
e
accompagnata o meno da ipotiroidismo.
IPOTIROIDISMO
PRIMITIVO SUBCLINICO
Forma asintomatica o più sfumata
di ipotiroidismo primitivo
TSH - FT4 N
COMPARSA DI AbTPO IN CORSO DI
TIROIDITE DI HASHIMOTO
TIROIDITI
Tiroidite acuta
Tiroidite subacuta
Tiroidite silente
Tiroidite cronica linfocitaria o di Hashimoto
Tiroidite di Riedel
TIROIDITI
Tiroidite di Riedel
Affezione molto rara, a eziologia sconosciuta, che
colpisce i soggetti in età media e avanzata. È un
processo fibroso che interessa la tiroide e le
strutture vicine. I sintomi principali sono: senso
di soffocamento, disfagia e dispnea.
Assenti gli anticorpi antitiroidei.
NODULO TIROIDEO
DEFINIZIONE
Entità anatomoclinica costituita da un
accrescimento volumetrico circoscritto
(> 1 cm), raramente “solitaria”, più
spesso asintomatica, di solito iscritta in
tessuto diffusamente iperplastico
Noduli Tiroidei
Estremamente frequenti,soprattutto nel sesso femminile
 Rapporto F/M di 4:1
 Prevalenza del 5% nelle aree con apporto iodico adeguato
 La quasi totalità è di natura benigna
 Reperto spesso occasionale in quanto in assenza di
sintomatologia, il nodulo viene notato dal pz solo quando
si rende visibile.
 Possono essere dotati di funzionalità autonoma
(scintigraficamente caldi)  quadro di ipertiroidismo
 Più frequentemente sono non funzionanti
(scintigraficamente freddi)  carcinomi (0.3%), tiroiditi
 Possono essere di natura neoplastica o non neoplastica.

EPIDEMIOLOGIA DEL
NODULO TIROIDEO

BENIGNO
4-10% della popolazione adulta
F : M = 4.3 : 1

CARCINOMA
TIROIDEO
2-3% nei noduli tiroidei
F : M = 1.8 : 1
0,5-1% di tutti i carcinomi
40 casi/milione/anno
5 decessi/milione/anno
NEOPLASIE TIROIDEE
Neoplasie benigne
Adenomi
 Embrionale
 Fetale
 Microfollicolare
 Macrofollicolare
 Cistoadenoma papillare
 Adenomi funzionanti
Lipomi
Emangiomi
Teratomi
NEOPLASIE TIROIDEE
Neoplasie maligne
Adenocarcinomi
 Differenziato
 Papillare o papillare-follicolare
 Follicolare

Indifferenziato
A piccole cellule
A cellule giganti
Carcinoma Midollare
Altri (sarcoma, linfoma, tumori metastatici)
PARAMETRI CLINICI
DI POTENZIALE RISCHIO DI MALIGNITA’
SESSO MASCHILE
 ETA’ ALLA DIAGNOSI: GIOVANILE (<III DECADE DI VITA)
SENILE (VI – VII DECADE DI VITA)
 PREGRESSE RADIAZIONI IONIZZANTI ALLA REGIONE
CERVICALE
 RAPIDO ACCRESCIMENTO VOLUMETRICO
 CONSISTENZA DURA
 PARALISI RICORRENZIALE
 ADENOPATIA LATEROCERVICALE E/O SOPRACLAVEARE
 INSENSIBILITA’ ALL’OPOTERAPIA SOPPRESSIVA

SCREENING CLINICO ORIENTATIVO NELLA DIAGNOSI DEL NODULO TIROIDEO
PROBABILE LESIONE BENIGNA
SOSPETTO DI MALIGNITA’
FAMILIARITA’ PER K MIDOLLARE
 PREGRESSE RADIAZIONI IONIZZANTI
 AUMENTO VOLUMETRICO RAPIDO
 FENOMENI COMPRESSIVI

ANAMNESI
FAMILIARITA’ GOZZIGENA
 PROVENIENZA AREA ENDEMICA


SESSO: FEMMINILE
 GOZZO MULTINODULARE
 ETA’: ADULTA
 CONSISTENZA: PARENCHIMALE

CLINICA



SCINTIGRAFIA

ECOGRAFIA

LESIONE CISTICA CON NETTA
DEMARCAZIONE

STRUTTUTA SOLIDA, SOLIDA/MISTA,
CISTICA CON PROPAGGINE
ENDOLUMINALE
ESAMI
BIOUMORALI

ELEVATO TITOLO ANTICORPALE

AUMENTO CT
RISPOSTA ALLA
SOPPRESSIONE
CON TIROXINA

AREA “CALDA”

SESSO: MASCHILE
NODULO SOLITARIO O DOMINANTE
ETA’: INFANZIA, SENILE
ADENOPATIA LATEROCERVICALE
INFILTRAZIONE DEI TESSUTI
PERITIROIDEI
REGRESSIONE


NODULO “FREDDO”
INSENSIBILITA’
ESAMI DI LABORATORIO

FT3

FT4

TSH

AbTg, AbTPO

CT
SCINTIGRAFIA TIROIDEA
Tc99m, I131, I123
 Identifica noduli di 10-15 mm

Nodulo
1) Freddo (85-90%): 6-15% maligni
2) Caldo (5-10%): 1-4% maligni
3) Indeterminato (4-7%): 5-7%
maligni
ECOGRAFIA TIROIDEA

Tecnica non invasiva

Sonda ad alta frequenza
(7.5-10MHz)

Dimensioni, numero, dislocazione
topografica, struttura dei noduli,
FNAB ecoguidato

Color-power Doppler:
vascolarizzazione nodulare
FNAB

Semplice

Economico

Identifica la natura
del nodulo

Complicanze: rare e
minori (lieve dolore
transitorio, piccolo ematoma)
FNAB

Sensibilità: 80-90%

Specificità: 90-98%

Falsi negativi: 1-8%

Falsi positivi: 1-5%
MICRONODULI TIROIDEI
FNA

IN ETA’ PEDIATRICA

IN SOGGETTI CON FAMILIARITA’ PER K TIROIDEO

IN PAZIENTI CON SEGNI ECOGRAFICI DUBBI

MICROCALCIFICAZIONI

ADENOPATIA ASSOCIATA
IMMUNOCITOCHIMICA E GENETICA
MOLECOLARE DEL NODULO TIROIDEO
INNOVATIVE TECNICHE
IMMUNOCITOCHIMICHE PER IDENTIFICARE LA
LESIONE CARCINOMATOSA IN NODULI
CITOLOGICAMENTE NON DEFINIBILI

SOFISTICATE ANALISI GENETICO-MOLECOLARI
PER CARATTERIZZARE L’ASSETTO ONCOGENICO E
IL PATTERN DI ESPRESSIONE GENICA DEI CLONI
TIREOCITICI NEI QUADRI DI “PROLIFERAZIONE
FOLLICOLARE” CITOLOGICAMENTE INDETERMINATA MA POTENZIALMENTE NEOPLASTICA

DISTRIBUZIONE PERCENTUALE
PER ISTOTIPO DEL CARCINOMA TIROIDEO
70
60
50
%
40
30
20
10
0
PAPILLARE
FOLLICOLARE
MIDOLLARE ANAPLASTICO
LINFOMA
NUMERO DI PAZIENTI
EPIDEMIOLOGIA: DISTRIBUZIONE
PER DECADI E PER SESSO DEL CTD
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
maschi
femmine
1 - 10 11 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80 81 - 90
ANNI
FOLLOW-UP POST-CHIRURGICO
Valutazione dei livelli sierici di Tg
quantizzazione più attendibile quando il TSH è elevato
Scintigrafia total-body (TBS) con
131I
captazione ottimale quando il TSH > 30 mUI/L
Schema tradizionale di sospensione della terapia con
L-T4
TSH > 30mUI/l
131I
sospensione L-T4
0
1
settimane
L-T3
2
3
4
STB
48 – 72 h
rhTSH (Recombinant human TSH:
tireotropina umana ricombinante)
•
Glicoproteina ricombinante di sequenza aminoacidica
identica a quella della tireotropina umana
•
Permette di incrementare i livelli sierici di TSH
•
Evita la sospensione della terapia con L-tiroxina,
quindi i debilitanti effetti dell’ipotiroidismo
•
•
0.9 mg/die via i.m. per 2 giorni
consecutivi
Gli effetti collaterali sono generalmente di lieve
entità
Schema tradizionale di sospensione della terapia con
L-T4 vs schema con rhTSH
TSH > 30mUI/l
131I
sospensione L-T4
0
1
2
3
4
settimane
STB
48 – 72 h
L-T3
131I
STB
L-T4
1
2
giorni
rhTSH
0.9mg/die
3
4
5
6
CURVE DI SOPRAVVIVENZA DEL CARCINOMA PAPILLARE IN
FUNZIONE DELL’ESTENSIONE DELLA MALATTIA AL
MOMENTO DELLA DIAGNOSI
100
INTRATIROIDEO
METASTASI LINFONODALE
SOPRAVVIVENZA %
90
INVASIONE EXTRATIROIDEA
80
70
60
50
METASTASI A DISTANZA
40
30
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
ANNI DOPO IL TRATTAMENTO CHIRURGICO
13
14
15
CURVE DI SOPRAVVIVENZA DEL CARCINOMA PAPILLARE IN
FUNZIONE DELLE DIMENSIONI DEL TUMORE PRIMITIVO
100
SOPRAVVIVENZA %
> 1-2 CM
< 1 CM
90
> 2-4 CM
80
70
> 4 CM
60
50
2
5
7
10
15
ANNI DOPO IL TRATTAMENTO CHIRURGICO
20
INQUADRAMENTO DEL
CARCINOMA MIDOLLARE DELLA
TIROIDE
● DEFINIZIONE → Neoplasia maligna della cellule
parafollicolari o cellule C
● EPIDEMIOLOGIA → 5-10% neoplasie tiroidee
● SEDE + FREQUENTE → 2/3 superiori lobi tiroidei
CALCITONINA
 Valori
normali <10 pg/ml
 Principale
marcatore
tumorale
di
carcinoma midollare tiroideo
 Correlazione positiva tra livelli di
calcitonina e massa tumorale
 Aumento in pz con patologie tiroidee
autoimmuni (tiroidite di Hashimoto,
morbo di Basedow)
CLASSIFICAZIONE DEL CMT
1) FORMA SPORADICA → 75% circa dei casi
2) FORMA FAMILIARE →25% circa dei casi
Sindromi cliniche :
MEN II A (Multiple Endocrine Neoplasia type II A)→CMT
associato a
feocromocitoma (50%), mono o più spesso
bilaterale, a iperplasia delle paratiroidi (10-25%)
→ Tipo I: con lichen amiloidosico cutaneo a livello scapolare
→ Tipo II: associata a morbo di Hirschsprung
MEN II B (Multiple Endocrine Neoplasia type II B)→CMT
associato a feocromocitoma, a neuromi mucosi, a
ganglioneuromatosi gastrointestinale e ad un caratteristico
habitus marfanoide
FMTC ( Familial Medullary Thyroid Carcinoma) →CMT non
associato a MEN
CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE
FORME FAMILIARI
PHENOTYPE
CLINICAL FEATURES
%
MEN 2A (60%)
Medullary Thyroid Carcinoma (MTC)
Pheochromocytoma
Hyperparathyroidism
Notalgia
100
8-60
5-20
<5
MTC
Pheochromocytoma
Marfanoid Habitus
Mucosal neuromas and ganglio
neuromatosis of the gut
100
50
100
100
MTC
100
MEN 2B (5%)
FMTC (35%)
INDAGINE GENETICA
RISCHIO
CODONE
ETA'
TIROIDECTOMIA
ELEVATO
634, 618
3, 7 aa
< 5 aa
INTERMEDIO
790, 620, 611
12, 34, 42 aa
10 aa
BASSO
768, 804
47, 60 aa
20-40 aa
Machens et al. J Clin Endocrinol Metab 2001
ANALISI GENETICA DI RET

La presenza di una mutazione del protooncogene RET individuato
mediante l’analisi genetica sia nel tessuto neoplastico che germinale
deporrà per la forma familiare

La presenza della mutazione solo nel tumore indirizzerà per la forma
sporadica

L’assenza della mutazione in entrambi i campioni non permetterà di
distinguere la forma sporadica da quella familiare potendosi trattare di
mutazioni non ancora identificate.
 Identificato il probando, l’indagine genetica dovrà essere allargata a
tutti i familiari per la identificazione dei portatori della mutazione e si
consiglia a completamento uno screening per la ricerca di patologie
MEN (CT basale e dopo stimolo con pentagastrina + calcio gluconato,
NSE, CEA, calcemia, fosforemia, PTH, catecolamine e metanefrine
urinarie)
CURVE DI SOPRAVVIVENZA DEL CARCINOMA
TIROIDEO IN FUNZIONE DELL’ISTOTIPO
SOPRAVVIVENZA %
100
PAPILLARE
FOLLICOLARE
50
MIDOLLARE
ANAPLASTICO
0
2
5
ANNI DOPO IL TRATTAMENTO CHIRURGICO
10
IPERPARATIROIDISMO
Epidemiologia
● Prevalenza →25-50 casi per 100.000 abitanti
● Incidenza→1- 5 nuovi casi all’anno per 1000
donne 40-50 anni)
● Rapporto F/M→ di 2:1
abitanti ( >
IPERPARATIROIDISMO
Incidenza
● Maggiore consapevolezza dei medici riguardante le
varie presentazioni cliniche della malattia
● Migliori metodi per la diagnosi specifica
● Screening routinario della calcemia per mezzo di
tecniche automatizzate di chimica clinica.
ETIOLOGIA
DELL’IPERPARATIROIDISMO
► 80-85% dei casi ad adenoma singolo,
raramente multiplo, delle paratiroidi
► 15% dei casi ad iperplasia delle paratiroidi, che può
essere marcatamente asimmetrica
► 2-3% dei casi a carcinoma
Iperparatiroidismo
e
tessuto paratiroideo

Ad ogni aumento di 1 mg/dl della calcemia totale al di
sopra dei valori normali corrisponde a circa 1 g di
tessuto paratiroideo patologico

Generalmente, il peso medio dell’adenoma è superiore
nei pazienti con la forma più grave della malattia,
quella ossea, rispetto ai pazienti con la forma più lieve,
quella litiasica
Clinica dell’Iperparatiroidismo
fino al 1970
Adenomatosi endocrina multipla
segni e sintomi a carico SNC
Pancreatite
astenia
Ipertensione
asintomatici
ulcera peptica
Osteopatia
Calcoli renali
0
10
20
30
40
50
60
70
IPERPARATIROIDISMO:
alterazione ossee



Osteite fibroso-cistica: dolore osseo
rimodellamento osseo alterato
accelerato riassorbimento osseo
fratture patologiche
infiltrati fibrotici
Tumori bruni
Cisti ossee
IPERPARATIROIDISMO:
alterazione ossee


Riassorbimento subperiostiale:
- mani (faccia mediale delle falangi
intermedie del III e IV dito)
- coste
- alluci
- cranio (aspetto a “sale e pepe”)
Scomparsa della lamina dura dei denti
(segno aspecifico)
IPERPARATIROIDISMO:
alterazioni ossee

Modalità di presentazione più frequente attualmente:
- osteopenia
- osteoporosi

Assottigliamento della componente corticale dell’osso
Conservazione o ispessimento della componente
trabecolare (vertebre)
IPERPARATIROIDISMO:
alterazioni renali



Prevalenza nefrolitiasi in pazienti iperparatiroidei :circa il 10%
Prevalenza Iperparatiroidismo in pazienti con nefrolitiasi: circa il 5%
Ipercalciuria
Iperfosfaturia
 Formazione di calcoli ossalato o di fosfato di Ca
e Insufficienza renale cronica
Riduzione acidità urinaria

Nefrocalcinosi : rara

Aumentata escrezione di calcio e lieve alterazione del quadro elettrolitico: frequenti
IPERPARATIROIDISMO:
alterazioni neuromuscolari

Astenia e facile affaticabilità (muscoli prossimali delle estremità
inferiori)

Atrofia muscolare, iperriflessia, fini fascicolazioni peculiari della
lingua

Sintomi neuropatici: completa reversibilità
IPERPARATIROIDISMO:
alterazioni del SNC

Lieve letargia, confusione, ottundimento  correlati al valore di calcemia

Altre variabili  velocità con cui si instaura l’ipercalcemia
entità della sottostante disidratazione
substrato mentale

Alterazioni reversibili

Sintomi psichiatrici : depressione
alterazioni della personalità
perdita della memoria
comportamento psicotico
IPERPARATIROIDISMO:
alterazioni gastrointestinali

Ulcera peptica  cinque volte superiore rispetto a quella della
popolazione generale

Gastrinomi  MEN tipo I

Pancreatite acuta o cronica  2% (ostruzione e/o danno pancreatico da
calcoli duttali; calcificazioni parenchimali; effetti diretti del PTH e/o dello
ione calcio sull’attivazione enzimatica pancreatica)
IPERPARATIROIDISMO:
alterazioni gastrointestinali

Dolore addominale diffuso e mal definito

Stipsi

Anoressia

Dimagrimento

Nausea

Vomito

Colelitiasi
IPERPARATIROIDISMO:
alterazioni cardiovascolari

Ipertensione
Le proposte patogenetiche comprendono:
Gli effetti dello ione calcio sulla resistenza vascolare periferica, mediati da effetti ionici
diretti sulla muscolatura liscia vascolare o dalla liberazione locale di catecolamine
L’associazione con alterazione del sistema renina-angiotensina
Un’aumentata incidenza di insufficienza renale nell’iperparatiroidismo primario
La coesistenza di un feocromocitoma e di iperparatiroidismo in pazienti con MEN IIA




Accorciamento della sistole elettrica e potenziamento degli effetti
tossici della digitale da ipercalcemia
Accorciamento reversibile dell’intervallo QT e prolungamento
dell’intervallo PR all’ECG.
Aritmie e blocco atrioventricolare di primo grado (rari)
Bradicardia da aumento acuto della calcemia.
IPERPARATIROIDISMO:
alterazioni articolari

Osteoartrite degenerativa:
- fratture
- deformità scheletriche

Condrocalcinosi cronica: 5% (ginocchio)
Iperparatiroidismo:
depositi di sali di calcio

Cute:
- prurito

Congiuntiva e cornea:
- cheratite a banda
Genetica dell’Iperparatiroidismo

- Sporadico: maggior parte dei casi
- Familiare: piccola minoranza di casi ( trasmissione autosomica
dominante) che interessa le quattro ghiandole

Componente prevalente di due delle tre forme di MEN
( tipo I e tipo IIa)

Raro o del tutto assente nella MEN di tipo II b
Sindromi da neoplasie endocrine multiple
Tipo 1
Iperparatiroidismo (iperplasia delle 4 ghiandole) in più del 95% dei casi
Tumori pancreatici (gastrinoma, insulinoma, glucagonoma etc.) nel 50% dei casi
Adenomi ipofisari (prolattinoma, adenoma GH-secernente etc.) nel 15-50% dei casi
Tipo 2a
Carcinoma midollare della tiroide nel 100% dei casi
Feocromocitoma o iperplasia midollare del surrene in meno del 50% dei casi
Iperparatiroidismo (iperplasia delle 4 ghiandole) nel 10-50% dei casi
Tipo 2b
Carcinoma midollare della tiroide nel 100% dei casi
Feocromocitoma o iperplasia midollare del surrene in meno del 50% dei casi
Neurinomi mucosi nel 100% dei casi
Elementi sospetti per iperparatiroidismo
primitivo nel corso di visite ambulatoriali
Anamnesi fisiologica
•
Astenia
•
Mancanza di energie
•
Depressione
•
Disturbi di memoria
•
Perdita di appetito
•
Aumento della sete
•
Aumentata necessità di urinare, anche di notte
•
Perdita di peso nell’ultimo anno
•
Perdita di appetito
•
Disturbi gastrici
•
Stipsi
Elementi sospetti per iperparatiroidismo
primitivo nel corso di visite ambulatoriali
Anamnesi Familiare
•
Calcolosi renale
•
Ulcere gastroduodenali recidivanti
•
Pancreatite
•
Osteoporosi con fratture
•
Patologia endocrina ipofisaria, surrenale, tiroidea.
Anamnesi patologica remota e\o prossima
•
Ulcera gastrica o duodenale
•
Calcolosi renale
•
Pancreatite
•
Depressione
•
Fratture
•
Ipertensione
Iperparatiroidismo:
Indicazioni all’intervento chirurgico
Iperparatiroidismo sintomatico

Tutti i casi
Iperparatiroidismo asintomatico










Livelli di calcio marcatamente elevati ( > 11,4 -12 mg/dl)
Pregresso episodio di ipercalcemia grave
Riduzione della clearance della creatinina
Presenza radiografica di un calcolo renale
Significativo aumento della calciuria ( > 400 mg/ 24 h)
Significativa riduzione della massa ossea ( < 2 DS)
Scarsa compliance dei pazienti
Coesistenza di altre patologie
Giovane età
Richiesta di intervento chirurgico
Consensus Development Conference Statement – NIH - 1991
Calcium Homeostasis
EFFETTI BIOLOGICI DEL
PARATORMONE (PTH)

Rene
–
–
–
–

Aumenta escrezione urinaria cAMP
Aumenta riassorbimento tubulare-distale del Ca
Diminuisce riassorbimento tubulare del PO4
Aumenta attività Vit.D1-alfa-idrossilasi
Osso
– aumenta riassorbimento Ca e PO4 dall’osso nei fluidi
extracellulari

Tratto gastro-intestinale
– Aumenta indirettamente assorbimento Ca e PO4
agendo sul metabolismo della Vit.D
Sintomatologia soggettiva ed
obiettiva dell’ipocalcemia

Neuromuscolare
– Parestesie, mialgie, spasmo carpo-podalico,
laringospasmo, tetania, segno di Chvostek e di
Trousseau positivi

Cardiovascolare
– Aumento del tratto QT, blocco cardiaco, scompenso
congestizio

Altro
– Cataratta, calcificazione dei gangli della base
Cause di ipocalcemia



Deficienza di PTH
Resistenza al PTH
Ipomagnesiemia
– Diminuita secrezione o azione del PTH

Ridotta attività della Vit.D
– Carenza Vit.D, anormale metabolismo Vit. D, resistenza
alla Vit.D




Insufficienza renale cronica
Pancreatite acuta
Sindrome dell’osso “affamato”
Iperfosfatemia
Effetto dell’infusione di PTH
sull’escrezione di cAMP urinario
Notare l’aumento di cAMP nei
controlli normali e nei pazienti
con ipoparatiroidismo
idiopatico o post-chirurgico.
Pazienti con
pseudoipoparatiroidismo sono
resistenti all’effetto del PTH a
non mostrano un aumento del
cAMP urinario dopo infusione
del PTH.
Pseudohypoparathyroidis
m
-Resistenza renale al PTH
-Ipocalcemia
-Iperfosfatemia
-Fosfatasi alcalina nella norma
-Alti livelli di PTH
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!