PROF. GIOVANNI PENNISI
Il termine “Malattie del
motoneurone”
indica un insieme di
patologie aventi
come comune
denominatore la
compromissione
primaria dei neuroni
motori corticali,
midollari e dei nuclei
dei nervi cranici
motori.
SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA o
malattia dei motoneuroni
Il nome di questa malattia ne sintetizza le
sue caratteristiche più salienti:
indurimento (Sclerosi) della porzione laterale
del midollo spinale (Laterale) e riduzione
della massa muscolare (Amiotrofica)
E’ una grave malattia dell’età adulta,
caratterizzata dalla progressiva
compromissione dei neuroni di moto centrali
(corticali) e periferici (nuclei dei nervi cranici
motori somatici e corna anteriori del midollo)
La malattia non
coinvolge la
funzionalità del
cuore, del sistema
digerente, della
vescica, anch’essi
muscoli ma i cui
movimenti non
avvengono sotto il
controllo volontario
SCLEROSI LATERALE
AMIOTROFICA
La malattia viene definita anche
come:
• Malattia di Charcot (Neurologo
francese che per primo la
indentificò e la descrisse)
• Malattia di Lou Gehrig
(Famoso giocatore di baseball
americano che ne fu colpito all’età
di 36 anni, nel 1939, all’apice della
sua carriera agonistica)
EPIDEMIOLOGIA
• E’ una malattia dell’età adulta-anziana (età di
insorgenza tra 50 e 70 anni)
• Prevalenza 5-10/100.000, con rapporto ♂/♀=1.5/1
• In alcune aree del Pacifico (isole Marianne, Guam,
Nuova Guinea) l’incidenza sembra essere 10 volte
superiore e la patologia presenta delle
caratteristiche particolari (associazione SLAParkinson-Demenza)
• Solo nel 10% dei casi la SLA è ereditaria di tipo
autosomico dominante ed, in questi casi, l’età
d’esordio è più bassa (40 aa circa); solo nel 10%
dei casi di SLA familiare è stato identificato il difetto
genico sul cr. 21 (gene della superossido dismutasi
SOD
Dal punto di vista epidemiologico è utile
distinguere tre forme di malattia:
• SLA sporadica classica,
• SLA familiare,
• SLA del Pacifico Occidentale
FORME CLINICHE
In base al prevalente coinvolgimento di uno o dell’altro
gruppo di motoneuroni, distinguiamo:
• Sclerosi laterale primaria, con il coinvolgimento del solo
motoneurone corticale.
• Atrofia muscolare Spinale, con il coinvolgimento del solo
motoneurone spinale.
• Sclerosi Laterale Amiotrofica, con il coinvolgimento sia
del motoneurone spinale che corticale.
• Paralisi bulbare progressiva
ETIOPATOGENESI
• A tutt’oggi la causa della SLA rimane
sconosciuta.
• Per questo molte sono le ipotesi.
• Sicuramente si riconosce una genesi
multifattoriale.
IPOTESI ECCITOTOSSICA
Eccesso di glutammato
Il glutammato è un aminoacido usato dalle
cellule nervose come neurotrasmettitore;
quando il suo tasso è elevato induce, a livello
neuronale, iperattività metabolica, che può
risultare nociva (eccito-tossicità), a causa
dell’accumulo di Ca++ intraneuronale, con
conseguente scatenamento della cascata di
eventi metabolici che culminano nella morte
cellulare.
IPOTESI PEROSSIDATIVA
• L'ipotesi dello stress ossidativo e delle azioni
tossiche di un enzima anti-ossidante mutato è
basata in parte sulle osservazioni nella SLA
familiare, nella quale il 20% circa dei pazienti
presenta una mutazione nel gene per la
superossido dismutasi (SOD1) con possibile
conseguente accumulo di radicali liberi.
• Tale meccanismo peraltro è stato invocato
anche in altre patologie neurodegenerative,
come il morbo di Parkinson.
IPOTESI AUTOIMMUNE
• L'ipotesi autoimmune/infiammatoria suggerisce
la presenza di un processo infiammatorio
(Troost, 1988), con produzione di anticorpi verso
un tipo di canali per il calcio nella SLA sporadica
(Smith, 1992).
• I pazienti con SLA presentano un rischio
maggiore rispetto alla popolazione generale di
presentare malattie autoimmuni e
paraproteinemie.
IPOTESI TOSSICA ESOGENA
L’origine tossica, è supportata da alcune evidenze:
– Metalli pesanti: piombo, ma non dà un
interessamento selettivo al sistema di moto
– Cicas circinalis: popolazione Chamorro in Guam
• Possiede componenti tossiche, con danno
mitocondriale
– Neurolatirismo: in tempo di carestia i baccelli e la
pianta di cicerchia (Lathyrus sativus) diventano
principale fonte di cibo.
• Degenerazione UMN e paraparesi spastica.
• A causa di un costituente tossico, agonista
recettori AMPA
IPOTESI VIRALE
E’ l’ipotesi più debole, basata solo sulla sporadica
di RNA retrovirale nei motoneuroni dei pazienti
deceduti per SLA
I PRIMI SINTOMI 1
Sintomi caratteristici di questa malattia sono:
progressiva perdita di forza
Può coinvolgere tutti i muscoli volontari, con
interessamento iniziale dei muscoli distali degli arti
superiori ed inferiori. Inizialmente può essere colpito
un lato del corpo più dell’altro.
atrofia muscolare
Perdita progressiva della massa muscolare a decorso
disto-prossimale (mano ad artiglio, piede cadente…)
Ipotrofia della lingua (tipica della variante bulbare).
I PRIMI SINTOMI 2
La malattia può manifestarsi con difficoltà:
• nel masticare
• nel deglutire
• nel parlare
SLA bulbare
Coinvolgimento dei motoneuroni localizzati
nella regione bulbare del tronco encefalo, che
controllano i muscoli della masticazione, della
fonazione e della deglutizione
I PRIMI SINTOMI 3
Altri sintomi sono:
• Fascicolazioni Contrazioni di singole unità motorie
dovute ad impulsi anomali che si generano nel
motoneurone in corso di patologie degenerative
croniche del secondo motoneurone (espressione
di denervazione)
• Spasticità muscolare (più evidente quando la
perdita dei neuroni corticali prevale su quella dei
motoneuroni spinali)
• Crampi e spasmi muscolari (improvvisa e dolorosa
contrazione muscolare involontaria, che interessa in genere
un singolo muscolo o più muscoli degli arti e del tronco)
SLA clinica: El Escorial criteria
90
• I segni ed i sintomi devono avere carattere evolutivo e
progredire coinvolgendo altri distretti, in 6-12 mesi
dall'esordio.
progressione
Compromissione
clinicamente evidente
del I° motoneurone
Presenza di segni clinici,
elettrofisiologici o
neuropatologici di
compromissione del II neurone
di moto
SLA
UMN
Upper motor neuron
LMN
Lower motor neuron
LMN
•
•
•
•
•
DEBOLEZZA
ATROFIA
FASCICOLAZIONI
CRAMPI
SDR MIASTENICA
(dovuta alla
reinnervazione)
•
•
•
•
•
UMN
DEBOLEZZA
SPASTICITA’
RISPOSTA PLANTARE IN ESTENSIONE
RIFLESSI IPERECCITABILI
SEGNI AFFETTIVI (Segni pseudobulbari:
riso e pianto spastico)
SEGNI
BULBARI
•
•
•
•
DISARTRIA
DISFAGIA
FACIES IPOMIMICA
LINGUA ATROFICA E FASCICOLANTE
LA DIAGNOSI
La diagnosi di SLA è sicuramente difficile
in fase precoce
Fondamentale risulta la valutazione clinica ripetuta
nel tempo da parte di un neurologo esperto.
Non esiste un esame specifico che consenta di
accertare immediatamente e senza alcun dubbio la
malattia.
LA DIAGNOSI
La valutazione clinica deve focalizzare l’attenzione su
diversi segni e sintomi, quali possibili manifestazioni
della malattia:
Stanchezza (nella SLA l’attività di un singolo
motoneurone può aumentare fino a 100
volte il normale)
Fascicolazioni ai cingoli e alla lingua
Difficoltà nel deglutire
Difficoltà nella respirazione
LA DIAGNOSI
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
SLA
Mielopatia spondilosica cervicale
LA PROGRESSIONE DELLA
MALATTIA
L’evoluzione della malattia
comporta una progressiva
perdita delle capacità di
movimento, che può arrivare
alla completa immobilità
Exitus
da 2-3 anni fino ad un massimo di 6 anni
dall’esordio
LA PROGRESSIONE DELLA
MALATTIA
La compromissione muscolare può
investire importanti funzioni:
Masticazione
Deglutizione
Fonazione
LA PROGRESSIONE DELLA
MALATTIA
Gradualmente si manifesta
nel soggetto affetto da SLA
la paralisi respiratoria
RESPIRAZIONE E SLA
Ventilazione: è quel processo, mediato dall’attività dei muscoli respiratori
(diaframma, mm. Intercostali, scaleni, retti dell’addome) che consente
all’aria di entrare ed uscire dai polmoni.
Respirazione: è quel processo che consente, a livello della barriera
aria-sangue alveolare,lo scambio dei gas, con trasporto dell’ossigeno
dall’ambiente esterno nel sangue e della CO2 dal sangue
all’ambiente esterno.
Deficit di forza
dei muscoli respiratori
SLA
Ipoventilazione alveolare
INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA
RESPIRAZIONE E SLA
CONDIZIONI AGGRAVANTI:
• La perdita della funzionalità dei motoneuroni bulbari,
con conseguente difficoltà nel deglutire e nel mantenere pervie le prime
vie aeree durante il sonno, possono comportare l’aspirazione di cibi e
liquidi, compresa la saliva.
• La diminuzione della forza della tosse, aumenta notevolmente il
rischio di polmonite e aspirazione, poiché una tosse efficace è
necessaria per liberare le vie aeree dalle secrezioni.
RESPIRAZIONE E SLA
QUANDO DIVENTA NECESSARIA LA VENTILAZIONE MECCANICA
La VENTILAZIONE MECCANICA consiste nell’utilizzare un respiratore portatile
che supporta i polmoni ed aiuta a respirare. Non blocca la progressione della
malattia, ma permette di compensare l’insufficiente lavoro dei muscoli
respiratori
INVASIVA
NON INVASIVA
RESPIRAZIONE E SLA
VENTILAZIONE NON INVASIVA
• Consiste nell’utilizzo di una maschera nasale, buccale o facciale
collegata ad un piccolo ventilatore portatile.
Esempi di maschere nasali o facciali
RESPIRAZIONE E SLA
RESPIRAZIONE INVASIVA
La respirazione invasiva tramite tracheostomia consiste nell’apertura
chirurgica della trachea e nel posizionamento di un tubo metallico o in
plastica all’interno di essa.
RESPIRAZIONE E SLA
L’ASPIRAZIONE DELLE SECREZIONI
L’aspirazione delle secrezioni può avvenire attraverso:
• bocca;
• naso;
• tracheotomia.
ALIMENTAZIONE E SLA
DEGLUTIZIONE
Si intende il trasferimento di cibo e liquidi dalla bocca all’esofago ed allo stomaco
La sequenza della deglutizione comprende tre stadi:
1) volontario (controllato da strutture cerebrali, non indispensabile)
2) faringeo
Regolati in via riflessa dal Centro riflesso della deglutizione
3) esofageo
ALIMENTAZIONE E SLA
DISFAGIA
Con questo termine si intende la difficoltà a deglutire.
In corso di SLA la deglutizione può essere compromessa sia dalla
debolezza muscolare, sia da alterazioni dei meccanismi riflessi
(paralisi bulbare o pseudobulbare)
Alimentazione orale nel paziente con disfagia
Due obiettivi
1) Mantenere un adeguato stato nutrizionale
2) Garantire sicurezza durante l’alimentazione
ALIMENTAZIONE E SLA
OBIETTIVI
1) Mantenere un adeguato apporto calorico (importante mantenere il
proprio peso regolare)
2) Mantenere un adeguato apporto idrico (adeguare la consistenza
dei liquidi con l’eventuale aggiunta di addensanti, o sostituire le
bevande più difficili da deglutire-acqua, caffè, tè-con altre che
abbiano una maggiore consistenza-succhi di frutta, zuppe, frappè)
3) Assumere regolarmente un’adeguata quantità di fibre
alimentari (importante è prevenire l’insorgenza di stipsi)
ALIMENTAZIONE E SLA
REGOLE DA OSSERVARE
1) Mantenere un’adeguata pulizia del cavo orale
2) Mantenere libere le fosse nasali (eventualmente,
umidificare l’ambiente, in modo che le secrezioni non
si secchino all’interno delle fosse nasali)
3) Assumere una postura corretta
ALIMENTAZIONE E SLA
METODI ALTERNATIVI DI ALIMENTAZIONE
1) Il sondino nasogastrico (consiste nel posizionare un tubicino che,
attraverso il naso, giunga allo stomaco e che consenta di somministrare
gli alimenti direttamente)
2) Gastrostomia Endoscopica Percutanea
(PEG-consiste nell’alimentarsi attraverso
un tubicino posizionato direttamente
all’interno dello stomaco attraverso la
parete addominale)
ALIMENTAZIONE E SLA
ALIMENTAZIONE ENTERALE
ALIMENTAZIONE E SLA
NUTRIZIONE PARENTERALE
Consiste nella somministrazione di
sostanze nutritive attraverso una via
venosa. Può essere praticato solo in
regime ospedaliero.
TERAPIA DELLA SLA
• Non esiste alcuna terapia specifica
• Riluzolo (inibitore del re-uptake del
Glutammato): modesto aumento della
sopravvivenza
PROSPETTIVE FUTURE NEL
TRATTAMENTO DELLA SLA
Cellule staminali
Il trapianto di cellule staminali consiste nel trasferimento di
cellule, prelevate dal midollo osseo dello stesso soggetto o da
embrioni o feti, in grado di differenziarsi in tutti i tessuti.
Terapia genica
Consiste nell’inoculare dei vettori, generalmente virali (adenovirus
o retrovirus), affinchè infettando le cellule nervose, possano
trasferire loro i geni di fattori trofici, diventando esse stesse in
grado di produrre queste molecole.
Farmaci sperimentali
Ceftriaxone (incremento del traposrto astrocitario di Glu),
arimoclomol (induttore delle hsp), talampanel (antagoinsta dei
recettori AMPA), Litio (aumento autofagia), EPO.
PROSPETTIVE FUTURE NEL
TRATTAMENTO DELLA SLA
• Agenti anti-ossidanti
(nel topo di laboratorio è efficace la
creatinina)
•
•
•
•
•
•
Fattori
Agenti
Fattori
Fattori
Fattori
Fattori
di crescita
inibitori del metabolismo del glutamato
neurotrofici
neuroprotettivi
anti-infiammatori
antigliali, antiangiogenesi
RIABILITAZIONE E SLA
ABILITA’:
capacità di usare strumenti
• Riabilitare il paziente con SLA è possibile se forniamo alla
persona disabile nuovi strumenti (ausili) e la addestriamo a
servirsene in sostituzione di quelli che la malattia gli ha tolto.
• La riabilitazione presuppone l’accettazione del deficit, la volontà di
lottare contro la disabilità, di ridurre la dipendenza del malato e di
migliorarne la qualità della vita
RIABILITAZIONE E SLA
CHINESITERAPIA
Consiste di un insieme di metodiche (mobilizzazione
attiva e passiva) che si propongono di mantenere
mobili le articolazioni ed elastici i tendini ed i muscoli.
Nella SLA l’obiettivo della chinesiterapia non è il
recupero di una funzione normale, ma la
conservazione di una certa autonomia nei
movimenti e la prevenzione delle complicazioni
della ridotta mobilità (retrazioni muscolo-tendinee,
rigidità articolari).
RIABILITAZIONE E SLA
MOBILIZZAZIONE ATTIVA
Proponibile a chi possiede una sufficiente forza residua,
consta di esercizi che hanno lo scopo di fare lavorare attivamente
i muscoli e di mobilizzare completamente le articolazioni.
RIABILITAZIONE E SLA
MOBILIZZAZIONE PASSIVA
Indicata quando la debolezza muscolare non permette
più l’esecuzione autonoma degli esercizi
precedentemente proposti.
Necessità di un’altra persona che aiuti nel completare
quei movimenti che altrimenti verrebbero eseguiti solo
parzialmente.
AUSILI
Intendiamo per ausilio tutto ciò che
serve a supportare quelle attività che
altrimenti sarebbero difficili da
eseguire, se non impossibili.
AUSILI PER IL CAMMINO E LA
MOBILITA’
• Molla di Codivilla (facilita o sostituisce la
dorsiflessione del piede
durante la fase del passo)
• Bastoni (offrono un punto
d’appoggio e migliorano la stabilità e
la sicurezza del cammino)
AUSILI PER IL CAMMINO E LA
MOBILITA’
• Deambulatori (lo scopo del loro utilizzo è quello di fornire
un’ampia base di appoggio per rendere sicuro il
cammino)
• Carrozzelle (due categorie: pieghevoli e non pieghevoli; quella con sistema
bascullante-che permette di variare l’inclinazione del sistema
sedile-schienale-pedane rispetto al suolo-può offrire maggiori
possibilità di variazioni posturali)
AUSILI PER IL SUPERAMENTO
DELLE SCALE
• Ascensore (in assoluto lo strumento più confortevole, rapido e di
facile impiego)
ALTRE SOLUZIONI
• Servoscala a piattaforma o a seggiolino
• Piattaforma elevatrice verticale
• Servoscala elettrico mobile
SLA E SPORT
Sono 57 i calciatori o ex calciatori italiani affetti da Sclerosi
Laterale Amiotrofica, un numero venti volte superiore la
media della popolazione mondiale!
SEMPLICE COINCIDENZA?
Uno studio epidemiologico (Guarinello 1999) condotto su un campione
di 24 mila calciatori che hanno giocato tra il 1960 ed il 1996, ha
messo in evidenza due importanti aspetti:
• L’elevata incidenza della malattia nel campione selezionato
• L’età media d’esordio, sensibilmente inferiore rispetto a quella della
popolazione generale
SLA E SPORT
Beretta et al. Lancet Neurology 2003
Cruz DC. Et al. Neuroepidemiology 1999
Sienko DG. Arch Neurology 1990
Molte sono le ipotesi, poche le certezze:
•Elevato uso di antinfiammatori (diclofenac) e
di antidolorifici?
•Doping?
•Uso dei pesticidi nei campi di calcio?
I ciclisti sono
relativamente
risparmiati.
Ruolo dell’EPO?
ATROFIE MUSCOLARI SPINALI
(AMS)
Sono malattie ereditarie, ad esordio
usualmente infanto-giovanile, del
motoneurone periferico.
ATROFIE MUSCOLARI SPINALI (AMS)
AMS tipo I (acuta) e tipo II (cronica)
di Werdnig-Hoffmann
malattia
Tipo I: autosomica recessiva (cr. 5), esordio in prenatale o
neonatale con ipotonia generalizzata (floppy infant),
ritardo nello sviluppo motorio, deficit della suzione,
disfagia, respiro solo diaframmatico per ipovalidità dei
riflessi propriocettivi, posizione a “rana”; morte entro il 2°
anno di vita
Tipo II: esordio nel 2° anno di vita con debolezza ed atrofia
muscolare ai cingoli, anadatura anserina, aumento del
CK sierico e decorso più lento con morte intorno al 10°
anno di vita.
ATROFIE MUSCOLARI SPINALI (AMS)
AMS tipo III Malattia di Kugelberg-Welander
• Autosomica recessiva (cr. 5)
• Esordio nella seconda decade di vita con deficit
ed atrofia della muscolatura dei cingoli, andatura
anserina, lieve aumento del CK sierico
• Decorso lentamente invalidante con modesta
riduzione della spettanza di vita
AMS tipo IV e V
Si manifestano in età adulta con deficit progressivo della
muscolatura dei cingoli senza riduzione della spettanza di
vita.
Sindrome post-poliomielitica
• Pazienti colpiti in età infantile da poliomielite acuta
• Età adulta-anziana
• Deficit motorio progressivo con fascicolazioni e atrofia
sia a carico dei muscoli precedentemente colpiti che
dei vicini
• Decorso molto lento e benigno.
• Coinvolgimento dei soli motoneuroni periferici.
• Causa ignota. Possibile reinnervazione delle grandi
unità motorie o riattivazione del poliovirus dallo stato
latente
