Suturatrici meccaniche
B. Benevento
La prima suturatrice meccanica si deve ad Humer Hultl, un chirurgo ungherese che, nel 1908,
costruì uno strumento capace di realizzare una chiusura rapida dello stomaco con doppia fila di
punti metallici durante interventi di gastroresezione.
A partire dal 1940 si svilupparono in Russia ricerche finalizzate alla realizzazione di suturatrici
meccaniche utilizzabili in chirurgia gastrointestinale e polmonare.
Nel 1967 le suturatrici meccaniche furono introdotte negli Stati Uniti su licenza russa e da allora
esse sono state sempre più perfezionate in termini di efficienza, sicurezza, leggerezza,
manovrabilità e applicazione.
Caratteristiche tecniche
Le suturatrici ad uso interno realizzano l´avvicinamento dei tessuti mediante graffette metalliche
aperte ad U che vengono chiuse a forma di B.
Quando lo strumento viene chiuso, le gambe delle graffette vengono guidate attraverso i tessuti e
quindi serrate avvicinandole e ripiegandole per mezzo di una incudine presente sul lato opposto
dello strumento. La configurazione a B che così si realizza permette il passaggio di piccoli vasi
capillari. È da rilevare, quindi, che tale tipo di sutura non è di per sé completamente emostatica. La
pressione applicata sui tessuti è pari a 8 g/mm2, tale da promuovere un´emostasi spontanea e
insieme prevenire la deiscenza del tessuto suturato.
Questo tipo di soluzioni tecniche è stato accuratamente studiato per permettere una corretta
vascolarizzazione dei margini di resezione, condizione essenziale per un rapido processo di
cicatrizzazione. Eventuali piccoli sanguinamenti residui possono venire facilmente controllati con
l´elettrocoagulazione o con legatura.
I punti metallici per le suture cutanee assumono, una volta serrati, una configurazione rettangolare
che avvicina e contemporaneamente everte i margini cutanei. La forma rettangolare evita la
rotazione dei punti e ne permette una facile rimozione. I punti metallici possono variare in
lunghezza e spessore, a seconda della consistenza della zona cutanea su cui vengono apposti. La
sutura meccanica avviene mediante apposizione di punti metallici in acciaio o titanio.
Strumenti per specifiche applicazioni possono presentare varianti per quanto riguarda la lunghezza
della linea di sutura, il calibro e/o la snodabilità della testa dello strumento, la lunghezza e lo
spessore dei punti metallici, la distanza tra i punti, la possibilità di eseguire suture particolari (borse
di tabacco).
Per esempio, le suturatrici per interventi sullo stomaco usufruiscono di punti metallici lunghi e di
maggiore spessore a causa della maggiore consistenza della parete gastrica. Al contrario, le
suturatrici per chirurgia vascolare sono provviste di punti piccoli e leggeri con minore distanza tra i
punti stessi. Negli ultimi anni sono state costruite suturatrici in materiale plastico non
risterilizzabile, utilizzabili quindi in un solo paziente, e con cartucce intercambiabili qualora
debbano essere usate per più di una sutura nello stesso intervento.
Le suturatrici meccaniche sono identificate in base alla configurazione della linea di sutura
effettuata (suturatrici lineari o circolari), per la presenza di una lama che consente la sezione
simultanea di tessuto tra le linee di sutura (suturatrici transecanti) e a seconda che siano designate
alla sutura di organi interni o alla sintesi cutanea (suturatrici a uso interno e cutanee) (Fig. 4.4).
a
b
c
d
e
Fig. 4.4. Alcuni tipi di suturatrici meccaniche. (a) Per la legatura e la sezione di vasi; (b)
per la sutura lineare; (c) per la sutura e la sezione linerare; (d) per la sutura circolare; (e)
per la sutura cutanea.
Tipi di suturatrici meccaniche
Suturatrici lineari
Queste suturatrici confezionano un doppio strato alternato di punti metallici che permette una
chiusura rapida e sicura dei tessuti. Sono comunemente usate per chiudere organi cavi prima della
sezione e successiva anastomosi in interventi su stomaco, ileo e colon (Fig. 4.5). In chirurgia
polmonare sono applicate nelle resezioni parenchimali atipiche (specie quelle periferiche) e per la
sutura dei bronchi e dei grossi vasi. Recentemente sono state utilizzate anche nelle resezioni
pancreatiche e spleniche.
Suturatrici transecanti
Consentono una doppia sutura in doppio strato di punti metallici con simultanea sezione sulla linea
mediana per mezzo di una lama scorrevole interna, che taglia i tessuti tra le due suture. Vengono
usate per la sutura e sezione rapida negli organi cavi e per confezionare anastomosi latero-laterali.
Sono applicate anche nelle resezioni polmonari e pancreatiche con le stesse indicazioni delle
suturatrici lineari.
Suturatrici circolari
Realizzano una doppia fila di punti metallici in configurazione circolare. Quando lo strumento viene
serrato, una lama circolare seziona contemporaneamente i tessuti all´interno della linea di sutura. La
testa dello strumento viene inserita nel lume dell´organo da anastomizzare attraverso una breve
sezione della sua parete o, nel caso di resezioni anteriori basse di retto, attraverso l´ano. Le
anastomosi sono realizzate con teste di calibri differenti per adattarsi al lume di visceri con diametri
diversi. Vengono utilizzate per anastomosi termino-terminali o termino-laterali in tutto il tratto
gastrointestinale, dall´esofago al retto (Fig. 4.5). Sono particolarmente utili quando il campo
operatorio sia angusto o profondo per ragioni anatomiche, come nelle anastomosi esofagodigiunali
dopo gastrectomia totale o nelle anastomosi colorettali dopo resezione anteriore del retto distale.
Fig. 4.5. Rappresentazione schematica di alcune delle molte applicazioni delle suturatrici
meccaniche nella chirurgia dell´apparato digerente. (a) Gastroresezione; (b) esofago-gastrostomia;
(c) resezione colica; (d) colon-rettostomia.
Suturatrici cutanee
Possono essere utilizzate nella sutura di qualsiasi breccia cutanea; applicano punti metallici
staccati, facili da rimuovere, ed ottengono un ottimo risultato estetico.
Le suturatrici meccaniche sono oggi largamente utilizzate nella chirurgia degli organi cavi e
parenchimatosi a livello addominale, nella chirurgia polmonare e bronchiale e in chirurgia
vascolare. Suture e anastomosi vengono realizzate in tempi ridotti rispetto alle suture manuali con
conseguente riduzione dei tempi di anestesia generale. La minore manipolazione dei tessuti riduce il
trauma tissutale. Esse permettono una buona emostasi dei margini di sezione pur consentendo una
corretta vascolarizzazione degli stessi, condizione essenziale per un rapido processo di
cicatrizzazione, favorito anche da una migliore inerzia biologica dei punti metallici rispetto alle
suture usuali. La contaminazione endogena nel tempo resettivo di tratti del tubo gastroenterico è
ridotta al minimo dalla chiusura ermetica dei monconi garantita dallo strumento. Studi sperimentali
e risultati clinici hanno rilevato che la resistenza alla tensione e agli aumenti di pressione sulla linea
di sutura sono superiori nelle anastomosi meccaniche rispetto alle manuali. Queste considerazioni
hanno portato allo sviluppo di tecniche chirurgiche più difficilmente realizzabili con la tecnica
classica e a una riduzione delle complicanze postoperatorie dovute a deiscenza dell´anastomosi. Si
deve però ricordare che l´uso di questi strumenti meccanici non garantisce di per sé il successo
dell´intervento chirurgico. Le accortezze e le precauzioni che il chirurgo adotta nel realizzare le
suture manuali (dissezioni "pulite" e atraumatiche, emostasi accurata, attenzione alle condizioni dei
tessuti e all´apporto vascolare, anastomosi non in tensione) devono comunque essere attentamente
valutate anche quando si eseguono suture e anastomosi meccaniche.
