(Modello A) Al DIPARTIMENTO DI PSICOLOGIA GENERALE

(Modello A)
Al DIPARTIMENTO DI
PSICOLOGIA GENERALE
Segreteria Amm.va - contabile
Via Venezia n. 8
35131 PADOVA
Procedura comparativa per l’individuazione di n. 2 risorse umane in qualità di Tutor per il
Master in “Psicologia dell'invecchiamento” presso il Dipartimento di Psicologia Generale.
Rif.: DT2014-1.
DOMANDA DI AMMISSIONE PER I DIPENDENTI DELL'UNIVERSITA' DI PADOVA
Il sottoscritto/a :
nato/a a:
prov.:
residente a:
prov.:
via:
il:
cap:
n.:
codice fiscale:
afferente alla Struttura:
codice dipendente:
data di prima assunzione presso l’Università:
attualmente nella categoria e area:
telefono:
fax:
e-mail:
CHIEDE
di essere ammesso/a alla ricognizione interna della procedura comparativa per curriculum volta
ad accertare l’esistenza all’interno dell’Ateneo di n. 2 risorse umane in qualità di Tutor di tipo …..
(specificare) per il Master in “Psicologia dell'invecchiamento” presso il Dipartimento di Psicologia
Generale, per un periodo di massimo di 11 mesi.
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000,
consapevole delle sanzioni penali previste dal successivo art. 76, per le ipotesi di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci:
1) di aver preso visione dell’Avviso di selezione;
2) di essere in possesso del seguente titolo di studio ..........................................................................
conseguito il ............................. presso ............................................................................................
con votazione .......................... ;
3) che quanto dichiarato nel curriculum allegato corrisponde al vero;
4) di essere a conoscenza che, ai sensi del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, i dati forniti saranno trattati in
forma cartacea ed informatica, ai soli fini della procedura e degli atti connessi e conseguenti.
CHIEDE che le eventuali comunicazioni siano inviate al seguente indirizzo:
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
Allega:
1) curriculum vitae, datato e firmato;
2) fotocopia di un documento di riconoscimento.
Padova, ……………………….
Firma
…………………………………………
AUTORIZZAZIONE DELLA STRUTTURA DI APPARTENENZA
II SOTTOSCRITTO ...................................................................................................................................
RESPONSABILE DELLA STRUTTURA
..................................................................................................
DI AFFERENZA DEL /LA DOTT./DOTT.SSA/SIG .............................................................................................
AUTORIZZA IL DISTACCO
/ MOBILITÀ PARZIALE DEL DIPENDENTE PER ……. MESI PRESSO IL
DIPARTIMENTO DI PSICOLOGIA GENERALE , SENZA ULTERIORE RICHIESTA DI SOSTITUZIONE DELLO
STESSO.
FIRMA E TIMBRO
………………………………….
(Modello B)
Al DIPARTIMENTO DI
PSICOLOGIA GENERALE
Segreteria Amm.va - contabile
Via Venezia n. 8
35131 PADOVA
Procedura comparativa per l’individuazione di n. 2 risorse umane in qualità di Tutor per il
Master in “Psicologia dell'invecchiamento” presso il Dipartimento di Psicologia Generale.
Rif.: DT2014-1.
DOMANDA DI AMMISSIONE PER I SOGGETTI ESTERNI
Il sottoscritto/a :
nato/a a:
prov.:
residente a:
prov.:
via:
il:
cap:
n.:
codice fiscale:
partita iva:
telefono:
fax:
e-mail:
CHIEDE
di essere ammesso/a alla procedura comparativa per curriculum ai fini dell'individuazione di n.
2 soggetti esterni, cui si procederà esclusivamente in caso di esito negativo della ricognizione
interna fra il personale Tecnico Amministrativo dell'Università degli Studi di Padova, in qualità di Tutor
di tipo ….. (specificare) per il Master in “Psicologia dell'invecchiamento” presso il Dipartimento di
Psicologia Generale, per un periodo di massimo di 11 mesi.
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000,
consapevole delle sanzioni penali previste dal successivo art. 76, per le ipotesi di falsità in atti
e dichiarazioni mendaci:

di aver preso visione dell’Avviso di selezione;

di essere cittadino italiano / di altro Stato membro dell’Unione Europea ..........................................

di essere in possesso del seguente titolo di studio ..........................................................................
conseguito il .......................... presso ...............................................................................................
con votazione ........................

(Qualora l’interessato sia dipendente di amministrazioni pubbliche di cui all’art. 1 com. 2 del D. Lgs. n. 165/2001,
specificare):
di essere dipendente di una pubblica amministrazione:
presso: ........................................... dal ............ .................. qualifica: ...........................................
Il sottoscritto s’impegna, in caso di attribuzione del contratto, a presentare tempestivamente il nulla
osta della propria Amministrazione di appartenenza prima della sottoscrizione del contratto.

di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni:
presso: ........................................... dal ............ al ............. qualifica: ...........................................
In caso di risoluzione diversa dalla scadenza naturale del contratto indicare i motivi della
cessazione o in caso di pensionamento indicare la data di pensionamento per vecchiaia o per
anzianità: ...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

di aver adeguata conoscenza della lingua italiana (in caso di cittadini stranieri);

di non avere subito condanne penali che abbiano comportato quale sanzione accessoria
l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;

che quanto dichiarato nel curriculum corrisponde al vero;

di essere a conoscenza che, ai sensi del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 e della Legge 07/08/2012 n.
134, i dati personali (contenuti nella domanda, nel curriculum e nel contratto eventualmente
stipulato) saranno trattati in forma cartacea ed informatica ai soli fini della procedura e degli atti
connessi e conseguenti, e saranno pubblicati sul sito dell'Università degli Studi di Padova.
DICHIARA, inoltre

che non sussiste grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un Professore
appartenente al Dipartimento o alla struttura sede dell'attività da svolgere, ovvero con il Rettore, il
Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell'Università degli Studi di
Padova;

di non essere in condizioni di incompatibilità in base a quanto previsto dal com. 1 art. 25 della
Legge 23/12/1994 n. 724.
CHIEDE che le eventuali comunicazioni siano inviate al seguente indirizzo:
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
Allega:
1 - curriculum vitae datato e firmato;
2 - fotocopia di un documento di riconoscimento;
3 - fotocopia del codice fiscale.
data ..............................................
firma
………………………………………………….