ALL1-domanda

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA COMPARATIVA DIRETTA AL CONFERIMENTO
DI UN INCARICO PROFESSIONALE AVENTE AD OGGETTO PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE IN
NEUROLOGIA ATTRAVERSO LO SVOLGIMENTO DI ESAMI DIAGNOSTICI E UNA RELAZIONE
MEDICO-LEGALE CHE ATTESTI LE OBIETTIVE CONDIZIONI DELL’ASSICURATO
Il/la Sottoscritto/a ………………………………………………………………………,
codice fiscale n. ………………………………………….., P. IVA n. …………………………………
CHIEDE
di partecipare alla procedura in oggetto e, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro
in caso di dichiarazioni false o comunque non corrispondenti al vero, uso o esibizione di atti falsi contenenti
dati non più rispondenti a verità, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445,
DICHIARA:
1. di essere nato/a a ……………………………………………………………………..……
prov. …………. il ……………………….,e di essere residente in…………………………………..
via/piazza………………………………………………..;
2. di essere in possesso della cittadinanza italiana;
3. di godere dei diritti civili e politici;
4. di accettare, senza riserva alcuna, tutte le norme e condizioni presenti nel bando
❏ non avere riportato condanne penali
❏ avere (specificare quali):
………………………………………………………………………………………..
5. di
❏ non avere procedimenti penali in corso
❏ avere (specificare quali):
………………………………………………………………………………………..
6. di
7. di essere in possesso del seguente titolo di studio: ……………………………………………….
conseguito il ……………... presso …………………………………;
8. di essere iscritto presso l’Ordine dei Medici di ……………………
DICHIARA ALTRESÌ
Di essere informato che i suoi dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, ai soli fini della
procedura comparativa in oggetto.
PROPONE
Per le attività di cui all’art. 1 dell’Avviso Pubblico, i seguenti corrispettivi (indicare gli importi netti nella
colonna “offerta economica”)
codice
nomenclatore
tariffario Regione
Emilia Romagna
(agg. Marzo 2011)
93.08.1
descrizione
ELETTROMIOGRAFIA SEMPLICE [EMG]
Analisi qualitativa o quantitativa per muscolo
Escluso: EMG dell' occhio (95.25), EMG dello sfintere
uretrale (89.23), quello con polisonnogramma (89.17)
93.08.2
ELETTROMIOGRAFIA SINGOLA FIBRA
Densità delle fibre
93.08.3
ELETTROMIOGRAFIA DI UNITA' MOTORIA
Esame ad ago
93.08.4
ELETTROMIOGRAFIA DI MUSCOLI SPECIALI
[Laringei, perineali]
Escluso: Elettromiografia dello sfintere uretrale
(89.23), Elettromiografia dell' occhio (95.25)
VELOCITA' DI CONDUZIONE NERVOSA MOTORIA
Per nervo
VELOCITA' DI CONDUZIONE NERVOSA
SENSITIVA
Per nervo
93.09.1
93.09.2
offerta
economica
Chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga fatta al seguente
indirizzo:
Sig/Sig.ra ……………………………………………………………………………………....…
Via …………………………………………………………………………………………………….
Comune ….………………………………………… Provincia (………) C.A.P.……………..
Telefono ………………………………………. Cell. ………………………………………….
Email …………………………………………………………………………………………….
Lì ………………………………, data ………………..………
Firma
__________________________________
Allega
-fotocopia fronte retro di un documento di identità in corso di validità.
-curriculum vitae (datato e firmato)