Modulo adesione II - Federfarma Napoli

LABORATORIO generale di base e di Ematologia, Chimica Clinica e Tossicologia,Microbiologia e
Sieroimmunologia,Radioimmunologia,Genetica Medica,Studio dell’infertilità
MEDICINA NUCLEARE:Scintigrafie,PET,TC-PET
PET (prenotare anche al n. 081.2408932), Terapia
Radiometabolica
RADIOLOGIA Digitale,Tomografia Computerizzata spirale multistrato,Risonanza Magnetica 1,5 Tesla,
Mammografia,Ortopantomografia,Mineralometria Ossea Computerizzata
DIAGNOSTICA CARDIOLOGICA: Ecocardiografia,ECG,ECG da sforzo,Holter cardiaco e pressorio,
NEUROLOGIA: Elettroencefalografia, Visita neurologica,Elettromiografia,Elettroneurografia
ica,Elettromiografia,Elettroneurografia
ECOGRAFIA, ECOCOLORDOPPLER - MEDICINA DEL LAVORO E DELLO SPORT - VISITE
SPECIALISTICHE
Esecuzione di esami multipli in unica seduta
Possibilità di lettura del referto on-line su: www.sdn-napoli.it
napoli.it
www.sdn-napoli.it - E-mail: [email protected]
S.D.N. S.p.A.
80121 Napoli, Via F.Crispi, 8 - 80143 Napoli, Via E. Gianturco, 113
Telefono 081.2408111 – Fax 081.682666
MODULO DI ADESIONE AL SERVIZIO FARMACUP
S.D.N. S.p.A.
Dati del Titolare della Farmacia:
Nome:________________________ Cognome:__________________________
Cognome:_____________________
Data di nascita:___/___/______ Luogo di nascita:_________________________
Codice Fiscale:____________________________________________________
Fiscale:____________________________________________________
Città di residenza e provincia:_________________________________________
provincia
__________________________________
Indirizzo residenza:_________________________________________________
Telefono:_____________________E mail:______________________________
Telefono:_____________________E-mail:__________________________
Dati della Farmacia:
Denominazione:___________________________________________________
___________________________________________________
Città e indirizzo:___________________________________________________
Cap:________ Telefono: __________________ E-mail:___________________
E mail:___________________
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Il/la sottoscritto/a________________________
Titolare della società________________________________________________
Chiede di aderire al servizio FARMACUP della S.D.N. S.p.A. come da
convenzione, per l’attività di prenotazione delle prestazioni specialistiche
speci
ambulatoriali tramite il sistema di accesso CUP.
Si richiede, pertanto, il rilascio delle credenziali di accesso alla piattaforma di
prenotazione di S.D.N. S.p.A.
Luogo e data
Timbro e firma
Si prega di compilare il modulo in ogni sua parte, in stampatello, chiaramente leggibile e di
inviarlo in formato PDF alla mail: [email protected]
Non si assicura la ricezione di moduli inviati con modalità differenti da quella indicata.