COMUNE DI GAVORRANO PROVINCIA DI GROSSETO NIDO D’INFANZIA “IL PAESE DEI BALOCCHI” Domanda d’iscrizione anno educativo 2016/2017 Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________ Tel: _____________. Cell.: ________________ e-mail: _________________________________ CHIEDE L’iscrizione del/la proprio/a figlio/a _________________________________________________ Nato/a a _____________________ il ___________ residente in __________________________ Via ____________________________________________ n. _____ cap___________________ * Il/la sottoscritto/a chiede che tutte le comunicazioni inerenti la presente istanza siano inviate al seguente indirizzo( se diverso da quello di residenza): ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ A tale proposito dichiara che intende fruire del Servizio: □ □ □ nella fascia oraria 7.30 / 12.00 nella fascia oraria 7.30 / 13.30 nella fascia oraria 7.30 / 16.00 Al fine della formazione della graduatoria di ammissione fornisce le informazioni contenute nella allegata autocertificazione. Ulteriori contatti: nome grado di parentela cellulare nome grado di parentela cellulare Luogo e data _____________________ Firma ____________________ IL/LA SOTTOSCRITTO/A ALLEGA alla presente: ———————————————————————————————————————————————— 58023 GAVORRANO (GR) - PIAZZA B. BUOZZI, 16 - TEL. (0566) 843211 - FAX (0566) 843252 CODICE FISCALE / PARTITA IVA 00100750538 COMUNE DI GAVORRANO PROVINCIA DI GROSSETO □ copia dell’attestazione ISEE* □ copia documento di identità del sottoscrittore *Si ricorda che in caso di mancata presentazione dell'attestazione ISEE verrà applicata la tariffa massima. NEL CASO IN CUI IL BAMBINO NON SIA AMMESSO AL NIDO COMUNALE CHIEDE L'ISCRIZIONE PRESSO IL SERVIZIO PRIVATO ACCREDITATO CONVENZIONATO DI SEGUITO INDICATO*: ............................................................................................................... * La domanda di iscrizione presso il servizio privato convenzionato potrà essere accolta previo consenso del gestore della struttura e disponibilità delle risorse regionali. L'inizio della frequenza al servizio educativo convenzionato è vincolante per l'intero anno educativo e comporta la decadenza dalla lista di attesa comunale. L’istanza può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore ai sensi dell’art.38 c.3 DPR.445/2000. Luogo e data _____________________ Firma ____________________ Il/La sottoscritto/a dichiara altresì di essere a conoscenza e di accettare tutte le disposizioni contenute nel Regolamento per i Servizi Educativi prima infanzia della Zona Colline Metallifere ( approvato con Del. Cons. n. 44 del 31/08/2015) e nel Disciplinare zonale applicativo ( approvato con Del. Giu. n. 39 del 27/04/2016). Luogo e data _____________________ Firma ____________________ Autorizzazione al trattamento dati privacy ex T.U. 196/2003 Luogo e data _____________________ Firma ____________________ ———————————————————————————————————————————————— 58023 GAVORRANO (GR) - PIAZZA B. BUOZZI, 16 - TEL. (0566) 843211 - FAX (0566) 843252 CODICE FISCALE / PARTITA IVA 00100750538 COMUNE DI GAVORRANO PROVINCIA DI GROSSETO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (Art. 47 DPR 28.12.2000 n. 445) Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________ (nome) (cognome) consapevole delle sanzioni penali,nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARA 1) di essere nato/a a ________________________prov. ____ il _____________ 2) di essere residente nel Comune di ____________________________________ Via _____________________________________________________ n____ 3) che il nucleo familiare convivente si compone, oltre al sottoscritto, di: (indicare nome, cognome, luogo e data di nascita dei singoli componenti la famiglia ed il rapporto di parentela con il dichiarante, come da risultanze anagrafiche) : nome cognome nato a il grado di parentela 1) ___________________________________________________________________________ 2) __________________________________________________________________________ 3) __________________________________________________________________________ 4) __________________________________________________________________________ 5) __________________________________________________________________________ segnalare eventuale diversa residenza di un genitore e di eventuali altri figli: ____________________________________________________________________________ Fornisce inoltre i seguenti dati conoscitivi: A) NUCLEO FAMILIARE A. 1. Bambino diversamente abile □ allegare certificazione A. 2. Bambino appartenente a nuclei familiari in condizioni di disagio sanitorio, economico e sociale (allegare certificazione servizi sociali o sanitari territoriali) A. 3. Bambino in affido familiare allegare documentazione A. 4. Stati di permanente malattia di un genitore o di altro familiare convivente con il minore ———————————————————————————————————————————————— 58023 GAVORRANO (GR) - PIAZZA B. BUOZZI, 16 - TEL. (0566) 843211 - FAX (0566) 843252 CODICE FISCALE / PARTITA IVA 00100750538 □ □ □ COMUNE DI GAVORRANO PROVINCIA DI GROSSETO (documentato con certificazione A.S.L. - allegare) A. 5. . Invalidità di un genitore (con riduzione della capacità lavorativa pari o superiore al 75%) allegare certificazione A.S.L.) A. 6 Fratelli conviventi (il punteggio viene attribuito ad ogni fratello) (si considera il compimento dell’età entro l’anno solare di emissione del Bando) □ - fratello gemello □ □ □ □ A. 7. La madre è in attesa di un altro bambino □ - da 0 a 3 anni - da 4 a 10 anni - da 11 a 14 anni (certificato medico) A. 8. Genitore separato in regime di affidamento esclusivo del figlio minore o genitore single (debitamente documentate) la convivenza con nuovo/a compagno/a viene ritenuta come presenza nel nucleo familiare dei due genitori B) SITUAZIONE LAVORATIVA GENITORI (Il punteggio viene attribuito ad ogni genitore) Madre Padre B. 1. Lavoratore dipendente / Lavoratore autonomo / occupato a tempo indeterminato o a tempo determinato (sono compresi: incarico annuale in ambito scolastico, lavoratori atipici, contratto di formazione lavoro, apprendistato, dottorato, borsista, specializzando, lavoro interinale, servizio civile con il seguente orario di lavoro settimanale: _ superiore alle 40 ore _ dalle 36 alle 40 ore _ dalle 31 alle 35 ore _ dalle 18 alle 30 ore _ meno di 18 ore □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Occupazione madre presso Azienda: ______________________________ Località: _________________ Occupazione padre presso Azienda: ______________________________ Località: _________________ ———————————————————————————————————————————————— 58023 GAVORRANO (GR) - PIAZZA B. BUOZZI, 16 - TEL. (0566) 843211 - FAX (0566) 843252 CODICE FISCALE / PARTITA IVA 00100750538 □ COMUNE DI GAVORRANO PROVINCIA DI GROSSETO Madre Padre □ □ B. 2. Disoccupato iscritto nelle liste del Centro per l’Impiego e che abbia rilasciato dichiarazione di immediata disponibilità al lavoro da almeno 3 mesi prima della domanda di ammissione al Nido □ □ B. 3. Lavoratore turnista con impegno notturno Presso Azienda: ____________________località_______________ B. 5. Distanza del luogo di lavoro dalla residenza □□ - distanza tra il Comune di residenza e il Comune del luogo di lavoro (solo andata) fino a 20 km □□ - distanza tra il Comune di residenza e il Comune del luogo di lavoro (solo andata) tra i 20 e i 50 km □□ - distanza tra il Comune di residenza e il Comune del luogo di lavoro (solo andata) tra i 50 e gli 80 km □□ - distanza tra il Comune di residenza e il Comune del luogo di lavoro (solo andata) oltre gli 80 km Presso Azienda: ____________________località_______________ C. Bambino inserito nelle liste di attesa dell'anno precedente (che non sia stato chiamato per un □ posto libero rifiutandolo in forma scritta): Data Firma del dichiarante __________________ _________________ ———————————————————————————————————————————————— 58023 GAVORRANO (GR) - PIAZZA B. BUOZZI, 16 - TEL. (0566) 843211 - FAX (0566) 843252 CODICE FISCALE / PARTITA IVA 00100750538