Modello nuova iscrizione

COMUNE DI GAVORRANO
PROVINCIA DI GROSSETO
NIDO D’INFANZIA “IL PAESE DEI BALOCCHI”
Domanda d’iscrizione anno educativo 2016/2017
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________
Tel: _____________. Cell.: ________________ e-mail: _________________________________
CHIEDE
L’iscrizione del/la proprio/a figlio/a _________________________________________________
Nato/a a _____________________ il ___________ residente in __________________________
Via ____________________________________________ n. _____ cap___________________
* Il/la sottoscritto/a chiede che tutte le comunicazioni inerenti la presente istanza siano inviate al
seguente indirizzo( se diverso da quello di residenza):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
A tale proposito dichiara che intende fruire del Servizio:
□
□
□
nella fascia oraria 7.30 / 12.00
nella fascia oraria 7.30 / 13.30
nella fascia oraria 7.30 / 16.00
Al fine della formazione della graduatoria di ammissione fornisce le informazioni contenute nella
allegata autocertificazione.
Ulteriori contatti:
nome
grado di parentela
cellulare
nome
grado di parentela
cellulare
Luogo e data
_____________________
Firma
____________________
IL/LA SOTTOSCRITTO/A ALLEGA alla presente:
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58023 GAVORRANO (GR) - PIAZZA B. BUOZZI, 16 - TEL. (0566) 843211 - FAX (0566) 843252 CODICE FISCALE / PARTITA IVA 00100750538
COMUNE DI GAVORRANO
PROVINCIA DI GROSSETO
□ copia dell’attestazione ISEE*
□ copia documento di identità del sottoscrittore
*Si ricorda che in caso di mancata presentazione dell'attestazione ISEE verrà applicata la tariffa
massima.
NEL CASO IN CUI IL BAMBINO NON SIA AMMESSO AL NIDO COMUNALE CHIEDE
L'ISCRIZIONE PRESSO IL SERVIZIO PRIVATO ACCREDITATO CONVENZIONATO DI
SEGUITO INDICATO*:
...............................................................................................................
* La domanda di iscrizione presso il servizio privato convenzionato potrà essere accolta previo consenso
del gestore della struttura e disponibilità delle risorse regionali.
L'inizio della frequenza al servizio educativo convenzionato è vincolante per l'intero anno educativo e
comporta la decadenza dalla lista di attesa comunale.
L’istanza può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata
unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore ai sensi
dell’art.38 c.3 DPR.445/2000.
Luogo e data
_____________________
Firma
____________________
Il/La sottoscritto/a dichiara altresì di essere a conoscenza e di accettare tutte le disposizioni
contenute nel Regolamento per i Servizi Educativi prima infanzia della Zona Colline Metallifere (
approvato con Del. Cons. n. 44 del 31/08/2015) e nel Disciplinare zonale applicativo ( approvato con Del.
Giu. n. 39 del 27/04/2016).
Luogo e data
_____________________
Firma
____________________
Autorizzazione al trattamento dati privacy ex T.U. 196/2003
Luogo e data
_____________________
Firma
____________________
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58023 GAVORRANO (GR) - PIAZZA B. BUOZZI, 16 - TEL. (0566) 843211 - FAX (0566) 843252 CODICE FISCALE / PARTITA IVA 00100750538
COMUNE DI GAVORRANO
PROVINCIA DI GROSSETO
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (Art.
47 DPR 28.12.2000 n. 445)
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________
(nome)
(cognome)
consapevole delle sanzioni penali,nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti
falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
DICHIARA
1) di essere nato/a a ________________________prov. ____ il _____________
2) di essere residente nel Comune di ____________________________________
Via _____________________________________________________ n____
3) che il nucleo familiare convivente si compone, oltre al sottoscritto, di:
(indicare nome, cognome, luogo e data di nascita dei singoli componenti la famiglia ed il
rapporto di parentela con il dichiarante, come da risultanze anagrafiche) :
nome
cognome
nato a il
grado di parentela
1) ___________________________________________________________________________
2) __________________________________________________________________________
3) __________________________________________________________________________
4) __________________________________________________________________________
5) __________________________________________________________________________
segnalare eventuale diversa residenza di un genitore e di eventuali altri figli:
____________________________________________________________________________
Fornisce inoltre i seguenti dati conoscitivi:
A) NUCLEO FAMILIARE
A. 1. Bambino diversamente abile
□
allegare certificazione
A. 2. Bambino appartenente a nuclei familiari in condizioni di disagio sanitorio, economico e
sociale
(allegare certificazione servizi sociali o sanitari territoriali)
A. 3. Bambino in affido familiare
allegare documentazione
A. 4. Stati di permanente malattia di un genitore o di altro familiare
convivente con il minore
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58023 GAVORRANO (GR) - PIAZZA B. BUOZZI, 16 - TEL. (0566) 843211 - FAX (0566) 843252 CODICE FISCALE / PARTITA IVA 00100750538
□
□
□
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PROVINCIA DI GROSSETO
(documentato con certificazione A.S.L. - allegare)
A. 5. . Invalidità di un genitore (con riduzione della capacità lavorativa pari o superiore al 75%)
allegare certificazione A.S.L.)
A. 6 Fratelli conviventi
(il punteggio viene attribuito ad ogni fratello)
(si considera il compimento dell’età entro l’anno solare di emissione del Bando)
□
- fratello gemello
□
□
□
□
A. 7. La madre è in attesa di un altro bambino
□
- da 0 a 3 anni
- da 4 a 10 anni
- da 11 a 14 anni
(certificato medico)
A. 8. Genitore separato in regime di affidamento esclusivo del figlio minore o genitore single
(debitamente documentate)
la convivenza con nuovo/a compagno/a viene ritenuta come presenza nel nucleo
familiare dei due genitori
B) SITUAZIONE LAVORATIVA GENITORI
(Il punteggio viene attribuito ad ogni genitore)
Madre Padre
B. 1. Lavoratore dipendente / Lavoratore autonomo / occupato a
tempo indeterminato o a tempo determinato
(sono compresi: incarico annuale in ambito scolastico, lavoratori
atipici, contratto di formazione lavoro, apprendistato, dottorato,
borsista, specializzando, lavoro interinale, servizio civile
con il seguente orario di lavoro settimanale:
_ superiore alle 40 ore
_ dalle 36 alle 40 ore
_ dalle 31 alle 35 ore
_ dalle 18 alle 30 ore
_ meno di 18 ore
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Occupazione madre presso Azienda:
______________________________ Località: _________________
Occupazione padre presso Azienda:
______________________________ Località: _________________
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58023 GAVORRANO (GR) - PIAZZA B. BUOZZI, 16 - TEL. (0566) 843211 - FAX (0566) 843252 CODICE FISCALE / PARTITA IVA 00100750538
□
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Madre Padre
□ □
B. 2. Disoccupato iscritto nelle liste del Centro per l’Impiego
e che abbia rilasciato dichiarazione di immediata disponibilità al
lavoro da almeno 3 mesi prima della domanda di ammissione al Nido
□ □
B. 3. Lavoratore turnista con impegno notturno
Presso Azienda: ____________________località_______________
B. 5. Distanza del luogo di lavoro dalla residenza
□□
- distanza tra il Comune di residenza e il Comune del
luogo di lavoro (solo andata) fino a 20 km
□□
- distanza tra il Comune di residenza e il Comune del
luogo di lavoro (solo andata) tra i 20 e i 50 km
□□
- distanza tra il Comune di residenza e il Comune del
luogo di lavoro (solo andata) tra i 50 e gli 80 km
□□
- distanza tra il Comune di residenza e il Comune del
luogo di lavoro (solo andata) oltre gli 80 km
Presso Azienda: ____________________località_______________
C. Bambino inserito nelle liste di attesa dell'anno precedente (che non sia stato chiamato per un
□
posto libero rifiutandolo in forma scritta):
Data
Firma del dichiarante
__________________
_________________
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