fac-simile domanda per apertura di nuovo esercizio attivita` di

AFFITTO DI POLTRONA (ACCONCIATORE) – AFFITTO DI CABINA (ESTETISTI)
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ (S.C.I.A)
VARIAZIONI/CESSAZIONE
AL COMUNE DI CORCIANO
SERVIZIO COMMERCIO
Il/la sottoscritto/a _____________________________________di nazionalità____________________
permesso/carta di soggiorno n. (solo per cittadini stranieri)______________scadenza______________
nato/a a __________________________il ____________residente a ___________________________
Via __________________________________n. _____ Codice Fiscale n._______________________,
in qualità di titolare/legale rappresentante della Ditta/Società: ________________________________
_______________________________________________________________ con sede legale in
________________________________________Codice Fiscale/P.IVA n. _______________________
iscritta la Registro Imprese ____________________________________________________________
Tel. n._______________________ Cell. n. ___________________ Fax n. _______________________
e-mail _______________________________@_____________________
ai sensi dell’articolo 19 della L. 241/1990 e ss.mm.ii. e della normativa di settore
SEGNALA
(barrare le sole caselle che interessano)
1- - L’AVVIO di nuova attività di Acconciatore Estetista
a seguito di
affitto di poltrona (acconciatori)
affitto di cabina (estetisti);
nei locali siti in codesto Comune, Via _____________________________n. ____ int. presso l’attività
di acconciatore/estetista intestata all’impresa ____________________________________________, di
cui all’autorizzazione/d.i.a./s.c.i.a. n. _____________ del _____________ avendo stipulato con la ditta
concedente apposito atto nella forma prevista dalla normativa di settore per l’affitto di poltrona/cabina
in data________________________, registrato a ____________________________, con n.
__________________; il contratto ha per oggetto l’affitto di n. _______ postazione/i di lavoro così
come indicate nell’accordo stesso e nella planimetria dei locali di svolgimento dell’attività allegata alla
presente; la/le suddetta/e postazione/i di lavoro è/sono concessa/e in uso alla ditta affittuaria nei
seguenti giorni/orari: _________________________________________________________________;
2- La MODIFICA dell’attività di
Acconciatore
Estetista, esercitata con la modalità
dell’affitto di poltrona/cabina, già esistente nei locali siti in codesto Comune, Via
_____________________________n. ____ int. ______ , consistente in :
2.1- Variazione del direttore tecnico - in luogo del sig. ______________________________ d’ora
innanzi sarà il sig. ________________________________che ha compilato e firmato il relativo
allegato;
2.2- Modifica di locali e/o attrezzature__________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2.3- Altro: _______________________________________________________________________
Document1
COMUNICA
1- La CESSAZIONE dell’attività di
Acconciatore
Estetista, esercitata con la modalità
dell’affitto
di
poltrona/cabina,
nei
locali
siti
in
codesto
Comune,
Via
_____________________________n. ____ int. ______, presso l’attività di acconciatore/estetista
intestata all’impresa _____________________________________, a far data dal _________________
Consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l’uso di atti falsi o l’esibizione di atti
contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi
speciali in materia (art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000),
DICHIARA
di essere in possesso della qualificazione professionale per l’esercizio dell’attività;
che i seguenti soci/dipendenti che esercitano professionalmente l’attività sono in possesso della
qualificazione professionale per l’esercizio dell’attività:
1) Sig./Sig.ra. _______________________________________________________________________
nat__ a_________________________ il _________________residente a ______________________
Via ____________________________ n.______ Codice Fiscale n.___________________________
2) Sig./Sig.ra. ______________________________________________________________________
nat__ a_________________________ il _________________residente a ______________________
Via ____________________________ n.______ Codice Fiscale n.___________________________
che, quale Direttore tecnico dell’attività, è stato nominato/a il/la Sig./Sig.ra____________________
___________________________________________________________________________________
nat__ a_________________________ il _________________residente a ________________________
Via ____________________________ n.______ - Codice Fiscale n._______________________ ,il
quale è in possesso della qualificazione professionale per l’esercizio dell’attività;
che sussistono i presupposti ed i requisiti previsti dalla legge e dalle disposizioni regolamentari
comunali per l’esercizio dell’attività;
che, ai fini antimafia, non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.
67 del D.Lgs. n. 159/2011 in capo ai soggetti tenuti alla relativa dichiarazione.
(SOLO PER L’ATTIVITÀ DI ESTETICA - contrassegnare il caso che ricorre)
nell’esercizio autonomo della propria attività la ditta affittuaria utilizzerà esclusivamente
attrezzature già in dotazione alla sottoscritta in possesso dei prescritti requisiti igienico-sanitari;
nell’esercizio autonomo della propria attività la ditta affittuaria utilizzerà anche attrezzature proprie
in possesso dei prescritti requisiti igienico-sanitari, così come indicate nell’allegato “ELENCO
ATTREZZATURE-AFFITTUARIO”.
Document1
Allega:
- Attestato di qualificazione professionale, rilasciato dalla Commissione Provinciale per
l’Artigianato, del richiedente ditta individuale o di tutti i soci e dipendenti che esercitano
professionalmente l’attività di Acconciatore / Estetista, o del direttore nel caso di Società non
artigiana;
- Fotocopia documento di riconoscimento del dichiarante e dell’eventuale responsabile tecnico
- Elenco delle apparecchiature e delle attrezzature utilizzate con relative schede tecniche in duplice
copia (solo per l’attività di estetista se l’affittuario utilizza attrezzature proprie);
- Planimetria del locale con individuazione della/e postazione/i e della parte dei locali interessati
da ogni attività a firma congiunta dei due operatori ;
- Dichiarazione del Responsabile tecnico.
Data
_____________
IL DICHIARANTE
__________________________________
INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 (PRIVACY) PER IL TRATTAMENTO DEI DATI
PERSONALI
Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 “Codice in materia di protezione
dei dati personali” che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti
informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale sono richiesti.
Data
_____________
IL DICHIARANTE
__________________________________
Document1
AL COMUNE DI CORCIANO
SERVIZIO COMMERCIO
Spazio da compilare a cura del Responsabile Tecnico (compilare solo in caso di inizio
attività o variazione del responsabile tecnico)
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________, nato/a
a______________________________________ il _________________________________ residente
a _____________________________________ Via ________________________________________
codice fiscale n. _______________________________________ tel. ___________________________
 titolare;
 socio partecipante al lavoro;
 familiare coadiuvante;
 dipendente
dell’impresa____________________________________________________________, ai sensi degli
art. 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28/12/2000, consapevole delle
sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti
dichiara:
- di ricoprire/accettare l’incarico di Responsabile tecnico per l’attività di estetista/acconciatore sita in
Corciano, Via _____________________________________________________ n.______ intestata a
____________________________________________;
- di non ricoprire, nei medesimi orari, tale ruolo in altre sedi;
- di essere in possesso della qualifica professionale abilitante all’esercizio dell’attività di
acconciatore/estetista avendo conseguito (indicare il caso che ricorre):
 attestato di qualificazione professionale rilasciato dalla Commissione Provinciale per
l’Artigianato
di
________________________________________
con
verbale
n.
_______________ del ___________;
 attestato di specializzazione professionale rilasciato dalla scuola professionale
_________________________ con sede in ____________________________________________
a seguito del superamento dell’esame teorico pratico in data ____________________, attestato
riconosciuto dalla Regione ____________________;
 attestato di abilitazione all’esercizio dell’attività di acconciatore di cui all’art. 42 della L.R.
4/2013 rilasciato dalla Regione Umbria in data ________________;
 altro titolo abilitante ____________________________________________________________;
- che darà comunicazione al Comune della cessazione del rapporto o dell’eventuale rinuncia
all’incarico di Responsabile tecnico;
- di garantire la propria presenza nell’esercizio durante lo svolgimento dell’attività.
Data
_____________
Il Responsabile tecnico
_____________________
Document1