SCHEDA D’ISCRIZIONE Convegno: Atmosfera culturale e adolescenza Antropologia cristiana, scienze della salute, politica: sinergia o conflitto Apertura AA 2016-2017 Apertura Anno Sociale della Società Italiana di Adolescentologia Per i non compresi nelle categorie gratuite ricevimento della scheda d’iscrizione, verrà inviato il proforma di pagamento via PAYPAL Pagamentontro il 18/1/2017 Nome e Medicina dell’adolescenza Cognome 21 Gennaio 2017 Basilica S:Ambrogio Sala S.Satiro, ore 9 Professione C.F. E-mail entro il 18/1/2017 Indirizzo [email protected] cc [email protected] con successivo invio della scheda di iscrizione entro tre giorni con ricevuta di pagamento via fax. Città Cap. Tel. A mezzo fax entro il 18/1/2017 E-mail Inviando la scheda di iscrizione e la ricevuta di pagamento al numero: Firma Prov. Cell. 390247921330 Quota di partecipazione Se Scuola -Medici e altri partecipanti euro 100,00 Iscrizione gratuita: -Docenti ed ex allievi dell’ Università Ambrosiana -Iscritti ai corsi dell’Università Ambrosiana -Studenti universitari e Scuole Superiori (non più di 10 per scuola con uno o due accompagnatori (per le Scuole superiori/Centro giovanile è d’obbligo la nomina di un referente per il convegno, di cui dovrà essere fatta pervenire la mail, per l’invio degli atti) -Adolescenti e giovani Centri culturali Diocesi Ambrosiana :iscrizione gratuita -Membri e Soci SIAd: iscrizione gratuita Scuola/Centro giovanile …………………………………………. Indirizzo Città Nome dirigente mail Nome referente mail Tel. Accompagnatore/i ………………………………………………. Elenco allievi/giovani Per tutti :deve essere comunque inviato il modulo d’iscrizione compilato. Per la Scuola e i centri giovanili :allegare i nominativi dei partecipanti (solo sessione della mattina) ©Copyright Università Ambrosiana 2017