Ê A mezzo fax entro il 18/1/2017

SCHEDA D’ISCRIZIONE
Convegno:
Atmosfera culturale e adolescenza Antropologia cristiana, scienze della salute,
politica: sinergia o conflitto
Apertura AA 2016-2017
Apertura Anno Sociale della
Società Italiana di Adolescentologia
Per i non compresi nelle categorie gratuite
ricevimento della scheda d’iscrizione, verrà
inviato il proforma di pagamento via PAYPAL
Pagamentontro il 18/1/2017
Nome
e Medicina dell’adolescenza
Cognome
21 Gennaio 2017
Basilica S:Ambrogio
Sala S.Satiro, ore 9
Professione
C.F.
 E-mail entro il 18/1/2017
Indirizzo
[email protected]
cc
[email protected]
con successivo invio della scheda di iscrizione
entro tre giorni con ricevuta di pagamento via
fax.
Città
Cap.
Tel.
 A mezzo fax entro il 18/1/2017
E-mail
Inviando la scheda di iscrizione e la ricevuta di
pagamento al numero:
Firma
Prov.
Cell.
390247921330
Quota di partecipazione
Se Scuola
-Medici e altri partecipanti
euro 100,00
Iscrizione gratuita:
-Docenti ed ex allievi dell’ Università
Ambrosiana
-Iscritti ai corsi dell’Università
Ambrosiana
-Studenti universitari e Scuole Superiori
(non più di 10 per scuola con uno o due
accompagnatori
(per le Scuole superiori/Centro giovanile è
d’obbligo la nomina di un referente
per il convegno, di cui dovrà essere fatta
pervenire la mail, per l’invio degli atti)
-Adolescenti e giovani Centri culturali
Diocesi Ambrosiana :iscrizione gratuita
-Membri e Soci SIAd: iscrizione gratuita
Scuola/Centro giovanile
………………………………………….
Indirizzo
Città
Nome dirigente
mail
Nome referente
mail
Tel.
Accompagnatore/i
……………………………………………….
Elenco allievi/giovani
Per tutti :deve essere comunque inviato il
modulo d’iscrizione compilato.
Per la Scuola e i centri giovanili :allegare i
nominativi dei partecipanti
(solo sessione della mattina)
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