quote richiesta atti - Università Ambrosiana

MODULO RICHIESTA ATTI
Convegno:
Atmosfera culturale e adolescenza Antropologia cristiana, scienze della salute,
politica: sinergia o conflitto
Apertura AA 2016-2017
Apertura Anno Sociale della
Società Italiana di Adolescentologia
Per i non compresi nelle categorie gratuite al
ricevimento della scheda d’iscrizione, verrà
inviato il proforma di pagamento
Nome
Cognome
e Medicina dell’adolescenza
Professione
21 Gennaio 2017
Basilica S:Ambrogio
Sala S.Satiro, ore 9
C.F.
Indirizzo
 E-mail
Città
[email protected]
cc
[email protected]
con successivo invio della scheda di iscrizione
entro tre giorni con ricevuta di pagamento via
fax.
Cap.
Tel.
Prov.
Cell.
E-mail
 A mezzo fax
Inviando la scheda di iscrizione e la ricevuta di
pagamento al numero:
Firma
390247921330
Se Scuola
QUOTE RICHIESTA ATTI
e-book
(Comprendente risultati ricerca
in Power point della Scuola
Metastasio di Scalea)
Euro 10
Scuole e Centri giovanili con richiesta di
licenza
di distribuzione on line
agli allievi
Scuola/Centro giovanile
………………………………………….
Indirizzo
Città
Nome dirigente
mail
Nome referente
mail
Tel.
Diocesi con licenza di distribuzione
Euro 200
euro 100
Soci – membri affiliati SIAd-gratuito
(Quota di affiliazione SIAd studenti
Euro 10- universitari Euro 20)
Per tutti :deve essere comunque inviato il
modulo di richiesta e inviato
alle mail sopra indicate
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