All. A
MODELLO DI FORMULARIO PER IL DOCUMENTO DI GARA UNICO EUROPEO (DGUE)
Parte I: Informazioni sulla procedura di appalto
e sull'amministrazione aggiudicatrice o ente aggiudicatore
INFORMAZIONI SULLA PROCEDURA D’APPALTO
Identità del committente
Risposta:
Nome:
Comune di Monopoli – Via Garibaldi n.6, 70043 Monopoli
(Ba), Italy
Risposta:
Di quale appalto si tratta?
Titolo o breve descrizione dell’appalto
Numero di riferimento attribuito al fascicolo
dell’amministrazione aggiudicatrice o ente
aggiudicatore (ove esistente)
CIG
CUP
Procedura negoziata telematica senza previa pubblicazione
del bando di gara, attraverso il soggetto aggregatore
EmPULIA, per “Lavori di riqualificazione illuminotecnica di
alcune strade del quartiere murattiano di Monopoli: Via
Camicia- Pirrelli-Cialdini, Via Magenta, Via Umberto E Via
Marsala.
Lettera invito Protocollo n. __________
[69572811E8]
[ C61B16000670004]
Tutte le altre informazioni in tutte le sezioni del DGUE devono essere inserite dall'operatore economico
Il termine Codice è riferito al D.lsg.50/2016
1
Parte II: Informazioni sull'operatore economico
A: INFORMAZIONI SULL’OPERATORE ECONOMICO
Dati identificativi
Nome:
Partita IVA
Risposta:
[ ]
[ ]
Indirizzo postale:
[ ……………… ]
Persone di contatto (1):
[ ……………… ]
Telefono:
[ ……………… ]
E-mail:
[ ……………… ]
PEC:
[ ……………… ]
L'operatore economico è in possesso di attestazione
rilasciata da Società Organismi di Attestazione (SOA), ai
sensi dell’articolo 84 del Codice (settori ordinari)?
[ ] Sì
[ ] No
ovvero,
In caso affermativo:
a) Indicare gli estremi dell’attestazione
(denominazione dell’Organismo di attestazione
ovvero Sistema di qualificazione, numero e
data dell’attestazione)
b) Se l’attestazione di qualificazione è disponibile
elettronicamente, indicare
a)[………….…]
c) Indicare, se pertinente, le categorie di
qualificazione alla quale si riferisce
l’attestazione
c) […………..…]
d)
d )[ ] Sì [ ] No
L'attestazione di qualificazione comprende
tutti i criteri di selezione richiesti?
b) (indirizzo web, autorità o organismo di
emanazione, riferimento preciso della
documentazione):
[………..…][…………][……….…][……….…]
In caso negativo :
L’operato economico è in possesso dei requisiti previsti
all’art.90, comma 1 del D.P.R. n.207/2010 ancora
applicabile?
1
[ ] Sì
Ripetere le informazioni per ogni persona di contatto tante volte quanto necessario.
2
[ ] No
Si evidenzia che gli operatori economici in possesso di
attestazione di qualificazione SOA di cui all’articolo 84
non compilano le Sezioni B e C della Parte IV
Informazioni generali
Risposta:
L’operatore economico è una microimpresa, oppure
[ ] Sì [ ] No
una impresa piccola o media (2)?
Forma della partecipazione:
Risposta:
L’operatore economico partecipa alla procedura di
[ ] Sì [ ] No
3
appalto insieme ad altri ( )?
In caso affermativo, accertarsi che gli altri operatori interessati forniscano un DGUE distinto.
In caso affermativo:
a) Specificare il ruolo dell’operatore economico
nel raggruppamento (capofila, responsabile
ruoli specifici…):
b) Indicare gli altri operatori economici che
compartecipano alla procedura di appalto:
c) Se pertinente, indicare il nome del
raggruppamento partecipante:
a) [……………………………]
b) [……………………………]
c) [……………………………]
B: INFORMAZIONI SUI RAPPRESENTANTI DELL’OPERATORE ECONOMICO
Se pertinente, indicare inoltre tutti i soggetti previsti dall’art. 80 comma 3 del D.lgs 50/2016(compresi
institori e procuratori ad negotia):
Titolare e direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale;
Soci e direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo;
Soci accomandatari e direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice;
Membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza , di direzione o di
vigilanza e dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico
o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci,
se si tratta di altro tipo di società o consorzio.
Soggetti cessati dalla cariche di cui sopra nell'anno antecedente la data di invio della lettera invito
Eventuali rappresentanti:
2
Risposta:
Cfr. raccomandazione della Commissione, del 6 maggio 2003, relativa alla definizione delle micro, piccole e medie imprese (GU L 124 del
20.5.2003, pag. 36). Queste informazioni sono richieste unicamente a fini statistici.
Microimprese: imprese che occupano meno di 10 persone e realizzano un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiori a 2
Milioni di EUR.
Piccole imprese: imprese che occupano meno di 50 persone e realizzano un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiori a
10 Milioni di EUR.
Medie imprese: imprese che non appartengono alla categoria delle microimprese né a quella delle piccole imprese e che occupano meno di 250
persone e realizzano un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiori a 50 Milioni di EUR e il totale di bilancio non
supera i 43 milioni di EUR.
3
Specificamente, nell’ambito di un raggruppamento, consorzio, joint-venture o altro.
3
Nome completo:
data e luogo di nascita:
[ ……………… ]
[ ……………… ]
Posizione / titolo ad agire:
Indirizzo postale:
Telefono:
E-mail:
Se necessario, fornire precisazioni sulla
rappresentanza (forma, portata, scopo..)
[ ……………… ]
[ ……………… ]
[ ……………… ]
[ ……………… ]
[ ……………… ]
Eventuali rappresentanti:
Nome completo:
data e luogo di nascita:
Risposta:
[ ……………… ]
[ ……………… ]
Posizione / titolo ad agire:
Indirizzo postale:
Telefono:
E-mail:
Se necessario, fornire precisazioni sulla
rappresentanza (forma, portata, scopo..)
[ ……………… ]
[ ……………… ]
[ ……………… ]
[ ……………… ]
[ ……………… ]
Eventuali rappresentanti:
Nome completo:
data e luogo di nascita:
Risposta:
[ ……………… ]
[ ……………… ]
Posizione / titolo ad agire:
Indirizzo postale:
Telefono:
E-mail:
Se necessario, fornire precisazioni sulla
rappresentanza (forma, portata, scopo..)
[ ……………… ]
[ ……………… ]
[ ……………… ]
[ ……………… ]
[ ……………… ]
C: INFORMAZIONI SULL'AFFIDAMENTO SULLE CAPACITÀ DI ALTRI SOGGETTI (Articolo 89 del Codice Avvalimento)
Affidamento:
Risposta:
L’operatore economico fa affidamento sulle capacità di altri
soggetti per soddisfare i criteri di selezione della parte IV e
rispettare i criteri e le regole (eventuali) della parte V?
(Dichiarazione di volontà di ricorso all’avvalimento Punto H
lettera invito)
[ ] Sì
[ ] No
In caso affermativo, presentare per ciascuno dei soggetti interessati un DGUE distinto, debitamente compilato e firmato dai
soggetti interessati, con le informazioni richieste dalle sezioni A e B della presente parte e della parte III.
In caso affermativo, il concorrente deve allegare la documentazione elencata al citato art.89, comma 1, del D.Lgs. n.50/2016, a
cui si rinvia.
Si noti che dovrebbero essere indicati anche i tecnici o gli organismi tecnici che non facciano parte integrante dell’operatore
economico, in particolare quelli responsabili del controllo della qualità, e per gli appalti pubblici di lavori, quelli di cui l’operatore
economico disporrà per l’esecuzione dell’opera.
4
Se pertinente per le capacità specifiche su cui l’operatore economico fa affidamento, fornire per ciascuno dei soggetti interessati
le informazioni delle parti IV e V (4).
D: INFORMAZIONI CONCERNENTI I SUBAPPALTATORI SULLE CUI CAPACITÀ L'OPERATORE ECONOMICO NON
FA AFFIDAMENTO (ARTICOLO 105 DEL CODICE - SUBAPPALTO)
Subappaltatore:
Risposta:
L’operatore economico intende subappaltare parte del
contratto a terzi?
[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo: Elencare le prestazioni o lavorazioni che si
intende subappaltare e la relativa quota (espressa in
percentuale) sull’importo contrattuale:
[……………….] [……………….]
Parte III: Motivi di esclusione(art.80 del codice)
A: MOTIVI LEGATI A CONDANNE PENALI
Motivi legati a condanne penali ai sensi delle disposizioni
nazionali di attuazione dei motivi stabili dell’articolo 57,
paragrafo 1, della direttiva (art. 80, comma 1, del Codice):
L'operatore economico ovvero una persona che è membro del
suo consiglio di amministrazione, di direzione o di vigilanza o
che vi ha poteri di rappresentanza, di decisione o di controllo o
gli altri soggetti di cui all’art. 80 comma 3 del Codice sono stati
condannati con sentenza definitiva per uno dei motivi indicati
sopra, con sentenza pronunciata non più di cinque anni fa o in
seguito alla quale sia ancora applicabile un periodo di
esclusione stabilito direttamente nella sentenza ovvero
desumibile ai sensi dell’art.80 comma 10?
In caso affermativo, indicare (6):
a)
la data della condanna, quali punti riguarda tra quelli
riportati all’articolo 80, comma 1, del Codice e i motivi
della condanna ;
b)
Dati definitivi delle persone condannate;
c)
se stabilita direttamente nella sentenza di condanna la
durata della pena accessoria, indicare:
Risposta:
[ ] Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile
elettronicamente, indicare:
(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione ,
riferimento preciso della documentazione):
[…………………][…………………][…………………][…………………](5)
a) Data [ ], punti [ ], motivi [ ];
b) […………….]
c) Durata del periodo d’esclusione [………….] e punti interessati
[…]. Se la documentazione pertinente è disponibile
elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o
organismo di emanazione , riferimento preciso della
documentazione):
[…………………][…………………][…………………][…………………](7)
4
Ad esempio in relazione agli organismi tecnici incaricati del controllo della qualità: parte IV, sezione C, punto 3.
5
Ripetere tante volte quanto necessario.
6
Ripetere tante volte quanto necessario.
7
Ripetere tante volte quanto necessario.
5
In caso di sentenze di condanna, l’operatore economico ha
adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità
nonostante l’esistenza di un pertinente motivo di esclusione (8)
(Autodisciplina o “Self-Cleaning”)?
In caso affermativo, indicare:
1)
2)
3)
4)
5)
[ ] Sì [ ] No
la sentenza di condanna definitiva ha riconosciuto
l’attenuante della collaborazione come definita dalle
singole fattispecie di reato?
Se la sentenza definitiva di condanna prevede una
pena detentiva non superiore a 18 mesi?
in caso di risposta affermativa per le ipotesi 1) e/o 2),
i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice:
hanno risarcito interamente il danno?
si sono impegnati formalmente a risarcire il
danno?
[ ] Sì [ ] No
per le ipotesi 1) e 2 l’operatore economico ha
adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e
relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti
o reati ?
[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente [ ]
e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web,
autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della
documentazione): [……..…][…….…][……..…][……..…]
se le sentenze di condanne sono state emesse nei
confronti dei soggetti cessati di cui all’art. 80 comma
3, indicare le misure che dimostrano la completa ed
effettiva dissociazione dalla condotta penalmente
sanzionata.
[……..………………………………………………..]
B: MOTIVI LEGATI AL PAGAMENTO DI IMPOSTE O CONTRIBUTI PREVIDENZIALI
(art.80, comma 4 del codice)
Pagamento di imposte o contributi previdenziali
Risposta:
L’operatore economico ha soddisfatto tutti gli obblighi relativi
al pagamento di imposte o contributi previdenziali, sia nel
paese dove è stabilito sia nello Stato membro
dell’amministrazione aggiudicatrice o dell’ente aggiudicatore,
se diverso dal paese di stabilimento?
[ ] Sì [ ] No
Imposte
Contributi previdenziali
a)
b)
[……………………..]
[……………………..]
a)
b)
[……………………..]
[……………………..]
c1)
-
[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No
[……………………..]
[……………………..]
c1)
-
[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No
[……………………..]
[……………………..]
In caso negativo, indicare:
a)
b)
c)
1.
Paese o Stato membro interessato
Di quale importo si tratta
Come è stata stabilita tale inottemperanza:
Mediante una decisione giudiziaria o amministrativa:
Tale decisione è definitiva e vincolante?
Indicare la data di sentenza di condanna o della
decisione
Nel caso di una sentenza di condanna, se stabilita
direttamente nella sentenza di condanna, la
durata del periodo d’esclusione:
2. In altro modo? Specificare:
8
c2) […………………….]
In conformità alle misure nazionali di recepimento dell’articolo 57, paragrafo 6, della direttiva 2014/24/UE.
6
c2) […………………….]
d) L'operatore economico ha ottemperato od ottempererà ai
suoi obblighi, pagando o impegnandosi in modo vincolante
a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti,
compresi eventuali interessi o multe, purché il pagamento
o l’impegno siano stati formalizzati prima della scadenza del
termine per la presentazione delle domande (art. 80
comma 4, ultimo periodo, del Codice)?
d) [ ] Sì [ ] No
In caso affermativo, fornire
informazioni dettagliate
[……………………………..]
d) [ ] Sì [ ] No
In caso affermativo, fornire
informazioni dettagliate
[……………………………..]
Se la documentazione pertinente relativa al pagamento di
imposte o contributi previdenziali è disponibile
elettronicamente, indicare:
(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione ,
riferimento preciso della documentazione)(9)
[…………………][…………………][…………………][…………………]
C: MOTIVI LEGATI A INSOLVENZA, CONFLITTO DI INTERESSI O ILLECITI PROFESSIONALI (10)
Informazioni su eventuali situazioni di insolvenza,
conflitto di interessi o illeciti professionali
Risposta:
L'operatore economico ha violato, per quanto di sua
conoscenza, obblighi applicabili in materia di diritto
ambientale, sociale e del lavoro, di cui all’art. 80, comma 5,
lett. a), del Codice?
[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo, l’operatore economico ha adottato misure
sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza
del presente motivo di esclusione (autodisciplina o “Selfcleaning”)?
[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo, indicare:
1) l’operatore economico
- ha risarcito il danno?
-si è impegnato formalmente a risarcire il danno?
[ ] Sì [ ] No
[ ] Sì [ ] No
2) l’operatore economico ha adottato misure di carattere
tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire
ulteriori illeciti o reati?
[ ] Sì [ ] No
L’operatore economico si trova in una delle seguenti situazioni:
a) fallimento, oppure
b) è oggetto di una procedura di insolvenza o liquidazione,
oppure
c) Ha stipulato un concordato preventivo con i creditori,
oppure
d) Si trova in qualsiasi altra situazione analoga derivante da
una procedura simile ai sensi di legge e regolamenti
nazionali (11), oppure
[ ] Sì [ ] No
9
In caso affermativo, descrivere le misure adottate:
[…………………….]
Ripetere tante volte quanto necessario.
10
Cfr. articolo 57, paragrafo 4, della direttiva 2014/24/UE.
11
Cfr. il diritto nazionale, l’avviso o bando pertinente o i documenti di gara.
7
e) È in stato di amministrazione controllata, oppure
f) Ha cessato le sue attività?
In caso affermativo:
- Fornire le informazioni dettagliate anche ai sensi dell’art.
110 del Codice:
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente,
indicare:
-
[……………………..]
-
[……………………..]
(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione ,
riferimento preciso della documentazione):
[…………………][…………………][…………………][…………………]
L'operatore economico si è reso colpevole di gravi illeciti
professionali(12) di cui all’art. 80, comma 5, lett. c) del Codice?
[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo , fornire le informazioni dettagliate:
[……………………..]
In caso affermativo, l’operatore economico ha adottato misure
di autodisciplina o “Self-cleaning”)?
[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo, descrivere le misure adottate:
[…………………….]
L'operatore economico ha sottoscritto accordi con altri
operatori economici intesi a falsare la concorrenza di cui all’art.
80, comma 5, lett. m), del Codice?
[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo, fornire le informazioni dettagliate:
[……………………..]
In caso affermativo, l’operatore economico ha adottato misure
di autodisciplina o “Self-cleaning”)?
[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo, descrivere le misure adottate:
[…………………….]
L’operatore economico è a conoscenza di qualsiasi conflitto di
interessi (13) legato alla sua partecipazione alla procedura di
appalto?
[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate sulle
modalità con cui è stato risolto il conflitto di interessi:
[…………………….]
L'operatore economico o un'impresa a lui collegata ha fornito
consulenza all'amministrazione aggiudicatrice o all'ente
aggiudicatore o ha altrimenti partecipato alla preparazione
della procedura d'aggiudicazione?
[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate sulle
misure adottate per prevenire le possibili distorsioni della
concorrenza:
L’operatore economico ha già avuto esperienza di cessazione
anticipata di un precedente contratto di appalto pubblico, di un
precedente contratto di appalto con un ente aggiudicatore o di
un precedente contratto di concessione, oppure di imposizione
di un risarcimento danni o altre sanzioni equivalenti in
relazione a tale precedente contratto di appalto?
[…………………….]
In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate:
[……………………..]
[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo, l’operatore economico ha adottato misure
di autodisciplina o “Self-cleaning”)?
(12)
13
Cfr., ove applicabile, il diritto nazionale, l'avviso o bando pertinente o i documenti di gara.
Come indicato nel diritto nazionale, nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara.
8
[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo, descrivere le misure adottate:
[…………………….]
[ ] Sì [ ] No
L’operatore economico può confermare di:
a) non essersi reso gravemente colpevole di false
dichiarazioni nel fornire le informazioni richieste per
verificare l’assenza di motivi di esclusione o il rispetto dei
criteri di selezione.
b) di non aver occultato tali informazioni
c) essere stato in grado di trasmettere senza indugio i
documenti complementari richiesti da un’amministrazione
aggiudicatrice o da un ente aggiudicatore, e
d) non aver tentato di influenzare indebitamente il
procedimento
decisionale
dell’amministrazione
aggiudicatrice o dell’ente aggiudicatore, non aver tentato di
ottenere informazioni confidenziali che possono conferirgli
vantaggi indebiti nella procedura d’appalto, non aver
fornito per negligenza informazioni fuorvianti che possono
avere un’influenza notevole sulle decisioni riguardanti
l’esclusione, la selezione o l’aggiudicazione?
D: ALTRI MOTIVI DI ESCLUSIONE EVENTUALMENTE PREVISTI DALLA LEGISLAZIONE NAZIONALE DELLO
STATO MEMBRO DELL'AMMINISTRAZIONE AGGIUDICATRICE O DELL'ENTE AGGIUDICATORE
Motivi di esclusione previsti solo dalla legislazione
nazionale (art. 80, commi 2, 3 e 5, lett. f), g), h), i), l), del
Codice)
Risposta:
Sussistono a carico dell’operatore economico cause di
decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo
67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un
tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84,
comma 4, del medesimo decreto, fermo restando quanto
previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3,
del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con
riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e
alle informazioni antimafia (Articolo 80, comma 2, del
Codice)?
[ ] Sì [ ] No
L’operatore economico si trova in una delle seguenti
situazioni ?
1. è stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui
all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8
giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il
divieto di contrarre con la pubblica amministrazione,
compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del
decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 (Articolo 80, comma
5, lettera f);
2. è iscritto nel casellario informatico tenuto
dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false
dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio
dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il
quale perdura l'iscrizione (Articolo 80, comma 5, lettera g);
Se la documentazione pertinente è disponibile
elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o
organismo di emanazione, riferimento preciso della
documentazione):
[…………….…][………………][……..………][…..……..…]
[ ] Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile
elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o
organismo di emanazione, riferimento preciso della
documentazione): [………..…][……….…][……….…]
[ ] Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile
elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o
organismo di emanazione, riferimento preciso della
documentazione): [………..…][……….…][……….…]
9
3. ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui
all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 (Articolo 80,
comma 5, lettera h)?
[ ] Sì [ ] No
In caso affermativo : - indicare la data dell’accertamento
definitivo e l’autorità o organismo di emanazione: -
[………..…][……….…][……….…]
la violazione è stata rimossa ?
[ ] Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile
elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o
organismo di emanazione, riferimento preciso della
documentazione): [………..…][……….…][……….…]
4. è in regola con le norme che disciplinano il diritto al
lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68
(Articolo 80, comma 5, lettera i);
[ ] Sì [ ] No [ ] Non è tenuto alla disciplina legge 68/1999
Se la documentazione pertinente è disponibile
elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o
organismo di emanazione, riferimento preciso della
documentazione): [………..…][……….…][……….…]
Nel caso in cui l’operatore non è tenuto alla disciplina legge
68/1999 indicare le motivazioni: (numero dipendenti e/o
altro ) [………..…][……….…][……….…]
5. è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317
e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del
decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con
modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203?
In caso affermativo: - ha denunciato i fatti all’autorità
giudiziaria?
- ricorrono i casi previsti all’articolo 4, primo comma, della
Legge 24 novembre 1981, n. 689 (articolo 80, comma 5,
lettera l) ?
[ ] S ì [ ] No
[ ] Sì [ ] No [ ]
Sì [ ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile
elettronicamente, indicare: indirizzo web, autorità o
organismo di emanazione, riferimento preciso della
documentazione): [………..…][……….…][……….…]
6. si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima
procedura di affidamento, in una situazione di controllo di
cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi
relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la
relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un
unico centro decisionale (articolo 80, comma 5, lettera m)?
[ ] Sì [ ] No
10
7. L’operatore economico si trova nella condizione prevista
dall’art. 53 comma 16-ter del D.Lgs. 165/2001 (pantouflage
o revolving door) in quanto ha concluso contratti di lavoro
subordinato o autonomo e, comunque, ha attribuito
incarichi ad ex dipendenti della stazione appaltante che
hanno cessato il loro rapporto di lavoro da meno di tre anni
e che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri
autoritativi o negoziali per conto della stessa stazione
appaltante nei confronti del medesimo operatore
economico ?
[ ] Sì [ ] No
11
Parte IV: Criteri di selezione
D: INDICAZIONE GLOBALE PER TUTTI I CRITERI DI SELEZIONE
L'operatore economico rispetto soddisfa tutti i criteri di selezione richiesti ?
Risposta
[ ] Sì
[ ] No
In merito ai criteri di selezione l’operatore economico dichiara che:
A: IDONEITÀ PROFESSIONALE
Idoneità:
Risposta:
a) Iscrizione alla competente Camera di Commercio per il
settore d’attività relativo all’oggetto della gara o categoria
equivalente, ovvero, per le imprese non aventi sede in
Italia, nel registro commerciale e professionale dello Stato
di residenza (14):
Camera di Commercio di […………………] al n. […………………],
dal […………………]
B: CAPACITÀ ECONOMICA E FINANZIARIA (non compilare se in possesso di SOA)
C: CAPACITÀ TECNICHE E PROFESSIONALI (non compilare se in possesso di SOA)
Si evidenzia che gli operatori economici che sono in possesso di attestazione di qualificazione SOA di cui
all’articolo 84 non compilano le Sezioni B e C della Parte IV del presente documento
Si evidenzia che solo gli operatori economici che NON sono in possesso di attestazione di qualificazione
SOA di cui all’articolo 84 compilano la seguente sezione :
Idoneità: Economico Finanziaria (B) e Tecnico
professionale (C)
14
a)
Ha eseguito direttamente lavori analoghi nel
quinquennio antecedente la data di pubblicazione
della lettera invito non inferiore all'importo del
contratto da stipulare 119.808,45?
b)
Il costo complessivo sostenuto per il personale
dipendente, nel quinquennio antecedente la data di
invio della lettera invito, risulta non inferiore al
quindici per cento dell'importo dei lavori posto a
base di gara , pari a 17.971,27 €?
Risposta:
[ ] Sì ( Indicare Lavori eseguiti Importo e committente)
[ ] Sì
Indicati all’allegato XI della direttiva 2014/24/UE; gli operatori economici di taluni Stati membri potrebbero dover soddisfare altri requisiti
previsti nello stesso allegato.
12
[ ] Sì
c)
L’operatore economico possiede adeguata
attrezzatura tecnica?
Elenco attrezzatura :
D: SISTEMI DI GARANZIA DELLA QUALITÀ E NORME DI GESTIONE AMBIENTALE (ARTICOLO 87 DEL CODICE)
Non obbligatori per la partecipazione alla procedura
Parte V Riduzione del numero dei canditati qualificati (Non applicabile)
Parte VI: Dichiarazioni finali
Il sottoscritto dichiara formalmente che le informazioni riportate nelle precedenti parti da II a IV sono veritiere e
corrette e che il sottoscritto/I sottoscritti è consapevole/sono consapevoli delle conseguenze di una grave falsità.
Il sottoscritto dichiara formalmente di essere in grado di produrre, su richiesta e senza indugio, i certificati e le altre
forma di prove documentali del caso.
Il sottoscritto autorizza formalmente Il Comune di Monopoli ad accedere ai documenti complementari alle informazioni
del presente documento di gara unico europeo, ai fini della presente procedura d’appalto.
Il sottoscritto dichiara di aver visitato le località interessate dai lavori e di averne accertato le condizioni di viabilità e
di accesso di avere preso conoscenza delle condizioni dei luoghi su cui dovrà eseguire le prestazioni oggetto
dell’affidamento.
Il sottoscritto dichiara di aver preso visione e di accettare integralmente e senza riserva alcuna tutte le condizioni
contenute nel capitolato speciale, negli elaborati progettuali, nella lettera di invito e nella modulistica complementare
allegata alla lettera di invito, nonché tutte le ulteriori disposizioni normative vigenti in materia.
Il sottoscritto dichiara di avere preso piena conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di
influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali precisate nel Capitolato Speciale d’Appalto e di
aver giudicato tutte le prestazioni oggetto del contratto realizzabili ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da
consentire il ribasso offerto.
Il sottoscritto dichiara di aver formulato l’offerta tenendo conto dei costi aziendali concernenti l'adempimento delle
disposizioni in materia di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro e delle spese relative al costo del personale di cui
all’art.23, comma 16 del D.lgs. n.50/2016.
Il sottoscritto dichiara di aver effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera necessaria per l’esecuzione
delle prestazioni contrattuali nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia dei servizi e
dei lavori oggetto del contratto d’appalto.
Il sottoscritto dichiara che l’impresa possiede una organizzazione imprenditoriale adeguata per l’esecuzione, entro i
termini stabiliti, delle prestazioni previste dal capitolato d’appalto.
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Il sottoscritto si obbliga ad uniformarsi alle disposizioni che saranno impartite nell’esecuzione dei servizi e dei lavori
oggetto del contratto d’appalto dal Responsabile Unico del Procedimento e dal Direttore dell’esecuzione.
Il sottoscritto dichiara di aver preso piena conoscenza del vigente regolamento per la disciplina dei contratti del
Comune di Monopoli accettandone, senza riserve, tutte le norme, le condizioni, le limitazioni, le restrizioni, le
decadenze.
Il sottoscritto dichiara di aver preso piena conoscenza del Codice di comportamento dei dipendenti pubblici, approvato
con D.P.R. 16 aprile 2013, n. 62, e del Codice di comportamento dei dipendenti comunali del Comune di Monopoli,
approvato con Delibera di G.C. n.1 del 31/01/2014, nonché del vigente regolamento per la disciplina dei contratti del
Comune di Monopoli, accettandone, senza riserve, tutte le norme, le condizioni, le limitazioni, le restrizioni, le
decadenze.
Il sottoscritto dichiara di assumere a proprio intero ed esclusivo carico tutte le spese per la partecipazione alla
procedura di gara, per la redazione dell’offerta e della documentazione da produrre in conformità alla lex specialis,
nonché tutte le spese inerenti e conseguenti al contratto e qualunque imposta, tassa o diritto che possa gravare
sull'appalto e su tutti gli atti relativi e conseguenti.
Il sottoscritto dichiara di acconsentire al trattamento ed alla comunicazione dei dati che riguardano l’impresa
concorrente, nei termini precisati nella nota informativa inserita ai sensi dell’art.48, del D.P.R. 28/12/2000, n.445, nel
presente modulo.
Data, luogo e firma [………………………………]
La firma digitale è obbligatoria ai fini della validità della dichiarazione. La dichiarazione non è soggetta a bollo.
1.
2.
3.
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Nota Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 30/6/2003, n.196
Il Comune di Monopoli acquisisce i dati che riguardano il soggetto partecipante alla procedura di gara, esclusivamente per
consentire l’accertamento dell’idoneità dei concorrenti a presentare offerta per l’affidamento dell’appalto oggetto del contratto.
Per la prefata attività amministrativa non vengono trattati “dati sensibili” di cui all’art.22, della Legge n..675/96. Il trattamento dei
dati acquisiti è finalizzato all’espletamento delle funzioni di stazione appaltante da parte del Comune per il rispetto della vigente
normativa in materia di pubblicità delle procedure di gara ad evidenza pubblica e dell’attività contrattuale del Comune di
Monopoli, che impone, tra l’altro, alla conclusione dell’iter concorsuale, la diffusione, con le modalità appositamente stabilite
dalle Leggi e dai Regolamenti, delle notizie relative ai soggetti partecipanti alla gara, al soggetto aggiudicatario finale
dell’appalto, alla natura ed all’importo del contratto aggiudicato. Detta pubblicità prevede, tra l’altro, la comunicazione dell’esito
della gara a tutte le imprese concorrenti, l’affissione all’albo pretorio comunale di un avviso contenente le informazioni innanzi
indicate e l’inserimento dell’avviso stesso nel sito web del Comune di Monopoli all’indirizzo www.comune.monopoli.bari.it,
nonché, qualora l’appalto sia superiore a determinati importi stabiliti dalla Legge, la pubblicazione dell’informativa sui bollettini
ufficiali e sugli organi di stampa prescritti dalla norma.
I dati forniti saranno utilizzati, pertanto, solo con le modalità e procedure, anche informatiche e telematiche, strettamente
necessarie per condurre l’istruttoria finalizzata alla stipula del contratto per l’appalto a cui codesta Ditta partecipa, per il rispetto
delle norme in materia di contratti pubblici, e sarà improntato, comunque, a liceità e correttezza nella piena tutela dei diritti dei
concorrenti e della loro riservatezza. Il trattamento dei dati è realizzato con l’ausilio anche di strumenti informatici e telematici,
ed è svolto da personale comunale e da soggetti esterni che hanno rapporti di servizio con il Comune di Monopoli. I dati
personali potranno, altresì, essere comunicati anche ad altri enti pubblici nell’ambito delle informative che per Legge il Comune
è tenuto a trasmettere a detti organismi pubblici. Detti dati non saranno ulteriormente diffusi ad altri soggetti, se non nel rispetto
delle ulteriori vigenti disposizioni in materia di diritto d’accesso agli atti amministrativi del Comune di Monopoli. I dati acquisiti
non sono soggetti a trasferimento all’estero a meno che, per la specifica natura della procedura di gara, non lo stabiliscano
espressamente Leggi speciali.
La Ditta concorrente all’appalto ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i suoi dati e come essi vengono utilizzati;
ha, anche, il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento, in
armonia, comunque, con le esigenze di integrità della procedura concorsuale espletata e del suo esito, nonché per il rispetto di
norme cogenti per il Comune di Monopoli che impongono la diffusione ed il trattamento dei dati stessi.
Per le finalità indicate al punto precedente, le Ditte concorrenti potranno rivolgersi alla Sezione Appalti e Contratti del Comune
di Monopoli, Via G. Munno n. 6 , 5° piano, tel. 080/4140404-4140424, telefax 080/4140426, e-mail :
[email protected]
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