Utilità e limiti dell'utilizzo del DSM-IV
Nel DSM-IV (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) sono presenti
alcune avvertenze per gli utilizzatori. Il termine di Disturbo Mentale rappresenta
oggi un anacronismo perché mantiene intatto il dualismo mente-corpo oramai
largamente superato. Purtroppo tale definizione continua ad essere usata per il
semplice motivo che non si è trovato un termine alternativo. Di converso nel DSMIV (a differenza della ICD-10 dell'OMS) è scomparsa la classe dei disturbi mentali
organici. Tale definizione poteva indurre erroneamente a considerare come non
organici o senza substrato biologico, anche i disturbi mentali primari.
Il DSM-IV utilizza una classificazione di tipo categoriale, suddivide cioè i disturbi
in classi distinte utilizzando set di criteri di tipo descrittivo. Questo tipo di
approccio categoriale viene definito prototipico : i pazienti sono classificati, cioè,
in base al grado di somiglianza con il prototipo della categoria. Il DSM-IV usa set
di criteri cosiddetti politetici : per la diagnosi non si richiede, infatti, che siano
presenti tutti i criteri elencati ma solo un numero prefissato di essi. In realtà tale
metodo pur con i suoi indubbi vantaggi, rappresenta, in un certo senso, una
forzatura. Nella realtà non esistono limiti netti tra i disturbi mentali ma un
continuum tra di essi e con la salute mentale. Tale limite viene riconosciuto dagli
Autori del DSM-IV che invitano ad un utilizzo flessibile del manuale (non come
un libro di ricette). Colui che utilizza il DSM-IV deve essere edotto del fatto che
una cosa sono le categorie diagnostiche e una cosa sono i malati. I malati non sono
tutti uguali, nell’ambito di una stessa categoria diagnostica i quadri clinici possono
essere diversi sia come numero, che come tipologia e gravità dei sintomi. L’uso del
giudizio clinico rimane fondamentale, infatti è possibile formulare diagnosi anche
in presenza di un numero di criteri insufficienti a condizione che tali sintomi siano
sufficientemente persistenti e gravi. L’alternativa al modello categoriale è quello
dimensionale, che individua fattori lungo i quali i singoli casi clinici si dispongono
in un continuum. Tale modello non è assente nel DSM-IV, l’asse V(Valutazione
Globale di Funzionamento) è dimensionale. Nell’appendice B del DSM-IV sono
presenti degli indicatori dimensionali alternativi per la Schizofrenia. In relazione
alle limitazioni della sotto-tipizzazione classica della Schizofrenia, infatti, è stato
proposto un modello dimensionale a tre fattori (psicotico, disorganizzativo e
negativo) per descrivere la sintomatologia psicotica attuale e pregressa. E’
possibile l’utilizzo del DSM-IV in ambito Medico Legale tenendo conto però di
alcune problematiche che possono derivare da un uso acritico o scorretto. Come
specificato nel paragrafo delle avvertenze del DSM-IV, la semplice diagnosi
clinica non implica automaticamente un inserimento in una determinata categoria
legale. Altre informazioni devono essere prese in considerazione, per esempio
quelle riguardanti l’incidenza della malattia sul funzionamento dell’individuo
(sociale, lavorativo o scolastico). L’utilizzo del DSM-IV deve essere valutato con
attenzione quando si applicano i criteri diagnostici ad individui di culture
differenti. Nel DSM-IV vengono descritte le eventuali variazioni culturali di
presentazione dei disturbi mentali, è presente, inoltre, una classificazione delle
sindromi cliniche culturalmente caratterizzate. IL DSM-IV presenta cinque assi di
valutazione (multiassiale) :
Asse I - Disturbi Clinici. Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione
clinica.
Asse II - Disturbi di Personalità. Ritardo Mentale.
Asse III - Condizioni Mediche Generali.
Asse IV - Problemi Psicosociali ed Ambientali.
Asse V - Valutazione Globale del Funzionamento.
E’ possibile anche l’utilizzo di una forma non assiale. In questo caso il clinico deve
segnare le diagnosi appropriate (disturbi mentali, condizioni mediche generali,
fattori
concomitanti
per
la
cura
ed
il
trattamento
dell’individuo).
