MODULO 1 - Livello introduttivo - Scuola di Terapia Manuale Marcel

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La scoliosi, una piaga mondiale - David Pomarici
David Pomarici
Dottore in Fisioterapia
Docente di Terapia Manuale Generale
Scuola di Riabilitazione Marcel Bienfait
La nozione di globalità è diventata una costante di molte tecniche riabilitative e
particolarmente delle tecniche posturali. Oggi la globalità è un "leit motiv" della fisioterapia
moderna. In riabilitazione e particolarmente in osteopatia cosa intendiamo per globalità?
Storicamente le tecniche di recupero funzionale, le tecniche ginniche nascevano come terapie
"analitiche", cosi come la patologia considerava il sintomo soltanto segmentariamente. Il
trattamento riabilitativo di molte patologie ortopediche prendeva in esame solamente un
segmento del corpo, una spalla, un ginocchio o un piede, senza considerare la complessità e la
globalità della sintomatologia. Spesso una zona dolente può essere il compenso di una
disfunzione articolare ad un altro livello. Molti dolori dorsali sono il riflesso di lesioni del rachide
cervicale o del rachide lombare, spesso nella funzione statica, una lesione di una articolazione
del piede viene compensata a livello del bacino (cuboide alto). Nella funzione nulla è isolato,
ogni movimento articolare equilibra, dirige e completa un altro movimento ed è
reciprocamente equilibrato, diretto e completato da un altro movimento articolare. In
quest'ottica l'approccio osteopatico assume sempre più un contesto globale e sempre meno
analitico. Il tessuto connettivo può essere un modello perfetto di globalità funzionale, ed il
sistema fasciale o le fascie rappresentano questa caratteristica anatomo-fisiologica globale. Il
tessuto connettivo riveste circa il 70% dei nostri tessuti, tutto è disposto in continuità per
garantire la "circolazione dei fluidi", il punto di partenza dei capillari linfatici. Il sistema
contrattile ed il sistema aponeurotico sono un ottimo esempio di globalità funzionale poiché il
muscolo è incluso nel sistema fibroso del tessuto connettivo. Il muscolo non è un'entità
funzionale, ma è costituito da due parti diverse, ma funzionalmente inseparabili, gli elementi
contrattili (sarcomeri) ed il sistema del connettivo fibroso (aponeurosi,tendini, setti muscolari).
L'aponeurosi superficiale penetra funzionalmente nel sistema contrattile. La crescità
dell'insieme aponeurotico e del sistema muscolare è identica, è dovuta alla tensione
dell'allungamento del sistema osseo (proliferazione delle cartilagini). La crescità del muscolo
segue questa legge della fisiologia, un muscolo che lavora in tensione si allunga attraverso la
sommazione di sarcomeri, mentre un muscolo che lavora in rilassamento si ispessisce
(fenomeno dell'addensamento) Tardieu.La tensione dell'allungamento del sistema osseo per
proliferazione delle cartilagini di accrescimento è responsabile della crescità in lunghezza del
sistema aponeurotico e del sistema muscolare. Muscoli e aponeurosi sono funzionalmente
iseparabili. Nel rachide del tronco questa resistenza fibrosa del tessuto connettivo e muscolare,
rispetto alla crescità ossea, può deformare il tessuto osteo-articolare, fissando la deformità
vertebrale (scoliosi). Durante la crescità scheletrica del bambino, alcune compensazioni o
squilibri diventano "deformazioni" per mancato allungamento del tessuto muscolare e del
tessuto connettivo (retrazione e accorciamento del sistema contrattile). Questa caratteristica
fisiologica è globale, e nella scoliosi la tensione muscolare della concavità della curva è minore
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rispetto a quella della convessità con evidente retrazione e accorciamento del sistema
contrattile ed aponeurotico.
Questo è il meccanismo della scoliosi e della sua evoluzione. A livello lombare, le deformazioni
sono globali, la scoliosi è una lordosi in rotazione (psoas), mentre la zona dorsale è considerata
un segmento vertebrale rigido, ingrato (De Sambucy), è la zona dalle evoluzioni più rapide e
serrate. Le deformazioni si producono vertebra per vertebra e sono dovute alle retrazioni dei
muscoli trasverso-spinosi che fissano la deformità vertebrale in latero-flessione da un lato ed
in rotazione dall'altro. Due grandi sistemi fibrosi sono interessati da questo meccanismo di
evoluzione della scoliosi, la catena fasciale anteriore, "cervico-toraco-addomino-pelvica" e la
sua "lamina fibrosa pre-vertebrale". questa solida formazione fibrosa raddoppia il rachide in
tutta la sua lunghezza, ma tende come una corda d'arco la zona tra D4 e L1 (zona ingrata della
scoliosi).
Nasce a livello occipitale per terminare sotto il diaframma con i pilastri che collegano il centro
diaframmatico alla colonna lombare. Fisiologicamente il nostro apparato locomotore è
rappresentato da uno scheletro passivo, rigido, costituito da ossa e articolazioni e da uno
scheletro attivo, costituito da un immenso insieme di tessuto muscolare e di tessuto
connettivo. I due scheletri rappresentano l'elemento elastico e l'elemento motore della nostra
struttura. Fisiologicamente il sistema muscolare ed il sistema aponeurotico dispongono di due
sistemi muscolari con funzioni neurologiche differenti (dualità muscolare), un muscolo fasico
per la motricità volontaria, ed un muscolo tonico per il controllo dell'equilibrio statico.
Entrambe le funzioni sono interamente globali e attivano la totalità dell'insieme muscolare e
dell'insieme aponeurotico. Sono le nostre necessità statiche o dinamiche che attivano le
differenti unità motorie e la diversa specializzazione muscolare. Per "dualità muscolare"
intendiamo la caratteristica neuro-fisiologica e di funzione di ogni sistema muscolare fasico o
tonico, ogni muscolo ha una funzione propria, diversa da quella del suo agonista, ed è unica.
La fisiologia muscolare utilizza due tipi di unità motorie totalmente diverse. Le unità motorie
fasiche o dinamiche, fatte di fibre lunghe, innervate da assoni a conduzione rapida generati dai
motoneuroni alfa fasici. Le unità motorie toniche, fatte di fibre corte, innervate da assoni a
conduzione lenta generati da motoneuroni alfa tonici. Ranvier e Burke hanno classificato per
primi le fibre muscolari in fibre fasiche, pallide e fibre toniche, rosse. Le due funzioni, dinamica
e statica, sono totalmente globali. L'agente meccanico del muscolo tonico è il riflesso
miotattico ed il suo sistema di controllo è la fusimotricità gamma, è soprattutto una
muscolatura riflessa, involontaria. Le unità motorie toniche sono in attività 24 ore su 24 (
attività spontanea del muscolo). La muscolatura statica reagisce in modo riflesso per
controllare tutti gli squilibri segmentari del corpo, la tonicità posturale è responsabile
dell'equilibrio dell'uomo. La retrazione e l'accorciamento del muscolo tonico sono la causa del
disequilibrio statico (scoliosi) e di molte lesioni articolari osteopatiche. Nell'uomo tutti i muscoli
sono misti, la ripartizione delle loro unità motorie dipende dalla loro funzione (dinamica o
statica). Ogni muscolo ha una funzione dominante e quella dobbiamo considerare nella
patologia. Il nostro equilibrio è controllato da sistemi neurologici riflessi e da funzioni corticali
complesse, che insieme al sistema oculo-motore, al sistema vestibolare, al sistema labirintico
ed al sistema reticolare armonizzano la postura nello spazio.
La fisiologia statica è fatta da due sistemi riflessi, un sistema ascendente, costituito da riflessi
corti, semplici, e da un sistema discendente, costituito da riflessi lunghi ed elaborati. Il cattivo
funzionamento di uno dei due sistemi genera la disfunzione di tutto l'insieme della struttura. La
statica non è solamente costituita da un sistema ascendente, saremmo tutti dei robot, in realtà
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in tutti i gesti quotidiani siamo in costante condizione di squilibrio indispensabile. Dobbiamo
mantenere i nostri squilibri e adattarli a tutto l'insieme, l'adattamento statico discendente
concretizza questo controllo neurologico riflesso dovuto al sistema gamma. La "fusimotricità
gamma" armonizza tutta la tonicità posturale in funzione di due imperativi statici del capo, la
verticalità del capo e l'orizzontalità dello sguardo. Questi imperativi sono rigorosamente
controllati da centri nervosi superiori, il sistema labirintico-vestibolare per la verticalità del
capo e la parte riflessa dell'oculo-cefalo-motricità per lo sguardo. Questi centri sono controllati
dalla sostanza reticolare e possono modificare la tensione sulla muscolatura tonica generale
secondo le necessità. La posizione del capo armonizza la postura attraverso la verticalità e
l'orizzontalità dello sguardo, la tonicità posturale è condizionata dalla posizione della testa
attraverso una funzione discendente. In quest'ottica di fisiologia globale concepiamo la
funzione statica solo globalmente, il nostro corpo è un solido articolato, come tutti i solidi è
sottoposto alle leggi della gravità, questa legge dice che "un corpo è in equilibrio quando la
verticale abbassata dal baricentro cade nella base di appoggio". In un solido articolato, il
baricentro generale è la risultante di tutte le posizioni nello spazio dei centri di gravità delle
parti articolate che lo compongono. Nell'uomo il baricentro si sposta in funzione delle diverse
posizioni dei segmenti articolari.Costituito da una sovrapposizione di segmenti articolari in
equilibrio, un equilibrio "precario" rappresentato da una successione ascendente di squilibri
controllati dalla tonicità posturale (attraverso la contrazione involontaria del muscolo tonico),
dal muscolo antigravitario e dai riflessi miotattici tonici. La funzione tonica posturale è una
funzione riflessa in attività 24 ore su 24, le contrazioni toniche sono degli aumenti di tensione
già esistente, il sistema tonico ha la possibilità di aumentare la tensione, ma ugualmente di
diminuirla attraverso l'azione del sistema gamma. Il tono propriocettivo mantiene la stazione
eretta, le reazioni di adattamento statico,di adattamento ai cambiamenti di posizione, le
reazioni inconscie di equilibrio. Il tono antigravitario o propriocettivo si riferisce a tutta la
muscolatura tonica. Il tono posturale è un'organizzazione segmentaria ascendente, è
un'acquisizione post-natale che si forma progressivamente con le necessità statiche. Tutti i
punti fissi muscolari sono in basso, tutti i punti mobili sono in alto. "L'organizzazione funzionale
del midollo è una acquisizione post-natale lenta" (Skolund 1969), "L'organizzazione motoria del
midollo e quella dei fasci discendenti è completa solo ad età avanzata" (Pompeiano 1956).
L'equilibrio tonico si esercita sui tre piani dello spazio, sagittale per i disequilibri anteroposteriori, frontale per i disequilibri laterali, orizzontale per le rotazioni. Non esistono catene
muscolari toniche immutabili, in realtà, ogni individuo ha la propria organizzazione, la propria
individualità, la propria bio-tipologia. La nozione dell'acquisizione post-natale del tono
posturale è importante nello studio dei disequilibri statici del bambino.Il tono posturale non è
adulto prima dell'età di 8-9 anni, diverse "anomalie" apparenti del bambino scompaiano con la
crescita, tutti i bambini nascono con i piedi piatti, le volte plantari si formano in funzione delle
necessità statico-dinamiche solo all'età di 4-5 anni. Questa comparsa tardiva del
mantenimento fisiologico, può essere la causa di un fissaggio delle deformazioni di cui la
scoliosi è l'esempio più importante. Il tono posturale può stabilirsi su segmenti articolari in
posizione corretta o su deformazioni articolari o segmentarie. Nello studio della statica e
dell'equilibrio del corpo in stazione eretta, introduciamo una importante legge della funzione
statica, la "legge delle compensazioni". "Affinchè il corpo resti in condizione di equilibrio, ogni
disequilibrio deve essere compensato da un disequilibrio opposto della stessa entità e sullo
stesso piano". In stazione eretta non esistono disequilibri segmentari senza compensazione. Le
posizioni umane non sono posizioni fisse, non esiste una linea di gravità immutevole, in
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stazione eretta , il corpo umano oscilla continuamente sulla propria base. Studiare la funzione
statica significa affrontare i possibili disequilibri, le cause e le forze che li controllano, quindi
studiare l'equilibrio dei segmenti articolari tra loro, le condizioni di adattamento di tale
equilibrio segmentario alle continue modifiche della base di appoggio ed alle posizioni del capo.
Come tutti i corpi in equilibrio "precario", la statica umana è condizionata dalle leggi della forza
di gravità e dalla legge delle compensazioni. In conformità a queste due leggi, tutti i segmenti
del corpo si equilibrano tra di loro, in modo che il centro di gravità rimanga al di sopra del
poligono di appoggio. Il centro di gravità generale del corpo nello spazio è situato a livello della
3a vertebra lombare, mentre nello studio della funzione statica dell'uomo utilizzeremo anche il
centro di gravità del rachide del tronco che è rappresentato dalla 4a vertebra dorsale, definito
dal fisico Marey "centro dell'equilibrio", tutti i problemi statici sono condizionati dalla posizione
della 4° vertebra dorsale. Dicevamo un equilibrio ascendente segmentario nel quale tutte le
unità motorie toniche hanno il loro punto fisso in basso. Il piede si equilibra sopra il suolo, la
gamba sopra il piede, la coscia sopra la gamba...e ogni segmento articolare è indipendente e si
equilibra con il segmento articolare sottostante attraverso il riflesso miotattico tonico. Tenuto
conto dei nostri bisogni statici e della nostra mobilità permanente, il nostro corpo oscilla
continuamente sulla base di appoggio, non si tratta di un equilibrio segmentario, ma di una
successione ascendente di squilibri controllati in successione. Una compensazione è uno
squilibrio che, nella statica equilibra un altro squilibrio (legge delle compensazioni), in stazione
eretta un piede varo in appoggio trascina l'arto inferiore in rotazione esterna, un'arto più corto
sarà compensato con un basculamento del bacino, un movimento pelvico o una cattiva
posizione del bacino comporta un adattamento del piede, una deformazione del piede sarà
sempre responsabile di una malposizione pelvica e di una compensazione lombare. Uno
squilibrio o una deformazione sarà sempre compensata da un altro squilibrio o da un'altra
compensazione ascendente o discendente, spesso nei tre piani dello spazio. Questo
adattamento del piede all'arto inferiore ed al cingolo pelvico è una caratteristica primaria nella
comprensione della fisiopatologia statica.
Tutti i nostri gesti sono globali e reclutano l'insieme del sistema muscolare e del sistema
locomotore. La deambulazione e la prensione sono due funzioni, ascendenti e discendenti
interamente globali, coordinate ed equilibrate dai due sistemi crociati, in tutti i nostri gesti
restiamo dei quadrupedi. Gli studi di Piret e Beziers sui sistemi crociati e sulla "coordinazione
motoria" hanno rappresentato una fonte di riflessione nei nostri studi della fisiologia. Qualsiasi
tipo di rieducazione (funzionale o statica) deve essere globale e deve considerare questa
nozione dei due sistemi crociati che si equilibrano, tutti i nostri gesti partono dal rachide del
tronco e dai due cingoli.
Per comprendere la fisiologia umana è importante partire dalle necessità funzionali e capire
come si sono strutturate nell'uomo attraverso la sua evoluzione. Subiamo le conseguenze di
tale evoluzione, ancora incompleta. L'evoluzione della specie umana ha comportato dei
cambiamenti e delle modificazioni sulla nostra struttura ossea e sui nostri visceri. Il
raddrizzamento dell'uomo ha comportato un cambiamento di molte strutture anatomiche, sul
piano orizzontale, la verticalizzazione del cingolo pelvico ha portato le due coxo-femorali in
estensione, orientato la cavità cotiloidea verso l'esterno. Questa nuova posizione del bacino fa
si che le due parti articolari guardino tutte e due verso l'avanti, con i due assi di movimento
che si incrociano in avanti formando un angolo di 125°. Questa instabilità articolare non solo
ha modificato l'orientamento articolare, muscolare e legamentoso, ma ha ridotto la superficie
di appoggio. Nelle rotazioni esterne o interne del femore, la testa femorale esce in avanti o
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indietro rispetto al bordo del cotile diventando insopportabile per l'articolazione coxo-femorale.
Per ritrovare un appoggio normale non doloroso, il cingolo pelvico si adatterà attraverso una
rotazione orizzontale pelvica. Il cattivo allineamento articolare è sopportabile solo grazie
all'equilibrio della muscolatura tonica dei rotatori interni e dei rotatori esterni (piccolo iliaco e
piccolo gluteo e piriforme e pelvi-trocanterici). Un appoggio laterale del piede (valgo-varo) è
spesso il segno di una rotazione dell'arto inferiore, un appoggio sul bordo esterno o sul bordo
interno del piede corrisponde ad una costrizione verso la rotazione esterna o interna della
gamba. Questi cattivi appoggi e queste rotazioni corrispondono sempre a disequilibri in
rotazione orizzontale del bacino e viceversa. La colonna lombare può accompagnare il cingolo
pelvico nella sua rotazione, questa rotazione del segmento lombare sarà compensata con una
rotazione dorsale inversa, la rotazione vertebrale di equilibrazione si accompagna ad una
latero-flessione opposta (movimento S.R.leggi di Fryette). Molte scoliosi ascendenti hanno uno
squilibrio orizzontale del bacino. La verticalità dell'uomo ha creato una nuova necessità statica,
la sospensione della cintura scapolare, toracica e degli arti superiori, tutta la muscolatura del
rachide cervicale ha modificato le sue caratteristiche anatomo-fisiologiche, spesso e volentieri
sopporta sollecitazioni importanti ed è spesso retratta e accorciata. Poiché il capo deve
mantenere la verticalità e l'orizzontalità dello sguardo (imperativi statici) tutte le retrazioni
muscolari, tutte le compensazioni statiche si realizzano a livello toracico e sul segmento
dorsale. Non abbiamo scoliosi statiche cervicali poiché il rachide cervicale inferiore deve
rimanere "libero" per poter permettere i movimenti "saccadici" della testa, fondamentali per la
motricità dinamica. Le compensazioni dei disequilibri del capo verso la rotazione o inclinazione
laterale, si realizzano a livello del rachide dorsale. Molti disequilibri del capo (lesioni occipite o
atlante) possono essere la causa di scoliosi discendenti, sono piccoli traumi cervicali che alla
nascita passano inosservati. In osteopatia cranio-sacrale parliamo di lesioni traumatiche
perinatali o postnatali a livello dell'articolazione sfeno-basilare, (strain verticali, strain laterali o
side-bending rotation), come possibile causa di scoliosi. Mentre il torcicollo ostetrico o
congenito è un trauma muscolare del muscolo SCOM che comporta un malposizionamento del
capo ed un adattamento inverso sul rachide dorsale alto attraverso un movimento S.R. (leggi
di Fryette).
Il meccanismo fisiologico delle compensazioni è sempre lo stesso, un disequilibrio può
compensarsi a livello di un'articolazione con una lesione osteopatica, cosi come una lesione
osteopatica può strutturarsi per un disequilibrio statico. Un piede piatto valgo, può essere un
disequilibrio statico ma ugualmente una lesione osteopatica di cuboide basso (rotazione
interna), che porterà il piede in appoggio sul bordo mediale. Nel bambino questo meccanismo
adattativo svilupperà un compenso vertebrale, (scoliosi), mentre nell'adulto, lo stesso
meccanismo sarà responsabile di una lesione osteopatica compensatoria (S.R), a volte acuta. I
metodi di lavoro globale nascono all'inizio del secolo dalla medicina osteopatica, che basava i
loro trattamenti sulla globalità della fascia. Il Dr. John Little fu il primo a fondare una scuola di
osteopatia a Chicago. Mantenendo questo spirito di globalità, aveva creato delle linee
meccaniche chiamate le "linee di gravità", ed un suo allievo T.E.Hall descriveva una linea
ascendente per il mantenimento statico. Questo approccio osteopatico globale fu all'origine dei
metodi di rieducazione posturale. In Francia negli anni 50', Paoul Geny fù il pioniere
dell'osteopatia, in quegli anni, F.Mezieres ebbe la capacità di coordinare tutte le tecniche
dell'epoca e di trovare una linea di condotta terapeutica. Ha portato ai suoi allievi e imitatori la
nozione di globalità e della progressione, quella dell'educazione fisica preconizzata da G.Hebert
(Metodo Naturale). Uno dei suoi meriti è di aver "restituito" le mani ai suoi allievi, "tirare sulle
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concavità, spingere sulle gibbosità" era la sua espressione. Ha avuto l'immensa qualità di non
fermarsi alla routine. Oggi lo studio ed il trattamento dei disequilibri statici (scoliosi) mantiene
lo spirito globale della medicina osteopatica e delle tecniche posturali più moderne,
soprattuttol'approccio osteopatico non deve considerare la scoliosi come una malattia, ma
come un disequilibrio della funzione statica molto complesso e articolato, in cui la scoliosi è
considerata come una sindrome. Esiste una causa per ogni scoliosi.
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