Al Dirigente Scolastico

Al
del
Dirigente Scolastico
Liceo Artistico, Musicale e Coreutico
“Misticoni - Bellisario”
PESCARA
Oggetto:
RICHIESTA CERTIFICATI, DIPLOMA ED ALTRI DOCUMENTI SCOLASTICI
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………..............................................................
genitore/tutore dell'alunno/a ....................................................................................................................................
nato/a a .................................................................................................................... (………..) il. .........................................
e residente a …………………………………………………………………………….……..… (………..), cap: ………………….
in via …………………………………………………………………………………………., tel.: …………………………............
frequentante/che ha frequentato la classe: ……….…. nell'Anno Scolastico ................./.................. di Codesto Istituto
il rilascio dei seguenti documenti:
certificato di iscrizione e frequenza A.S.
CHIEDE
……………………........................... classe frequentata: ……………
certificato di iscrizione e frequenza con voti A.S. ……………………........................... classe frequentata: ……………
certificato di maturità artistica A.S.
……………………........................... classe frequentata: ……………
diploma originale conseguito nell’A.S.
………………………………………..
(Allegare attestato di versamento di Euro 15,13 sul C.C. n° 1016 – Agenzia delle Entrate - Roma)
attestato per corso integrativo frequentato nell’A.S. ………………………………........
in carta libera per uso: ……………………………………………………………………………………………………………
attestato per corso integrativo (unico esemplare) per iscrizione università, A.S. ………………………………………..
Altro:
1)
.........................................................................................................................................................
2)
.........................................................................................................................................................
3)
.........................................................................................................................................................
4)
.........................................................................................................................................................
5)
.........................................................................................................................................................
Pescara, …………………………….
………………………………………………............……..
(firma del richiedente)
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Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………...............................................................................
dichiara di aver ricevuto i seguenti documenti sopra richiesti:
TUTTI
1)
..................................................................................................................................................................................................
2)
...................................................................................................................................................................................................
3)
...................................................................................................................................................................................................
Pescara, …………………………….
………………………………………………............………..
(firma per ricevuta)