Allegato N. 1 al Disciplinare di Gara
(Fac simile Istanza di ammissione)
Imposta
bollo
di
Spett.le
Azienda ULSS n. 3
Via dei Lotti, 40
36061 Bassano del Grappa (VI)
Oggetto: Procedura aperta per la fornitura di pacemaker con relativi elettrocateteri, defibrillatori cardiaci
impiantabili con relativi elettrocateteri, monitor cardiaci impiantabili e sistemi di chiusura percutanea di difetti
cardiaci congeniti e per patologie vascolari per la S.C. di Cardiologia del P.O. San Bassiano, con utilizzo del
conto deposito – GARA ULSS N. 2/2013
ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA.
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a a____________________________________________________ Prov. _______ il ______________
residente nel Comune di ____________________________________________________ Prov. __________
Via ____________________________________________________________________________________
in qualità di _____________________________________________________________________________
dell’impresa _____________________________________________________________________________
con sede legale in _________________________(___) Via _______________________________________
con sede operativa in ______________________(___) Via _______________________________________
codice fiscale n. __________________________________________________________________________
partita IVA n. ___________________________________________________________________________
codice attività ___________________________________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a alla procedura aperta ai sensi del d.lgs n. 163/06 e s.m.i. per il/i seguente/i lotto/i
sub lotti (barrare con una X il lotto/i sub/lotto di interesse):
Lotto
sub-lotto
DESCRIZIONE LOTTO
1A
VVI
Pacemaker monocamerale dedicato a pazienti generici che necessitano di elettrostimolazione permanente
monocamerale (atriale o ventricolare) con relativi elettrocateteri
1B
VVI
Pacemaker monocamerale multiprogrammabile dedicato a pazienti che necessitano di una diagnostica
avanzata e dotato di algoritmo per la gestione della cattura ventricolare, con relativi elettrocateteri
2A
VVIR
Pacemaker monocamerale rate-responsive multi programmabile con caratteristiche generiche, con relativi
elettrocateteri
2B
VVIR
Pacemaker monocamerale rate-responsive dedicato a pazienti che necessitano di controllo della cattura
ventricolare e/o di un device di dimensioni ridotte e lunga durata, con relativi elettrocateteri
2C
VVIR
Pacemaker monocamerale rate-responsive dedicato a pazienti con necessità di ottimizzazione della risposta
in frequenza e di funzioni automatiche di ottimizzazione dei sensori , con relativi elettrocateteri
Pagina 1 di 4
VDDR
Pacemaker VDD rate-responsive con relativi elettrocateteri sensori/stimolatori dedicato a pazienti con
particolari caratteristiche anatomiche delle cavità cardiache e dedicato allo studio dell’impedenza transvalvolare, con relativo elettrocatetere.
3B
VDDR
Pacemaker VDD rate-responsive con relativi elettrocateteri sensori/stimolatori dedicato a pazienti con
necessità di funzioni diagnostiche avanzate e controllo automatico della cattura ventricolare, con relativo
elettrocatetere
4A
DDD
Pacemaker bicamerale DDD multiprogrammabile con caratteristiche generiche, con relativi elettrocateteri
4B
DDD
Pacemaker bicamerale DDD multi programmabile dotato di algoritmo per la gestione della cattura
ventricolare con relativi elettrocateteri
4C
DDD
Pacemaker bicamerale DDD multi programmabile con caratteristiche di elevata automaticità, con relativi
elettrocateteri
4D
DDD
Pacemaker bicamerale DDD multi programmabile con caratteristiche di elevata automaticità e gestione
avanzata nella diagnostica delle aritmie sopraventricolari, con relativi elettrocateteri
5A
DDDR
Pacemaker bicamerale rate-responsive con gestione automatica della cattura
5B
DDDR
Pacemaker bicamerale rate-responsive con gestione automatica della cattura , doppio sensore, elevata
automaticità e gestione avanzata nella diagnostica delle aritmie
5C
DDDR
Pacemaker bicamerale rate-responsive con certificazione di compatibilità con esami di MRI e relativi
elettrocateteri
5D
DDDR
Pacemaker bicamerale rate-responsive con doppio sensore di cui uno dedicato alla misurazione
dell’impedenza trans-tricuspidale (TVI), con relativi elettrocateteri
5E
DDDR
Pacemaker bicamerale DDDR multi programmabile con caratteristiche di elevata automaticità e gestione
avanzata nella diagnostica delle aritmie sopraventricolari, con relativi elettrocateteri
6A
CRT-P
Pacemaker tricamerale (CRT-P) a canali indipendenti con relativi elettrocateteri
CRT-P
Pacemaker tricamerale CRT-P) a canali indipendenti con controllo della cattura atriale e ventricolare, con
relativi elettrocateteri
3A
6B
7A
ICD VR
Defibrillatore impiantabile monocamerale MRI compatibile con relativo elettrocatetere
7B
ICD VR
Defibrillatore impiantabile monocamerale MRI compatibile con dipolo flottante atriale per la
discriminazione tra tachiaritmie ventricolari e sopraventricolari, con relativo elettrocatetere
7C
ICD VR
Defibrillatore impiantabile monocamerale di piccole dimensioni con relativo elettrocatetere
7D
ICD VR
Defibrillatore monocamerale di elevata longevità ed alta uscita con diagnostica avanzata per il
monitoraggio del compenso cardiaco
7E
ICD VR
Defibrillatore impiantabile monocamerale ad alta energia e di piccole dimensioni con possibilità di erogare
ATP in zona FV e con diagnostica per lo scompenso cardiaco con relativo elettrocatetere
7F
ICD VR
defibrillatore impiantabile monocamerale ad alta energia e di piccole dimensioni con relativo elettrocatetere
8A
ICD DR
Defibrillatore bicamerale bifasico di piccole dimensioni con possibilità di controllo remoto, con relativi
elettrocateteri
8B
ICD DR
Defibrillatore bicamerale MRI compatibile con controllo remoto, con relativi elettrocateteri
8C
ICD DR
Defibrillatore bicamerale di elevata longevità ed alta uscita con diagnostica avanzata per il monitoraggio
dello stato di compenso cardiaco, con relativi elettrocateteri
8D
ICD DR
Sistema defibrillatore impiantabile bicamerale ad alta energia e di piccole dimensioni con relativi
elettrocateteri
8E
ICD DR
Sistema defibrillatore impiantabile bicamerale ad alta energia e di piccole dimensioni con possibilità di
erogare ATP in zona FV, algoritmo per minimizzare la stimolazione ventricolare destra e diagnostica per lo
scompenso cardiaco, con relativi elettrocateteri
8F
ICD DR
Defibrillatore bicamerale di elevata longevità con ampia programmabilità delle terapie di ATP e con allarmi
acustici di sicurezza sui parametri fondamentali, con relativi elettrocateteri
9A
CRT-D
Sistema defibrillatore impiantabile tricamerale (CRT-D) ad alta energia e di piccole dimensioni, con
possibilità di erogazione di shock in zona FV e diagnostica accurata, con relativi elettrocateteri
9B
CRT-D
Sistema defibrillatore impiantabile tricamerale (CRT-D) ad alta energia e di piccole dimensioni con relativi
elettrocateteri
9C
CRT-D
Sistema defibrillatore impiantabile tricamerale (CRT-D) ad alta energia con controllo automatico delle
catture atriali e ventricolari, con relativi elettrocateteri
9D
CRT-D
Sistema defibrillatore impiantabile tricamerale (CRT-D) ad alta energia con ottimizzazione automatica
settimanale dei ritardi AV e VV basata su sensore emodinamico, con relativi elettrocateteri
Pagina 2 di 4
10
MONITOR
Monitor cardiaco impiantabile per il monitoraggio continuo di pazienti con sincopi di natura indeterminata
11
MONITOR
Monitor cardiaco impiantabile per il monitoraggio continuo di pazienti con sincopi di natura indeterminata
e con funzione di diagnosi di aritmie atriali e fibrillazione atriale
12
PFO
Sistemi per la chiusura percutanea dei difetti cardiaci congeniti (PFO), DIA, dotti di Botallo, DIV)
13
PFO
Sistema per la chiusura percutanea della pervietà del forame ovale (PFO), per anatomie complesse
(aneurismi del setto atriale, DIA multi fenestrati)
14
PFO
15
PFO
Sistemi per la chiusura percutanea di fistole artero-venose, patologie vascolari periferiche e leak periprotesici
16
PFO
Sistemi per la chiusura percutanea della auricola sinistra
Sistemi completi ad alta flessibilità per la chiusura percutanea di difetti cardiaci
(barrare una casella sottostante dichiarando così l’ipotesi che ricorre)
come concorrente singolo imprenditore individuale, anche artigiano, società commerciale, società
cooperativa – art. 34 c. 1 lett. a) D.Lgs. 163/2006
come consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro, consorzio tra imprese artigiane – art. 34
c. 1 lett. b) D.Lgs. 163/2006;
come consorziata esecutrice di un consorzio di cui all’art. 34 c. 1 lett. b) D.Lgs. 163/2006
come consorzio stabile – art. 34 c. 1 lett. c) D.Lgs. 163/2006;
come consorziata esecutrice di un consorzio di cui all’art. 34 c. 1 lett. c) D.Lgs. 163/2006
come capogruppo/mandataria del raggruppamento temporaneo ______________________________
già costituito – art. 34 c. 1 lett. d) D.Lgs. 163/2006
come capogruppo/mandataria del raggruppamento temporaneo ______________________________
da costituirsi – art. 34 c. 1 lett. d) D.Lgs. 163/2006
come mandante del raggruppamento temporaneo ___________________________________________
da costituirsi – art. 34 c. 1 lett. d) D.Lgs. 163/2006
come capogruppo/mandataria del consorzio _____________________________________________
già costituito – art. 34 c. 1 lett. e) D.Lgs. 163/2006
come capogruppo/mandataria del consorzio _______________________________________________
da costituirsi – art. 34 c. 1 lett. e D.Lgs. 163/2006
come consorziata/mandante del consorzio _________________________________________________
da costituirsi – art. 34 c. 1 lett. e) D.Lgs. 163/2006
come capogruppo/mandataria del GEIE __________________________________________________
già costituito – art. 34 c. 1 lett. f) D.Lgs. 163/2006
Pagina 3 di 4
come capogruppo/mandataria del GEIE __________________________________________________
da costituirsi – art. 34 c. 1 lett. f) D.Lgs. 163/2006
come mandante del GEIE _____________________________________________________________
da costituirsi – art. 34 c. 1 lett. f) D.Lgs. 163/2006
come operatore economico stabilito in altri Stati membri dell’Unione Europea - art. 34 c. 1 lett. f-bis
D.Lgs. 163/2006) o in altri Paesi
DATA________________, LUOGO________________
L’IMPRESA
Timbro e firma
del Legale Rappresentante
(INDICARE GENERALITÀ E QUALIFICA)
Pagina 4 di 4
