Allegato N. 1 al Disciplinare di Gara
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Allegato N. 1 al Disciplinare di Gara (Fac simile Istanza di ammissione) Imposta bollo di Spett.le Azienda ULSS n. 3 Via dei Lotti, 40 36061 Bassano del Grappa (VI) Oggetto: Procedura aperta per la fornitura di pacemaker con relativi elettrocateteri, defibrillatori cardiaci impiantabili con relativi elettrocateteri, monitor cardiaci impiantabili e sistemi di chiusura percutanea di difetti cardiaci congeniti e per patologie vascolari per la S.C. di Cardiologia del P.O. San Bassiano, con utilizzo del conto deposito – GARA ULSS N. 2/2013 ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA. Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a a____________________________________________________ Prov. _______ il ______________ residente nel Comune di ____________________________________________________ Prov. __________ Via ____________________________________________________________________________________ in qualità di _____________________________________________________________________________ dell’impresa _____________________________________________________________________________ con sede legale in _________________________(___) Via _______________________________________ con sede operativa in ______________________(___) Via _______________________________________ codice fiscale n. __________________________________________________________________________ partita IVA n. ___________________________________________________________________________ codice attività ___________________________________________________________________________ CHIEDE di essere ammesso/a alla procedura aperta ai sensi del d.lgs n. 163/06 e s.m.i. per il/i seguente/i lotto/i sub lotti (barrare con una X il lotto/i sub/lotto di interesse): Lotto sub-lotto DESCRIZIONE LOTTO 1A VVI Pacemaker monocamerale dedicato a pazienti generici che necessitano di elettrostimolazione permanente monocamerale (atriale o ventricolare) con relativi elettrocateteri 1B VVI Pacemaker monocamerale multiprogrammabile dedicato a pazienti che necessitano di una diagnostica avanzata e dotato di algoritmo per la gestione della cattura ventricolare, con relativi elettrocateteri 2A VVIR Pacemaker monocamerale rate-responsive multi programmabile con caratteristiche generiche, con relativi elettrocateteri 2B VVIR Pacemaker monocamerale rate-responsive dedicato a pazienti che necessitano di controllo della cattura ventricolare e/o di un device di dimensioni ridotte e lunga durata, con relativi elettrocateteri 2C VVIR Pacemaker monocamerale rate-responsive dedicato a pazienti con necessità di ottimizzazione della risposta in frequenza e di funzioni automatiche di ottimizzazione dei sensori , con relativi elettrocateteri Pagina 1 di 4 VDDR Pacemaker VDD rate-responsive con relativi elettrocateteri sensori/stimolatori dedicato a pazienti con particolari caratteristiche anatomiche delle cavità cardiache e dedicato allo studio dell’impedenza transvalvolare, con relativo elettrocatetere. 3B VDDR Pacemaker VDD rate-responsive con relativi elettrocateteri sensori/stimolatori dedicato a pazienti con necessità di funzioni diagnostiche avanzate e controllo automatico della cattura ventricolare, con relativo elettrocatetere 4A DDD Pacemaker bicamerale DDD multiprogrammabile con caratteristiche generiche, con relativi elettrocateteri 4B DDD Pacemaker bicamerale DDD multi programmabile dotato di algoritmo per la gestione della cattura ventricolare con relativi elettrocateteri 4C DDD Pacemaker bicamerale DDD multi programmabile con caratteristiche di elevata automaticità, con relativi elettrocateteri 4D DDD Pacemaker bicamerale DDD multi programmabile con caratteristiche di elevata automaticità e gestione avanzata nella diagnostica delle aritmie sopraventricolari, con relativi elettrocateteri 5A DDDR Pacemaker bicamerale rate-responsive con gestione automatica della cattura 5B DDDR Pacemaker bicamerale rate-responsive con gestione automatica della cattura , doppio sensore, elevata automaticità e gestione avanzata nella diagnostica delle aritmie 5C DDDR Pacemaker bicamerale rate-responsive con certificazione di compatibilità con esami di MRI e relativi elettrocateteri 5D DDDR Pacemaker bicamerale rate-responsive con doppio sensore di cui uno dedicato alla misurazione dell’impedenza trans-tricuspidale (TVI), con relativi elettrocateteri 5E DDDR Pacemaker bicamerale DDDR multi programmabile con caratteristiche di elevata automaticità e gestione avanzata nella diagnostica delle aritmie sopraventricolari, con relativi elettrocateteri 6A CRT-P Pacemaker tricamerale (CRT-P) a canali indipendenti con relativi elettrocateteri CRT-P Pacemaker tricamerale CRT-P) a canali indipendenti con controllo della cattura atriale e ventricolare, con relativi elettrocateteri 3A 6B 7A ICD VR Defibrillatore impiantabile monocamerale MRI compatibile con relativo elettrocatetere 7B ICD VR Defibrillatore impiantabile monocamerale MRI compatibile con dipolo flottante atriale per la discriminazione tra tachiaritmie ventricolari e sopraventricolari, con relativo elettrocatetere 7C ICD VR Defibrillatore impiantabile monocamerale di piccole dimensioni con relativo elettrocatetere 7D ICD VR Defibrillatore monocamerale di elevata longevità ed alta uscita con diagnostica avanzata per il monitoraggio del compenso cardiaco 7E ICD VR Defibrillatore impiantabile monocamerale ad alta energia e di piccole dimensioni con possibilità di erogare ATP in zona FV e con diagnostica per lo scompenso cardiaco con relativo elettrocatetere 7F ICD VR defibrillatore impiantabile monocamerale ad alta energia e di piccole dimensioni con relativo elettrocatetere 8A ICD DR Defibrillatore bicamerale bifasico di piccole dimensioni con possibilità di controllo remoto, con relativi elettrocateteri 8B ICD DR Defibrillatore bicamerale MRI compatibile con controllo remoto, con relativi elettrocateteri 8C ICD DR Defibrillatore bicamerale di elevata longevità ed alta uscita con diagnostica avanzata per il monitoraggio dello stato di compenso cardiaco, con relativi elettrocateteri 8D ICD DR Sistema defibrillatore impiantabile bicamerale ad alta energia e di piccole dimensioni con relativi elettrocateteri 8E ICD DR Sistema defibrillatore impiantabile bicamerale ad alta energia e di piccole dimensioni con possibilità di erogare ATP in zona FV, algoritmo per minimizzare la stimolazione ventricolare destra e diagnostica per lo scompenso cardiaco, con relativi elettrocateteri 8F ICD DR Defibrillatore bicamerale di elevata longevità con ampia programmabilità delle terapie di ATP e con allarmi acustici di sicurezza sui parametri fondamentali, con relativi elettrocateteri 9A CRT-D Sistema defibrillatore impiantabile tricamerale (CRT-D) ad alta energia e di piccole dimensioni, con possibilità di erogazione di shock in zona FV e diagnostica accurata, con relativi elettrocateteri 9B CRT-D Sistema defibrillatore impiantabile tricamerale (CRT-D) ad alta energia e di piccole dimensioni con relativi elettrocateteri 9C CRT-D Sistema defibrillatore impiantabile tricamerale (CRT-D) ad alta energia con controllo automatico delle catture atriali e ventricolari, con relativi elettrocateteri 9D CRT-D Sistema defibrillatore impiantabile tricamerale (CRT-D) ad alta energia con ottimizzazione automatica settimanale dei ritardi AV e VV basata su sensore emodinamico, con relativi elettrocateteri Pagina 2 di 4 10 MONITOR Monitor cardiaco impiantabile per il monitoraggio continuo di pazienti con sincopi di natura indeterminata 11 MONITOR Monitor cardiaco impiantabile per il monitoraggio continuo di pazienti con sincopi di natura indeterminata e con funzione di diagnosi di aritmie atriali e fibrillazione atriale 12 PFO Sistemi per la chiusura percutanea dei difetti cardiaci congeniti (PFO), DIA, dotti di Botallo, DIV) 13 PFO Sistema per la chiusura percutanea della pervietà del forame ovale (PFO), per anatomie complesse (aneurismi del setto atriale, DIA multi fenestrati) 14 PFO 15 PFO Sistemi per la chiusura percutanea di fistole artero-venose, patologie vascolari periferiche e leak periprotesici 16 PFO Sistemi per la chiusura percutanea della auricola sinistra Sistemi completi ad alta flessibilità per la chiusura percutanea di difetti cardiaci (barrare una casella sottostante dichiarando così l’ipotesi che ricorre) come concorrente singolo imprenditore individuale, anche artigiano, società commerciale, società cooperativa – art. 34 c. 1 lett. a) D.Lgs. 163/2006 come consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro, consorzio tra imprese artigiane – art. 34 c. 1 lett. b) D.Lgs. 163/2006; come consorziata esecutrice di un consorzio di cui all’art. 34 c. 1 lett. b) D.Lgs. 163/2006 come consorzio stabile – art. 34 c. 1 lett. c) D.Lgs. 163/2006; come consorziata esecutrice di un consorzio di cui all’art. 34 c. 1 lett. c) D.Lgs. 163/2006 come capogruppo/mandataria del raggruppamento temporaneo ______________________________ già costituito – art. 34 c. 1 lett. d) D.Lgs. 163/2006 come capogruppo/mandataria del raggruppamento temporaneo ______________________________ da costituirsi – art. 34 c. 1 lett. d) D.Lgs. 163/2006 come mandante del raggruppamento temporaneo ___________________________________________ da costituirsi – art. 34 c. 1 lett. d) D.Lgs. 163/2006 come capogruppo/mandataria del consorzio _____________________________________________ già costituito – art. 34 c. 1 lett. e) D.Lgs. 163/2006 come capogruppo/mandataria del consorzio _______________________________________________ da costituirsi – art. 34 c. 1 lett. e D.Lgs. 163/2006 come consorziata/mandante del consorzio _________________________________________________ da costituirsi – art. 34 c. 1 lett. e) D.Lgs. 163/2006 come capogruppo/mandataria del GEIE __________________________________________________ già costituito – art. 34 c. 1 lett. f) D.Lgs. 163/2006 Pagina 3 di 4 come capogruppo/mandataria del GEIE __________________________________________________ da costituirsi – art. 34 c. 1 lett. f) D.Lgs. 163/2006 come mandante del GEIE _____________________________________________________________ da costituirsi – art. 34 c. 1 lett. f) D.Lgs. 163/2006 come operatore economico stabilito in altri Stati membri dell’Unione Europea - art. 34 c. 1 lett. f-bis D.Lgs. 163/2006) o in altri Paesi DATA________________, LUOGO________________ L’IMPRESA Timbro e firma del Legale Rappresentante (INDICARE GENERALITÀ E QUALIFICA) Pagina 4 di 4
