Già so che Pontecorvi vi ha parlato della tiroide,per quanto riguarda

CHIRURGIA ENDOCRINA
Prof. Lombardi
Dr. Raffaelli
01/12/2006
ORE: 8.00 – 11.00
Già so che Pontecorvi vi ha parlato della tiroide, per quanto riguarda la patologia sapete tutto,
completeremo questa parte per quanto riguarda le operazioni chirurgiche. La tiroide è costituita da
due lobi,lobo destro e sinistro,questo è importante perché se ho una patologia della tiroide devo
vedere se togliere solo 1 lobo o tutta e inoltre devo vedere se togliendo solo 1 lobo tale patologia
potrebbe poi coinvolgere anche l’altro e quindi conviene levarla tutta. C’è il lobo piramidale,questa
sorta di appendice superiore alla tiroide, che indica la discesa della tiroide attraverso il dotto
tireoglosso che a volte può rimanere in sede e dare delle cisti che sono mediane. La distribuzione e
la conformazione della tiroide è molto varia, quindi ogni volta che si va ad operare bisogna fare
attenzione. Mi è capitato due volte di vedere pazienti che erano stati dimessi da un centro
universitario anche qualificato dopo aver subito un’operazione per togliere la tiroide ma questa poi
non era stata tolta perché non la si era riuscita a trovare. Si parla per tale motivo di AGENESIA
TIROIDEA. Adesso entriamo un po’ più nel dettaglio. La tiroide è rivestita da una pseudo capsula
anche detta guaina peritiroidea, importante perché rappresenta un limite alla diffusione della
ghiandola stessa. Questo è anche importante in oncologia perché la capsula limita in un certo senso
la diffusione di un eventuale neoplasia. I muscoli di importanza chirurgica nella tiroidectomia sono:
 Platisma,che è quello più superficiale ed è questo che viene tirato nel liffting;
 Sternoioideo
 Sternotiroideo
 Sternocleidomastoideo
 Tiroioideo
 Cricotiroideo
La tiroide è irrorata dall’arteria tiroidea superiore e dall’arteria tiroidea inferiore; la superiore
deriva dalla carotide esterna mentre quella inferiore dalla succlavia. Il nervo importante è in nervo
Laringeo Ricorrente destro, che si incrocia a livello dell’art. succlavia di dx compiendo un ansa a
livello del tronco Tracheo-Esofageo. A sinistra compie la stessa ansa ma scende un pochino più in
basso, va addirittura a passare sotto l’aorta. La possibilità che non ricorra e quindi che non ci sia
questa ansa e che va direttamente in laringe è nello 0,6% dei casi per il dx, mentre per il sin. È più
raro. Vi sono inoltre varie varianti anatomiche del nervo laringeo ricorrente, a volte vi sono anche
della anastomosi con il plesso simpatico. Poi vi è il nervo Laringeo superiore che innerva il muscolo
cricoioideo, responsabile dei livelli dei picchi della voce e questo è molto importante nei cantanti.
PATOLOGIA TIROIDEA
- ipertiroidismo,
- ipotiroidismo;
- eutiroidismo.
Quello che è importante per fare diagnosi è l’esame CITOLOGICO( FNAB) ,per il 90%; il
restante 10% ce lo dà l’esame del sangue. Non si fa mai la scintigrafia per fare diagnosi, bastano gli
esami ormonali.
EUTIROIDISMO
La maggior parte dei pazienti che noi operiamo hanno noduli maligni ma la funzionalità non è
compromessa. L’eutiroidismo è caratterizzato da: un gozzo non tossico, da carcinomi e noduli
tiroidei e da tiroiditi. Un nodulo di un centimetro e mezzo specialmente se non da fastidio non va
operato. A volte voi potreste avere dei pazienti con un collo apparentemente normale che
presentano invece un nodulo di 4-5cm e questo va operato. A volte alcuni noduli tendono a
scendere fino ad arrivare nel mediastino, quindi a livello retro-sternale. L’intervento a questo livello
è molto più delicato. La sintomatologia l’eutiroidismo può dare è:
-Dispnea;
-Disfagia;
-Disfonia;
-Stasi venosa.
MORBO DI BASEDOW
E’ un Gozzo Tossico Diffuso,è una malattia autoimmune. Diagnosi: esami del sangue, FT3
– FT4 – TSH – Ac.anti TSHr ; esami strutturali come: ecografia, scintigrafia. La terapia si basa o su
radioiodioterapia, terapia un po’ invasiva, infatti ci sono controindicazioni soprattutto nelle donne
giovani che vogliono avere figli, nei soggetti cardiopatici e nei soggetti anziani che presentano un
quadro clinico complesso; o su intervento chirurgico, si fa una tiroidectomia totale.
GOZZO MULTINODULARE TOSSICO
E’ quello che produce un maggior aumento ghiandolare. La tiroide è multinodulare.
Sintomatologia: quadro di ipertiroidismo e “Sindrome da Ingombro”.
MORBO DI PLUMMER
E’ un adenoma singolo, iperfunzionante, la sintomatologia è rappresentata da un quadro di
ipertiroidismo e da “Sindrome da Ingombro”, passa raramente a esoftasmo, la terapia chirurgica è
quella che ha una maggiore possibilità di cura .
L’ IPOTIROIDISMO a noi non ci interessa anzi ci interessa solo dopo aver tolto la tiroide per una
terapia sostitutiva.
NODULI BENIGNI: CISTI o ADENOMI
NODULI MALIGNI: CARCINOMA DELLA TIROIDE
Quest’ ultimo può essere:
1.
2.
3.
4.
5.
Papillifero;
Follicolare;
Midollare,
indifferenziato,
Altri( sarcoma, linfoma, tumori metastatici)
CARCINOMA PAPILLIFERO
Forma più comune di carcinoma tiroideo. Tra tutti i carcinomi è quello che ha una prognosi
migliore, del 98 - 99%, se preso in tempo. Ha la tendenza ad essere linfocito, cioè tende a dare
metastasi linfonodali locali e a distanza. E’ indifferenziato. Diagnosi fatta con Eco-dopler.
CARCINOMA FOLLICOLARE
Sono noduli solitari che possono essere ben circoscritti o infiltranti. È ematofilo, cioè tende
a dare metastasi a distanza per via ematogena. È un pochino più pericoloso del papillifero, ma i
tumori della tiroide non sono mai letali, non sono mai così pericolosi come altri tumori. Uno dei
criteri per differenziare il carcinoma follicolare e quello papillifero è vedere l’invasività della
capsula. Infatti la diagnosi differenziale è frequentemente basata su una diagnosi istologica di
invasività capsulare e vasale. È molto difficile fare una differenza tra adenoma e carcinoma
follicolare. Per cui quando abbiamo una lesione microfollicolare all’ago aspirato il paziente viene
indirizzato verso l’intervento perché c’è il rischio nel 10 – 15% dei casi che quello sia un tumore
ben differenziato della tiroide, che può essere sia una follicolare o papillifero ma esiste anche una
forma mista tra follicolare e papillifero che si chiama varietà follicolare del carcinoma.
È possibile trattare questi tumori differenziali oltre che con un intervento chirurgico anche
con una: TERAPIA RADIOMETABOLICA, perché queste cellule sono molto simili alle cellule
normali, per cui tendono a captare lo iodio, quindi se noi utilizziamo lo iodio radioattivo, lo stesso
che si utilizza per la scintigrafia, abbiamo la possibilità dopo l’intervento chirurgico di andare ad
ablare tutto ciò che è tessuto tiroideo residuo che a volte può rimanere dopo una tiroidectomia.
Questa tecnica inoltre ci consente di vedere anche se ci sono metastasi a distanza. Tale trattamento
deve essere condotto in ipotiroidismo, cioè il paziente dopo l’intervento chirurgico deve essere
mandato in ipotiroidismo con dei valori di TSH al disopra di 30, a questo punto possiamo dare una
dose che si dice terapeutica di iodio che varia a seconda dei casi, dei fattori prognostici tra i 50 ed i
100 ml e così si ottiene un ablazione. Con questo trattamento combinato tra terapia chirurgica e
terapia radiometabolica abbiamo una possibilità di guarigione completa nel 98 – 99% dei casi.
Questa terapia è la stessa che si fa anche nel Basedow ma un conto è farla in una patologia benigna
un altro è farla come un aiuto a bruciare un carcinoma residuo. Non da problemi di insorgenza di
tumori alla tiroide perché non c’è, è stata tolta. Quindi è un atto terapeutico complementare ed
integrativo.
DIAGNOSTICA: rivela
TERAPEUTICA:
la presenza di metastasi;
distrugge queste metastasi.
CARCINOMA MIDOLLARE
Deriva dalle cellule parafollicolare, che sono quelle cellule che producono la calcitonina.
Queste cellule sono localizzate soprattutto a livello del terzo superiore/medio dei lobi tiroidei,
motivo per il quale spesso questi tumori si sviluppano a questo liuvello. Ovviamente essendo cellule
che producono calcitonina avremo un marker estremamente specifico e sensibile che è appunto la
calcitonina stessa. Se abbiamo una ipercalcitonemia al di sopra di 100 abbiamo sicuramente un
carcinoma midollare; i valori normali arrivano fino a 10ng/ml. Tra i valori compresi tra 10 e 100 ci
sono tutta una serie di patologie che coinvolgono soprattutto l’app. gastroenterico. Per tale motivo
se si hanno valori compresi tra 10 e 100 bisogna fare un ulteriore esame che è un test a
COMPARAZIONE, che è un test singolo e serve a verificare se veramente la produzione di
calcitonina deriva dalle cellule parafollicolari. Somministriamo pentagastrina al paziente, se si
verifica 5min dopo la somministrazione l’innalzamento della calcitonina sicuramente l’origine
dell’ipercalcinemia è a livello tiroideo. Il dosaggio della calcitonina è quindi diventato un test di
screnning per il carcinoma midollare. In tutti i pazienti che hanno una patologia nodulare tiroidea
viene raccomandato il dosaggio della calcitonina per scrinare il carc. Midollare della toroide, che è
una patologia poco frequente, infatti rappresenta meno del 5% dei tumori della tiroide, però
potenzialmente curabile se preso in una fase precoce. Se invece è preso in una fase avanzata, dal
momeno che da metastasi linfonodali anche a distanza è di più difficile controllo. Nel caso di
ipercalcitonemia tiroidea è indicato l’intervento chirurgico. Mentre nei tumori differenziati ad una
tiroidectomia si associa anche una linfoaidectomia solamente nei casi in cui c’è un interessamento
macroscopico dei linfonodi del collo, nel carcinoma midollare l’elevata frequenza di metastasi
linfonodali cervicali e la mancanza di terapie collaterali, come avviene per il carcinoma papillifero,
è indicato eseguire non solo tiroidectomia ma anche linfoaidectomia dei linfonodi vicini alla tiroide,
dall’osso ioide al tronco innominato. In caso di tumori di grandi dimensioni è indicata anche la
linfoaidectomia latero cervicale. Inoltre questo può essere sia in forma sporadica che in forma
familiare. La forma sporadica è la più frequente, la prognosi è intermedia tra le forme familiari
associate alla MEN 2 A e quelle associate alla MEN 2B, che invece hanno una prognosi un po’ più
infausta. Considerate che i pazienti che hanno una MEN o una forma familiare di carcinoma
midollare in fase clinica il tumore è difficilmente controllabile dal punto di vista chirurgico, è stata
proposta la tiroidectomia profilattica. Dal momento che è stata individuata la mutazione che
soggiace a ciascuna delle patologia familiari associte al carc. Midollare,(quello che secerne la MEN
2 A e quello della MEN 2B), dal momento che c’è una stretta correlazione tra genotipo e fenotipo,
considerate che la mutazione è sempre sul gene RET, è stata proposta questa terapia profilattica
prima che si instauri la malattia perché in tutti questi casi la prevalenza del tumore è del 100%, e
se data intorno ai 5anni per i pazienti che hanno una mutazione della MEN 2B, intorno ai 10 anni
per coloro che hanno la mutazione per la MEN 2 A e al di sotto dei 20anni per quelli che hanno la
mutazione per il carcinoma midollare.
CARCINOMA INDIFFERENZIATO
È un tumore molto più raro ma estremamente più aggressivo. Mentre i carcinomi
differenziati hanno una prognosi buonissima, buona i carcinomi midollari, il carcinoma
indifferenziato ha invece una prognosi infausta. Frequentemente si presenta con una massa del collo
di consistenza ….linea(scusate ma non si capisce!) e frequentemente quando arriviamo alla diagnosi
il paziente è già inoperabile e frequentemente l’exitus avviene per infiltrazione della trachea. Pochi
casi sono operabili alla diagnosi. Si infiltra precocemente e tende a dare metastasi sia locali sia a
distanza. È un tumore che avviene soprattutto in età più avanzata, nei vecchi gozzi non trattati. È
l’unico tumore della tiroide che può portare ad inoperabilità, il paziente muore soffocato perché è in
operabile. Da un quadro di sintomatologia compressiva caratterizzato da: DISPNEA, DISFAGIA,
DISFONIA, EDEMA DEL VISO. Al di là della chirurgia ci sono poche terapie complementari, la
chemioterapia è scarsamente efficace, la radioterapia è scarsamente efficace, ci sono oggi protocolli
di studio che vanno a studiare l’embolizzazione di questi tumori, vanno a studiare la
sensibilizzazione delle cellule al trattamento radiometabolico, però i risultati sono scarsi.
NUOVO APPROCCIO CHIRURGICO : TIROIDECTOMIA VIDEO-ASSISTITA,con un’incisione di
1,5cm. Ridurre l’incisione non significa solo migliorare l’aspetto estetico ma significa anche
migliorare la ripresa post-operatoria del paziente. È possibile eseguirla solo in presenza di piccoli
noduli con un volume della tiroide pressoché normale, in assenza di pregressa patologia del collo.
INTERVENTO CONVENZIONALE : CERVICOTOMIA CONVENZIONALE
PARATIROIDI
Sono di solito 4, nell’adulto hanno l’aspetto di noduli ossifili, sono capsulate, di colore
giallo-bruno, quasi simile al grasso ed il peso complessivo è di circa 150mg. Cellule principali con
citoplasma chiaro che secernono PTH e cellule ossifile che sono cellule tipuch delle paratiroidi.
Questi granuli ossifili si possono talvolta trovare anche nella tiroide ed i noduli ossifili sono quelli
che talvolta possono degenerare con maggior frequenza in senso maligno. Sono riccamente
vascolarizzati.
Per IPERPERATIROIDISMO si intende l’aumento di produzione di PTH e conseguente
innalzamento dei livelli calcemici. L’incidenza da prima quasi sconosciuta adesso di rutin quando si
fanno esami di controllo per la tiroide si controllano anche le paratiroidi. La frequenza è di uno su
500 pazienti, quindi non è una così rara. Esistono tre tipi di iperparatiroidismo: primario, secondario
e terziario. La causa rispettivamente di questo iperparatiroidimo è per quello primario adenoma
delle paratiroidi,raramente iperplasia delle paratiroidi,rarissimamente carcinoma delle
paratiroidi; per quello secondario è dovuta o ad una insufficienza renale cronica, o ad una
ipovitaminosi D; quello terziario è una complicanza dell’iperparatiroidismo terziario. Una
ulteriore causa di iperparatoroidismo è dovuta ad una posizione ectopica.
IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO
ADENOMA: 80-85%
IPERPLASIA: 10-15%
ADENOMA DOPPIO: 5%
È una patologia abbastanza seria infatti ha una sua invasività.
VALUTAZIONE CLINICA
La fase iniziale è spesso asintomatica. Fra i sintomi ed i segni che si associano ad
iperparatiroidismo la colica renale è un esempio classico, il denominatore comune è di avere una
calcemia alta. Inoltre si può anche associare a: artrite, gotta, pancreatine, ipertensione arteriosa,
disturbi mentali ed ulcera peptica.
ESAMI DI LABORATORIO
1. calcemia;
2. dosaggi del PTH;
3. fosfatemia;
4. calcio e fosforo urinario;
5. profilo proteico elettroforetico;
6. fosfatasi alcalina.
In particolare quelli renali sono:
1. creatinemia;
2. uricemia;
3. azotemia.
I primi tre sono fondamentali per capire se c’è iperparatiroidismo. La calcemia può portare a
calciuria, la fosfatemia a fosfaturia.
INDAGINI RADIOLOGICHE
1. ecografia;esame difficile per le paratiroidi, perché a volte sono troppo piccole, possono
essere confuse con il grasso;
2. scintigrafia con 99 m Tc sensibili, molto importante, ci dice la collocazione di queste. Se la
scintigrafia è negativa anche in presenza di iperparatiroidismo lieve vuol dire che noi
potremo avere un’iperplasia delle cellule.
3. TAC: richiesta raramente, tac del collo e del torace perché è possibile le paratiroidi possano
scendere nel mediastino.
4. RMN;
5. Rx: per vedere se vi è una compromissione ossea.
TERAPIA
Chirurgica,uguale a quella fatta per la tiroide. Ancor di più sulla paratiroide l’indicazione è quella
video-assistita.
COMPLICANZE, uguali a quelle della tiroide, ci può essere:
- emorragia
- ipoparatiroidismo
- lesione del n. ricorrente
- coinvolgimento n.laringeo sup
Durante l’intervento la calcemia deve essere monitorizzata.
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
È la conseguenza di una risposta ad una riduzione dell’assorbimento di calcio.
IPERPARATIROIDISMO TERZIARIO
Iperplasia prolungata dell’iperp. Secondario può divenire autonoma.
DIAGNOSI
Nel caso dell’iperp. primario si fa con la palpazione bilaterale del collo dove si vanno a
cercare le 4 paratiroidi ingrossate.
Tecnica chirurgica utilizzata: paratiroidectomia mini-invasiva
L’ipoparatiroidismo non è di interesse chirurgico.
Federica S.